1、.脑血管病总论脑血管病总论(Cerebrovascular Diseases(Cerebrovascular Diseases）目的及要求目的及要求 了解急性脑血管病的分类。掌握短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血的临床表现、诊断和治疗原则。概概 念念 脑血管疾病脑血管疾病（cerebrovascular diseases,CVD）是各种病因使脑血管发生病变引起的脑部疾病的总称。脑卒中脑卒中（stroke）是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病性临床事件。高发病率高发病率高死亡率高死亡率高致残率高致残率高复发率高复发率脑卒中脑卒中卒中的负担卒中的负
2、担后遗症后遗症全球全球3 3大死亡原因之一大死亡原因之一后天性残疾的第后天性残疾的第1 1大原因大原因痴呆的第痴呆的第2 2大原因大原因脑卒中后有脑卒中后有5050出现抑郁出现抑郁个人和家庭的巨大痛苦个人和家庭的巨大痛苦天文数字的社会经济学代价天文数字的社会经济学代价可能增加：期望寿命、可能增加：期望寿命、吸烟、糖尿病、肥胖吸烟、糖尿病、肥胖 2001 2001年中国人群前四位死亡原因年中国人群前四位死亡原因 临床流行病学临床流行病学 流行病学资料和临床表明,脑血管病并非仅仅是老年人所患的疾病,在发病上有明显年轻化的倾向。45岁卒中病例岁卒中病例58253例例3636家医院调查总数统计家医院调
3、查总数统计9.77%90.23%全部卒中病例全部卒中病例6464，558558北京神经病学学术沙龙调查36家医院,历时5年,于2002年6月完成。脑血管解剖脑血管解剖 脑由4条大动脉供血，即左、右颈内动脉和椎动脉。前循环前循环 两条颈内动脉：起自颈总动脉。入颅后分支主要包括：眼动脉、后交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。供应眼部、大脑半球前3/5部分（额、颞、顶、基底节）前循环前循环 大脑前动脉：在大脑半球内侧走行，分支供应大脑半球内侧面前3/4及额顶背外侧面上1/4的皮质及皮质下白质，深穿支为基底节区前部（内囊前肢、部分膝部、尾状核及豆状核前部）前循环前循环 大脑中动脉：供应大脑半球背外侧面2
4、/3 深穿支：内囊膝、后肢前2/3、壳核、苍白球、尾状核后循环后循环 两侧椎动脉，发自锁骨下动脉。行走于两侧颈1-6横突孔内。入颅后在脑桥腹侧合成基底动脉。主要分支：小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、小脑上动脉、大脑后动脉。供应大脑半球后2/5及小脑、脑干、丘脑。交通动脉交通动脉 WillisWillis环环 前交通动脉：双大脑前动脉之间 后交通动脉：大脑后动脉与颈内动脉之间。调节、代偿作用：左右、前后 颅内和颅外的血管间也有吻合支。当某些动脉发生闭塞时，可以提供一定的侧支循环，有一定的代偿作用。但脑深部的穿动脉吻合支少，且细小，所以代偿作用差。脑血循环的病生理特点脑血循环的病生理特点 脑血
5、流量丰富，占每分心搏出量的20%脑代谢旺盛，耗氧、耗糖量占全身供给的20-25%几乎无能量储备 所以脑对缺血、缺氧十分敏感脑血管病分类脑血管病脑血管病缺血性卒中（80%）出血性卒中（20%）局灶性/多灶性弥漫性动脉性静脉性心搏停止缺氧/灌注不足局灶性/脑实质性（10%）（高血压性）（淀粉样物）（AVM）弥漫性/蛛网膜下（10%）（囊状动脉瘤）（AVM）脑血管疾病分类（脑血管疾病分类（19951995年）年）（全国第四届脑血管病学术会议通过）（全国第四届脑血管病学术会议通过）一、短暂性的脑缺血发作 颈动脉系统 椎基底动脉系统二、脑卒中 蛛网膜下腔出血 1、动脉瘤破裂引起 先天性动脉瘤 动脉硬化性
6、动脉瘤 感染性动脉瘤 2、血管畸形 3、颅内异常血管网症 4、其它 5、原因未明 脑出血 1、高血压脑出血 2、继发于梗塞的出血 3、肿瘤性出血 4、血液病引起 5、淀粉样脑血管病 6、动脉炎引起 7、药物引起 8、脑血管畸形或动脉瘤引起 9、其他 10、原因未明脑梗死 1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 2、脑栓塞 心源性 动脉源性 其他 3、腔隙性梗死 4、出血性梗死 5、无症状性梗死 6、其它 7、原因未明三、椎基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆五、高血压脑病六、颅内动脉瘤先天性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性假动脉瘤其它七、颅内血管畸形 脑动静脉畸形 海绵状血管瘤 静脉性血管畸形 G
7、alen静脉瘤 颅内动脉海绵窦瘘 毛细血管扩张症 毛细血管瘤 脑面血管瘤病 颅内颅外血管交通性动静脉畸形 其它八、脑动脉炎 感染性动脉炎 大动脉炎（主动脉弓综合症）系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 颞动脉炎 闭塞性血栓性脉管炎 其它九、其它动脉疾病 脑动脉盗血综合症 颅内异常血管网症 动脉肌纤维发育不良 淀粉样血管病 动脉壁夹层病变 其它 十、颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成 海绵窦血栓形成 上矢状窦血栓形成 直窦血栓形成 横窦血栓形成 其它脑血管病的病因脑血管病的病因 血管壁病变：如高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤、肿瘤等。脑血管病的病因脑血管病的病因 心脏及
8、血液动力学改变：高血压、低血压、各种心功能障碍如心衰、房颤、传导阻滞、心瓣膜病等。脑血管病的病因脑血管病的病因 血液成分及血流变学改变：血粘稠度升高：如高血脂、高血糖、脱水、红细胞增多、血小板增多、白血病等。凝血机制异常：紫癜、血友病、抗凝剂应用、DIC、产前、产后、避孕药应用等。脑血管病的病因脑血管病的病因 其他：血管外因素：颈椎病、肿瘤压迫血管 血管内因素：各种栓子（脂肪、空气等）卒中的危险因素卒中的危险因素可以改变的危险因素 无法改变的危险因素 高血压（高血压（Hypertention）吸烟（吸烟（Smoking）心脏病（心脏病（Heart disease）高胆固醇水平（高胆固醇水平（H
9、ypercholesterolemia）糖尿病糖尿病（Diabetes）肥胖肥胖 无症状性颈动脉狭窄无症状性颈动脉狭窄 过量饮酒（过量饮酒（alcohol）红细胞比积升高（即红细胞增多）红细胞比积升高（即红细胞增多）口服避孕药（特别是吸烟的女性）口服避孕药（特别是吸烟的女性）高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 吸毒和长期应用麻醉药吸毒和长期应用麻醉药 久坐的生活习惯久坐的生活习惯 精神紧张精神紧张 年龄 性别 种族 有卒中和TIA病史或家族史 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TransientTransient ischemic attackischemic attack，TIATIA）颈
10、动脉或椎-基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性功能障碍。历时短暂，每次发作持续数分钟至2小时，24小时内完全缓解，不留后遗症。经常反复发作。病因机制血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作不同血管的 TIA表现颈内动脉系统/椎基底动脉系统1.偏身运动障碍2.偏身感觉障碍3.单眼一过性黑蒙4.一过性语言障碍1.眩晕2.平衡障碍3.复视4.吞咽困难和构音不良5.交叉性运动障碍和或感觉障碍6.猝倒发作治疗：1、去除危险因素1.积极治疗高血压，一般血压在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85 mmHg以下。2.戒烟。3.合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。4
11、.禁止过度饮酒，轻中度饮酒（1-2drinks/d）可减少卒中的危险。5.治疗血脂异常（ATP III）6.空腹血糖126mg/dl。7.体力活动，每次30-60分钟，每周3-4次。8.停用绝经后雌激素替代治疗。治疗：2、药物治疗事件建议治疗备选治疗阿司匹林50-325mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-1300mg/dAggrenox 1片BID氯吡格雷75mg/d华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/d华法令 INR 2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d治疗：3、手术治疗 颈动脉内膜剥脱术 血管内治疗脑梗死脑梗死（cer
12、ebral infarctioncerebral infarction）脑血液供应障碍，导致局限性脑组织的坏死和脑软化 包括：脑血栓形成、脑栓塞、分水岭脑梗死、腔隙性脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成（cerebral thrombosiscerebral thrombosis）各种原因导致脑动脉管腔狭窄、闭塞，血栓形成，使血流中断，供血区发生缺血、缺氧，脑组织坏死 原因：动脉粥样硬化病理生理病理生理 血栓形成机制(凝血瀑布)神经细胞缺血性损伤机制（缺血瀑布）凝血瀑布（coagulation cascade）Endothelial injury Platelet adhesion the pathw
13、ay of platelet activation ADP TXA2 PAF et al releasion Platelet activation+tissue factor神经细胞缺血性损伤机制IschemiaEnergy failureDepolarizationGlutamate releaseNa+/Ca2+influxCellular Mitochondrial Free-radical Enzyme swelling injury generation activationNecrotic cell death Programmed cell death Thromboembol
14、izedblood vessel withrecanalization(PICA)PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryVertebralArteryAthroscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombusCerebral Circulation andThromboembolic Lesions图为传统概念的缺血性半暗带的模型。浅颜色代表的异常区，为梗死的核心区；黄颜色代表灌注异常区，为半暗带区。图为新的缺血性半暗带的模型，分四个区域：良性低灌注区（粉红色）、灌注异常区（黄色
15、）、弥散异常区（浅蓝色）、核心坏死区（深蓝色）。浅蓝色及黄色为半暗带区。缺血性半暗带的模型缺血性半暗带的模型影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭 膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流异常50-55 25 20 15 8 50-55 25 20 15 8(ml 100mg min)(ml 100mg min)脑梗死急性脑缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织临床表现临床表现 临床类型：完全型、进展型、可逆性脑缺血性神经功能缺失（RIND）数小时至数天到达高峰 不同动脉闭塞的表现缺血性卒中的临床证候缺血性卒中的临床证候闭塞血管临床证候证候颈内动脉大脑中动脉（MCA）
16、大脑前动脉（ACA）大脑后动脉（PCA）基底动脉顶端基底动脉椎动脉或小脑后下动脉（PICA）小脑上动脉同侧失明（不定）大脑中动脉综合征（见后）对侧轻偏瘫，感觉缺失（臂、面最重）表达性失语（优势半球）或疾病感缺失和空间定向障碍（非优势半球）对侧轻偏瘫，感觉缺失（小腿最重）对侧对称性偏盲或上象限盲，记忆减退双侧失明，记忆缺失对侧轻偏瘫，感觉缺失；同侧延髓及小脑征同侧面部感觉缺失，共济失调，对侧轻偏瘫，感觉缺失步态性共济失调、恶心、头晕、头痛发展至同侧半身共济失调，构音障碍，凝视轻瘫，对侧轻偏瘫，嗜睡。辅助检查辅助检查 CT：低密度灶 MRI：长T1长T2信号 时间问题辅助检查 头颅CT 头颅MRI
17、 DWI PWI 血管造影 CTA MRA DSA TCD 颈部血管彩超 腰穿检查各类型缺血性脑卒中鉴别诊断简表脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗死分水岭脑梗死好发年龄60岁以上青壮年65岁以上60岁以上主要病因脑动脉粥样硬化风湿性心瓣膜病高血压脑动脉硬化低血压、脑低灌注起病方式较缓（h or d）最急（s or mi）急（min or h）较缓起病时血压正常或低多正常增高或正常低好发部位脑内各大动脉分支大脑中动脉脑内穿通动脉相邻血管供血区分界处全脑症状无或轻有但短暂无无或轻局灶性脑损害有有无或有有头CT低密度灶低密度灶内可有出血1.5cm以下低密度灶分界区楔形低密度治治 疗疗 原则：超早期溶栓、减少
18、再灌注损伤、早期康复 卒中单元（stroke unit）的概念TIME is BRAIN卒中单元 新的病房管理模式。集药物治疗、肢体功能康复、语言训练、心理康复和健康教育为一体。按不同时间分期来确定治疗方针卒中分类卒中分类 定定 义义 治疗方针治疗方针超早期指发病6小时之内,此时半暗带还存在，为治疗的最关键时期溶栓、降纤、抗凝、抗血小板聚集剂、血液稀释疗法、脑保护剂等早期指发病后6-72小时，此时半暗带已消失此期溶栓治疗已无意义。降纤可试用，但时间不宜过长。抗凝也可试用，但效果不一定。抗血小板聚集剂可用。脑保护剂应在此时使用。急性期后期指发病后72小时到1周，仍然处于急性期，但病期相对延长此期
19、主要控制感染和其他并发症。治疗以抗血小板聚集剂为主。溶栓、降纤意义不大。抗凝可试用，但效果不肯定。脑保护剂应在此期用。恢复期指发病1周以后，此期病情稳定，肢体功能逐步恢复治疗以抗血小板聚集剂为主。脑保护剂也重要。应积极配合康复治疗。腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（lacunar infarctlacunar infarct）脑深部组织的缺血性微梗死 腔隙状态 常见的腔隙综合征脑栓塞脑栓塞（cerebral embolismcerebral embolism）各种栓子进入颅内动脉系统造成血流阻塞，引起供血区域脑组织缺血坏死及脑功能障碍 栓子来源：最常见为心源性 临床表现：发病最为急骤，数秒-数分钟 分
20、水岭脑梗死分水岭脑梗死（cerebral watershed infarctioncerebral watershed infarction）由于血流动力学因素引起相应较大血管供血区的局限性缺血 脑出血脑出血（intracerebral hemorrhageintracerebral hemorrhage）非外伤性的脑实质内出血 原因：高血压动脉硬化是最常见原因 长期高血压，形成微动脉瘤。血压突然升高，造成破裂 脑出血动脉豆纹动脉 临床表现：数分钟至数小时达到高峰 一般症状 不同部位的症状 辅助检查：CT高密度影 与其他昏迷的鉴别 治疗：内科治疗（注意降压方法）外科治疗 蛛网膜下腔出血蛛网膜下
21、腔出血（subarachnoid hemorrhagesubarachnoid hemorrhage）血液流入蛛网膜下腔的统称 原发性：软脑膜血管破裂 继发性：其他部位出血破入蛛网膜下腔 病因：先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化性动脉瘤 临床表现：发病急骤（数分钟）头痛、脑膜刺激征。并发症：血管痉挛、再出血、脑积水 辅助检查：CT、脑脊液、DSA、CTA、MRA 治疗：制止继续出血、预防脑血管痉挛、去除出血原因、防止复发出血性脑卒中鉴别简表好发年龄主要病因起病方式起病时血压好发部位全脑症状局灶性脑损害脑膜刺激征头CT脑出血5060岁高血压脑动脉硬化急（min/h）明显增高脑内穿通动脉持续
22、/较重有可有脑内高密度灶蛛网膜下腔出血中青年脑动脉瘤或血管畸形急骤(min)增高或正常脑底动脉环附近血管明显无明显蛛网膜下腔高密度灶治疗 内科治疗 外科治疗急性中风治疗急性中风治疗6D6D原则原则 DetectionDetection（发现）：早期发现症状 DeliveryDelivery（输送入院）：迅速将患者送到医院 DoorDoor（住院）：经急诊室分类后收住普通病房、中风诊疗所或ICU DataData（数据）：迅速开始CT检查、体检和病史采集 Decision Decision（决断）：应用药物还是其他治疗 DrugDrug（药物）：适时开始治疗。脑血管病的三级预防脑血管病的三级预防
23、一级预防：控制脑卒中的主要危险因素：控制高血压、防治心脏病、糖尿病和高脂血症。特别防治老年人常见的房颤，以免引起脑栓塞。具有脑梗死的危险因素但还没有发生脑梗死的高危人群进行预防，以防止脑梗塞的发生。二级预防：通过早期诊断和早期治疗，防止和减慢脑卒中的发展，主要内容是预防脑卒中的复发、防治TIA，控制脑卒中的进展和促进康复。是指已经发生过脑梗塞的病人进行预防，以防止脑梗塞的复发。三级预防：为脑卒中的后期预防，主要是康复问题，涉及偏瘫的康复、失语症的康复、记忆力康复和心理康复等。病历分析病历分析M，72岁，下午4点15分在楼下散步时出现不能言语、问而不答、右侧肢体无力。既往有HP、DM、CHD、房颤史。查体:Bp 140/85 mmHg，混合性失语（问而不答），右侧肢体肌力2级，右病理征阳性。病历特点 定位诊断 定性诊断 鉴别诊断 诊疗计划
