1、膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎（MPGN)MPGN)又称系膜毛细血管性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎MCGNMCGN 一、概念：一、概念：系膜毛细血管性肾小球肾炎是以系膜细系膜毛细血管性肾小球肾炎是以系膜细胞增生、系膜基质扩张、基底膜增厚，增生胞增生、系膜基质扩张、基底膜增厚，增生的系膜细胞和基质插入肾小球基底膜（的系膜细胞和基质插入肾小球基底膜（GBMGBM）和内皮细胞之间导致和内皮细胞之间导致GBMGBM增厚和双轨状形成增厚和双轨状形成为病理特征的肾小球疾病。当系膜增生明显为病理特征的肾小球疾病。当系膜增生明显时可将肾小球分隔成分叶状结构，曾被称为时可将肾小球分隔成分叶状结构
2、，曾被称为“分叶性肾炎分叶性肾炎”。二、病理和分型：二、病理和分型：根据电子致密物的沉着部位及基底膜病变的特根据电子致密物的沉着部位及基底膜病变的特点分为三型：点分为三型：第第型：光镜主要表现为内皮细胞和系膜细胞增型：光镜主要表现为内皮细胞和系膜细胞增生，基底膜增厚，系膜基质广泛插入基底膜与内皮细生，基底膜增厚，系膜基质广泛插入基底膜与内皮细胞间而呈胞间而呈“双轨征双轨征”，本型之系膜增生最为严重，可，本型之系膜增生最为严重，可分隔肾小球呈小叶状，称分隔肾小球呈小叶状，称“分叶性肾炎分叶性肾炎”。部分患者。部分患者出现新月体。免疫荧光检查可见出现新月体。免疫荧光检查可见IgGIgG、IgMIg
3、M及及C3C3颗粒沿颗粒沿系膜区及毛细血管壁呈颗粒状、系膜区及毛细血管壁呈颗粒状、“花瓣状花瓣状”沉积。电沉积。电镜检查可见系膜区和内皮下电子致密物沉积及系膜插镜检查可见系膜区和内皮下电子致密物沉积及系膜插入现象。入现象。第第型：光镜表现于型：光镜表现于型相似，但型相似，但细胞增生不如细胞增生不如型明显。典型的免疫荧型明显。典型的免疫荧光表现为光表现为C3C3称线样和条带状在毛细血管称线样和条带状在毛细血管壁沉积，免疫球蛋白沉着较少见。电镜壁沉积，免疫球蛋白沉着较少见。电镜可见电子致密物在可见电子致密物在GBMGBM中条带状沉积，中条带状沉积，故也称为故也称为“致密物沉积病致密物沉积病(DDD
4、)”.(DDD)”.II II型增生性型增生性肾肾小球小球肾肾炎：炎：基底膜基底膜内内高密度高密度电电子致密物呈子致密物呈带状带状沉沉积积 第第型：本型除与第型：本型除与第型有型有共同改变之外，电镜下电子致密物共同改变之外，电镜下电子致密物除在内皮下沉积外，有较突出的上除在内皮下沉积外，有较突出的上皮下免疫复合物沉着，并可见于膜皮下免疫复合物沉着，并可见于膜性肾病一样的基底膜钉状突起。免性肾病一样的基底膜钉状突起。免疫病理呈疫病理呈C3C3、伴或不伴、伴或不伴IgGIgG及及IgMIgM，主要于基底膜分布，也沉积于系膜。主要于基底膜分布，也沉积于系膜。三、临床表现三、临床表现 型：型：90%9
5、0%的的型患者在型患者在8-168-16岁，老年人很少岁，老年人很少见；男性稍高于女性；有见；男性稍高于女性；有60%60%的患者表现为肾病综的患者表现为肾病综合征常伴反复发作的镜下血尿或肉眼血尿；合征常伴反复发作的镜下血尿或肉眼血尿；25%25%的的患者表现为无症状性血尿和蛋白尿；患者表现为无症状性血尿和蛋白尿；30%30%有高血压有高血压 肾功能损害出现早，常进展至肾功能衰竭，肾功能损害出现早，常进展至肾功能衰竭，起病后有较严重的正细胞正色素性贫血，贫血程起病后有较严重的正细胞正色素性贫血，贫血程度与肾功能减退程度不成比例；度与肾功能减退程度不成比例；75%75%患者患者C C3 3 持续
6、持续性降低，血清性降低，血清CHCH5050、C C4 4、C C1q1q也常降低。也常降低。IIII型：临床表现与型：临床表现与I I型类似，但有如下表现：型类似，但有如下表现：多为肾炎综合征；病情表现较严重，可出现恶多为肾炎综合征；病情表现较严重，可出现恶性高血压；性高血压；50%50%以上出现肾功能损害，新月体肾以上出现肾功能损害，新月体肾类和急性肾衰竭发生率高；无症状性血尿，蛋白类和急性肾衰竭发生率高；无症状性血尿，蛋白尿少见。尿少见。IIIIII型：临床上极为少见，主要发型：临床上极为少见，主要发生在青少年；可见于乙肝病毒相关性膜生在青少年；可见于乙肝病毒相关性膜增殖性肾小球肾炎；临
7、床表现与增殖性肾小球肾炎；临床表现与I I型相型相似；易出现贫血。似；易出现贫血。四、诊断要点：四、诊断要点：青年患者，表现为肾病综合征和肾炎综合征，青年患者，表现为肾病综合征和肾炎综合征，伴有持续低补体血症考虑伴有持续低补体血症考虑MPGNMPGN的可能。肾活检可明的可能。肾活检可明确诊断并明确分型。确诊断并明确分型。五、鉴别诊断：五、鉴别诊断：多与继发性膜增生性肾炎及多与继发性膜增生性肾炎及低补体性肾炎鉴别低补体性肾炎鉴别.继发性膜增生性肾小球肾炎 有免疫有免疫复复合物沉合物沉积积感染感染乙肝、丙肝、乙肝、丙肝、EBEB病毒及艾滋病病毒感染、支原体感染、病毒及艾滋病病毒感染、支原体感染、疟
8、疟疾、血吸虫病、感染性心疾、血吸虫病、感染性心内内膜炎、膜炎、脑脑室心房分流感染室心房分流感染、内脏脓肿内脏脓肿自身免疫病自身免疫病SLESLE、类风湿类风湿性性关节关节炎、干燥炎、干燥综综合征、硬皮病、冷球蛋合征、硬皮病、冷球蛋白血症白血症异异常蛋白血症常蛋白血症轻链轻链或重或重链链沉沉积积病、病、华华氏巨球蛋白血症、氏巨球蛋白血症、触须样触须样或者或者纤纤维样肾维样肾小球病小球病 无免疫无免疫复复合物沉合物沉积积慢性肝病慢性肝病肝硬化、肝硬化、a1a1抗抗胰胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏血栓性微血管血栓性微血管病病溶血性尿毒溶血性尿毒综综合征合征/血栓性血小板血栓性血小板减减少性紫癜、抗磷脂少性紫
9、癜、抗磷脂综综合征、放射性合征、放射性肾肾炎、炎、镰状红细镰状红细胞性胞性贫贫血、移植性血、移植性肾肾病病糖尿病糖尿病肾肾病病 引起血清补体水平降低的常见肾小球疾病MPGNMPGN急性急性链链球菌感染后球菌感染后肾肾炎炎狼狼疮疮性性肾肾炎炎乙肝病毒相乙肝病毒相关关性性肾肾炎炎丙肝病毒相丙肝病毒相关关性性肾肾炎炎病史病史20-30%20-30%可有可有前前驱驱感染病史感染病史起病起病2-32-3周前有周前有链链球菌感染病史球菌感染病史乙肝病毒感染乙肝病毒感染病史病史丙肝病毒感染丙肝病毒感染病史病史临临床特床特点点肾肾病病综综合征伴合征伴肾肾炎炎综综合征，合征，可有眼部病可有眼部病变变和局部脂肪萎
10、和局部脂肪萎缩缩急性急性肾肾炎炎综综合征，合征，多多为为自限性疾病自限性疾病系系统统性性损损害，害，包括皮包括皮肤肤、关关节节、肌肉、肌肉、内内脏脏、神、神经经、血、血液系液系统统等等慢性慢性肾肾炎炎综综合合征，表征，表现类现类似似于相于相应类应类型的型的原原发发性性肾肾小球小球肾肾炎炎肾肾炎炎综综合征，合征，肾肾病病综综合征，合征，可有急性可有急性肾损肾损伤伤和高血和高血压压化化验检验检查查可有可有C3NeFC3NeF阳阳性性ASOASO（抗（抗链链球菌溶球菌溶血素血素O O）ANAANA、抗、抗dsDNAdsDNA抗体、抗体、抗抗SmSm抗体抗体阳阳性性乙肝病原乙肝病原学检学检查查呈呈阳阳
11、性性丙肝病原丙肝病原学检学检查阳查阳性，可有性，可有冷球蛋白血症冷球蛋白血症、循、循环环免疫免疫复复合物和合物和类风湿类风湿因子因子阳阳性性补补体水体水平平持持续续性性C3C3和和CH50CH50补补体体C3C3、CH50CH50在在6-86-8周周内内恢恢复复C3C3、C4C4、C50C50等均下降，等均下降，与与病情活病情活动动一致一致C3C3，并并可伴可伴有有C1qC1q和和C4C4降降低低C4C4下降，下降，C3C3可可轻轻度下降度下降病理特病理特点点双轨双轨征、系膜征、系膜细细胞增生和系胞增生和系膜基膜基质扩张质扩张毛毛细细血管血管内内增生，增生，上皮下上皮下电电子致密物子致密物呈呈
12、“驼驼峰峰”状状免疫免疫荧荧光呈光呈“满满堂亮堂亮”多多为为不典型膜不典型膜性性肾肾病，乙肝病，乙肝抗原染色抗原染色阳阳性性双轨双轨征、毛征、毛细细血管血管内内皮增生皮增生、假血栓形成、假血栓形成七、治疗及预后：七、治疗及预后：非肾病综合征患者多数预后良好；肾病综合征非肾病综合征患者多数预后良好；肾病综合征者者10101515年约年约50%50%进入终末期肾病，进入终末期肾病，40%40%保持原状态，保持原状态，仅有仅有10%10%患者可自发缓解，患者可自发缓解，型预后更差。型预后更差。成人原发性成人原发性MPGNMPGN，尚无有效疗法，缺乏循证医，尚无有效疗法，缺乏循证医学证据，多从儿科治疗
13、经验中借鉴，成人的疗效比学证据，多从儿科治疗经验中借鉴，成人的疗效比儿童差。儿童差。一、一般治疗：一、一般治疗：1.1.休息，因劳累可加重高血压、水肿和尿检休息，因劳累可加重高血压、水肿和尿检异常。因此注意休息，避免劳累。异常。因此注意休息，避免劳累。2.2.饮食饮食 （1 1）蛋白质摄入，应根据肾功能减退程度决定蛋）蛋白质摄入，应根据肾功能减退程度决定蛋白摄入量，轻度肾功能减退者应用白摄入量，轻度肾功能减退者应用0.6g/0.6g/（kg.dkg.d），以），以优质蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）为主，适当辅以优质蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）为主，适当辅以-酮酮酸或必需氨基酸。如果肾功能正常，一般不易超
14、过酸或必需氨基酸。如果肾功能正常，一般不易超过1.0/kg.d1.0/kg.d。（2 2）盐的摄入，有高血压水肿者，根据电解质的）盐的摄入，有高血压水肿者，根据电解质的情况，必要时限盐。情况，必要时限盐。（3 3）高脂血症，是促进肾脏损害加重的独立危险）高脂血症，是促进肾脏损害加重的独立危险因素，应限制脂肪摄入。因素，应限制脂肪摄入。3.3.预防感冒预防感冒 少去公共场所，避免接触感冒患者；少去公共场所，避免接触感冒患者；注意个人卫生，勤洗手，勤换内衣；外注意个人卫生，勤洗手，勤换内衣；外出戴口罩；合理饮食，加强营养，增强出戴口罩；合理饮食，加强营养，增强抵抗力。抵抗力。4.4.运动运动 以自
15、己不觉得疲劳为度，确定活动以自己不觉得疲劳为度，确定活动量；量；:如无特殊不适，可回归社会，上学如无特殊不适，可回归社会，上学或从事劳动强度轻的工作；请勿参加竞或从事劳动强度轻的工作；请勿参加竞技性体育活动。技性体育活动。二、药物治疗（二、药物治疗（20122012年年KDIGOKDIGO指南）：指南）：1 1、糖皮质激素：、糖皮质激素：多项非对照研究和一项RCT研究表明，对儿童特发性MPGN长期隔日应用糖皮质激素治疗是有益的。一项在3 4年内隔天使用激素的对照研究结果，显示患者10年时肾功能稳定率在激素治疗组显著高于非治疗组（61%比12%），但激素相关的副作用特别是高血压也较为明显。不过，
16、这些研究包括的患儿既有型MPGN、型MPGN，也有致密物沉积病，这限制了所能获得的结论。目前对于糖皮质激素用于成人特发性MPGN的治疗尚无系统评价。回顾性研究表明，糖皮质激素治疗对于成人特发性MPGN无明确获益，当然其疗程也不如儿童患者长。在病情呈急速进展、肾活检显示新月体形成的患者，几项小的非对照研究表明，大剂量糖皮质激素冲击治疗是有益的，无论是单用糖皮质激素，还是与硫唑嘌呤、环磷酰胺或吗替麦考酚酯联合应用。泼尼松给药剂量：肾功能正常、蛋白尿泼尼松给药剂量：肾功能正常、蛋白尿3g/24h3g/24h的儿童患者，建议按的儿童患者，建议按40mg/40mg/体表面积隔日体表面积隔日给药，持续给药
17、，持续3 3个月；对于肾病综合征和（或）肾功个月；对于肾病综合征和（或）肾功能减退者，按泼尼松能减退者，按泼尼松40 mg/40 mg/体表面积隔日给药，体表面积隔日给药，持续持续2 2年。当蛋白尿减少和（或）肾功能改善，减年。当蛋白尿减少和（或）肾功能改善，减药至维持剂量药至维持剂量20mg/20mg/体表面积，持续给药体表面积，持续给药310310年。年。若治疗若治疗1 1年无效，应迅速撤减激素。若激素治疗年无效，应迅速撤减激素。若激素治疗3 3个个月无效，应放弃单一激素治疗方案，加用免疫抑制月无效，应放弃单一激素治疗方案，加用免疫抑制剂与激素联合治疗。剂与激素联合治疗。2 2、细胞毒药物
18、：目前尚没有单独使用细、细胞毒药物：目前尚没有单独使用细胞毒药物对成人患者治疗有效的证据。临床常见胞毒药物对成人患者治疗有效的证据。临床常见环孢素、他克莫司（也称环孢素、他克莫司（也称FK506FK506）、霉酚酸酯联）、霉酚酸酯联合激素使用。但效果不明确。临床报道有用吗替合激素使用。但效果不明确。临床报道有用吗替麦考酚酯（起始最大剂量麦考酚酯（起始最大剂量2g/d2g/d，维持剂量平均，维持剂量平均1.1g/d1.1g/d，1818个月）联合激素治疗个月）联合激素治疗可以降低尿蛋白的报道。可以降低尿蛋白的报道。环磷酰胺及环孢素环磷酰胺及环孢素A A的的效果多不理想。效果多不理想。3 3、血管
19、紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）和血）和血管紧张素管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）除降压作用外，除降压作用外，ACEIACEI和和ARBARB具有非血压依赖性的肾脏保护效应，可具有非血压依赖性的肾脏保护效应，可以更有效地减少尿毒症的发生，并显著减少尿蛋白以更有效地减少尿毒症的发生，并显著减少尿蛋白排泄量。应用排泄量。应用ACEIACEI能明显改善能明显改善MPGNMPGN患者的临床表现、患者的临床表现、延缓肾功能损害进展。延缓肾功能损害进展。ACEIACEI通过降低肾小球内高压通过降低肾小球内高压力、高灌注及高滤过，改善肾小球滤过膜选择通透力、高灌
20、注及高滤过，改善肾小球滤过膜选择通透性和减少细胞外基质聚集等机制发挥药理效应。性和减少细胞外基质聚集等机制发挥药理效应。ARBARB降低血压和减少蛋白尿的作用与降低血压和减少蛋白尿的作用与ACEIACEI相似，两相似，两者联合应用可以在不同环节阻断肾素者联合应用可以在不同环节阻断肾素-血管紧张素血管紧张素系统对肾脏的损害，联合应用后对降压、减少蛋白系统对肾脏的损害，联合应用后对降压、减少蛋白尿、保护肾功能的作用更强。尿、保护肾功能的作用更强。除除ACEIACEI和和ARBARB外，对外，对MPGNMPGN高血压患者还可高血压患者还可联合应用钙通道阻滞剂、联合应用钙通道阻滞剂、-受体阻滞剂或利受
21、体阻滞剂或利尿剂等，同时限制钠盐摄入，力争将血压控制尿剂等，同时限制钠盐摄入，力争将血压控制在理想水平：蛋白尿在理想水平：蛋白尿1g/24 h1g/24 h，血压应控制，血压应控制在在125/75mmHg125/75mmHg或以下；尿蛋白或以下；尿蛋白1g/24h20%20%），预后差，），预后差，若若30%30%以上肾小球有新月体形成，多在以上肾小球有新月体形成，多在4 4年内进展至年内进展至尿毒症。此外，重度系膜增生以及肾小球硬化等改尿毒症。此外，重度系膜增生以及肾小球硬化等改变，均为预后差的标志。变，均为预后差的标志。年龄因素：存有争议。大多学者认为儿童较成人年龄因素：存有争议。大多学者
22、认为儿童较成人发展慢，预后略好；发展慢，预后略好；5050岁以上者，则预后更差。岁以上者，则预后更差。预后与血清补体血症水平无关。肾间质病变预后与血清补体血症水平无关。肾间质病变程度与血清肌酐水平直接相关。肾小球与肾间质内程度与血清肌酐水平直接相关。肾小球与肾间质内a-a-平滑肌肌动蛋白（平滑肌肌动蛋白（a-SMAa-SMA）的表达与）的表达与型型MPGNMPGN儿儿童患者疾病进展相关。童患者疾病进展相关。IIII型患者的整体预后最差。部分病例临型患者的整体预后最差。部分病例临床上可获得暂时缓解，但最终将进展为尿毒症。床上可获得暂时缓解，但最终将进展为尿毒症。约半数约半数IIII型患者在诊断后型患者在诊断后1010年内进展至尿毒症。年内进展至尿毒症。型型MPGNMPGN总体预后不佳，但好于总体预后不佳，但好于型型MPGNMPGN和和IIII型。肾病综合征、高血压、早期出现肾功能型。肾病综合征、高血压、早期出现肾功能减退，均为预后不良的标志，与是否存在肾炎因减退，均为预后不良的标志，与是否存在肾炎因子、低补体血症，持续时间及严重程度无关。子、低补体血症，持续时间及严重程度无关。型型MPGNMPGN肾移植术后复发率高达肾移植术后复发率高达80%90%80%90%。谢 谢
