1、20072007中西医中西医第十六章 脊柱化脓性感染广州中医药大学第一临床医学院广州中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室骨伤科教研室20072007中西医中西医脊柱化脓性感染脊柱化脓性感染o 脊柱的骨性结构的化脓性感染，可以累及邻近脊柱的骨性结构的化脓性感染，可以累及邻近的软组织，包括椎间盘，硬膜外间隙和临近的的软组织，包括椎间盘，硬膜外间隙和临近的肌筋膜组织肌筋膜组织n 占骨髓炎占骨髓炎2%2%8%8%n 致病菌致病菌:金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球、乙型溶血性链球菌和白色葡萄球菌菌和白色葡萄球菌n 好发于老年人好发于老年人n 脊柱感染的死亡率为脊柱感染的死亡率为1010200
2、72007中西医中西医脊柱化脓性感染脊柱化脓性感染o 急性化脓性骨髓炎（附骨痈）急性化脓性骨髓炎（附骨痈）n 化脓性细菌引起的骨膜、骨质、骨髓等组织的炎症化脓性细菌引起的骨膜、骨质、骨髓等组织的炎症o 慢性化脓性骨髓炎（附骨疽）慢性化脓性骨髓炎（附骨疽）n 多数由急性化脓性骨髓炎迁延治疗发展而来多数由急性化脓性骨髓炎迁延治疗发展而来n 特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、死腔、包特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、死腔、包壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，壳、瘘孔、窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程长病程长20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【病因病理脊柱化脓性感染【病
3、因病理】一、西医一、西医感染途径：感染途径：n 血源性：原发病灶有泌尿生殖道、软组织、血源性：原发病灶有泌尿生殖道、软组织、上呼吸道感染上呼吸道感染n 外伤：开放损伤、手术等外伤：开放损伤、手术等n 邻近组织感染：肾脓肿等邻近组织感染：肾脓肿等20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【病因病理脊柱化脓性感染【病因病理】二、中医二、中医n 属中医的附骨痈、骨痈疽范畴属中医的附骨痈、骨痈疽范畴n 灵枢灵枢痈疽痈疽曰：曰：“热气浮盛，下陷肌肤，筋髓枯，热气浮盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故名曰痈。故名曰痈。”1.1.余
4、毒流注余毒流注 n 痈疽疔疖，或麻疹、伤寒、猩红热等热病之后，热痈疽疔疖，或麻疹、伤寒、猩红热等热病之后，热毒余邪未尽，流注于脊柱，聚而成害，腐筋蚀骨；毒余邪未尽，流注于脊柱，聚而成害，腐筋蚀骨；或下焦湿热内注腰骶而发病或下焦湿热内注腰骶而发病2.2.损伤感染损伤感染 n 开放性损伤，或腰椎穿刺或手术等引起直接染毒为患；开放性损伤，或腰椎穿刺或手术等引起直接染毒为患；或损伤后气血瘀滞，邪毒乘虚而入，繁衍为患或损伤后气血瘀滞，邪毒乘虚而入，繁衍为患20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【临床表现】o 急性、亚急性、隐匿性或慢性发作，体温升高急性、亚急性、隐匿性或慢性发作，体温升高o 症状症状
5、 局限性脊柱疼痛和肌肉痉挛局限性脊柱疼痛和肌肉痉挛o 体征体征n 局部压痛局部压痛n 急性期有椎旁肌肉持续性痉挛，活动受限急性期有椎旁肌肉持续性痉挛，活动受限o 脊柱感染综合症脊柱感染综合症脊柱感染综合症脊柱感染综合症n髋关节综合症，急性髋关节疼痛，屈曲挛缩，主动活髋关节综合症，急性髋关节疼痛，屈曲挛缩，主动活动受限动受限n腹部综合症，类似急性兰尾炎的症状和体征腹部综合症，类似急性兰尾炎的症状和体征n脑膜炎综合症，如同急性化脓性或结核性脑膜炎症状脑膜炎综合症，如同急性化脓性或结核性脑膜炎症状n腰背痛综合症，急性或隐袭性疼痛发作，其疼痛可较腰背痛综合症，急性或隐袭性疼痛发作，其疼痛可较轻，也可以
6、较剧烈，痛苦辗转轻，也可以较剧烈，痛苦辗转20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【影像学与实验室检查脊柱化脓性感染【影像学与实验室检查】o 1.1.线检查线检查 o 2.CT2.CT检查检查 o 3.MRI3.MRI检查检查 o 4.4.放射性核素扫描放射性核素扫描 o 5.5.实验室检查实验室检查 n WBCWBC、ESRESR、CRP CRP n 血培养血培养（+）o 6.6.诊断性活检诊断性活检20072007中西医中西医T8T8椎体及椎板下不规则破坏，椎体及椎板下不规则破坏，同时出现骨硬化同时出现骨硬化20072007中西医中西医化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎T12-L2T12-L2呈骨
7、性融合，有骨桥形成呈骨性融合，有骨桥形成20072007中西医中西医腰椎间盘感染腰椎间盘感染A.A.矢状位矢状位T1T1加权像，加权像，L4L4、L5L5椎体相对终板呈低信号，椎体相对终板呈低信号，为椎间盘新近感染；为椎间盘新近感染；L5L5、S1S1相对终板呈高信号，为椎相对终板呈高信号，为椎间盘感染修复表现；间盘感染修复表现；B.B.矢状位矢状位T2T2加权像，加权像，L4L4、L5L5终板呈高信号，其椎间盘终板呈高信号，其椎间盘核间裂消失，核间裂消失，L5L5、S1S1终板呈略高信号；终板呈略高信号；C.4C.4个月后增强扫描，个月后增强扫描，T1T1加权像，加权像，L4L4、L5L5终
8、板强化，两终板强化，两面三刀个椎间盘均有强化，并破碎。面三刀个椎间盘均有强化，并破碎。20072007中西医中西医腰椎骨髓炎腰椎骨髓炎A、矢状位、矢状位T1加权像，加权像，L5上终板呈长上终板呈长T1异常信号异常信号B、矢状位准、矢状位准T2加权像，加权像，L5上终板及上终板及椎体上半部呈高信号，并椎前软椎体上半部呈高信号，并椎前软组织肿物组织肿物C、横轴位、横轴位T1加权像，显示椎前软组加权像，显示椎前软组织肿物织肿物20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】o 一、诊断要点一、诊断要点1.1.颈胸腰背部的疼痛、发热颈胸腰背部的疼痛、发热 神经
9、压迫症状神经压迫症状2.2.实验室检查实验室检查:WBC WBC不敏感，不敏感，ESRESR、CPRCPR敏感性敏感敏感性敏感 脓液细菌培养：致病菌脓液细菌培养：致病菌20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断脊柱化脓性感染【诊断与鉴别诊断】o 二、鉴别诊断二、鉴别诊断1.1.原发性或转移性恶性肿瘤、骨代谢性疾病伴原发性或转移性恶性肿瘤、骨代谢性疾病伴有病理性骨折有病理性骨折2.2.邻近组织感染邻近组织感染3.3.结核引起的寒性脓肿结核引起的寒性脓肿20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【治疗脊柱化脓性感染【治疗】o 治疗目的：治疗目的：明确诊断，消除感染，防止复发，防止明
10、确诊断，消除感染，防止复发，防止或恢复神经损伤，缓解疼痛，恢复脊柱的或恢复神经损伤，缓解疼痛，恢复脊柱的稳定性稳定性20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【治疗】脊柱化脓性感染【治疗】（一）中医辨证论治（一）中医辨证论治1.1.热毒注骨热毒注骨【主要证候主要证候】高热，体温高达高热，体温高达39394040，汗出而热不退，汗出而热不退，胃纳差，尿赤，便秘，甚而恶心，呕吐，脉象洪数，舌胃纳差，尿赤，便秘，甚而恶心，呕吐，脉象洪数，舌苔薄白转黄腻苔薄白转黄腻 【治法治法】清热解毒清热解毒 【方药方药】黄连解毒汤合五味消毒饮加减黄连解毒汤合五味消毒饮加减2.2.热毒炽盛热毒炽盛 【主要证候主要证
11、候】发病后发病后3 34 4日，症状明显加重，壮热不退，日，症状明显加重，壮热不退，烦躁，神昏谵语等。患处剧烈胀痛或跳痛，漫肿，皮温烦躁，神昏谵语等。患处剧烈胀痛或跳痛，漫肿，皮温增高，约持续增高，约持续1 1周左右，剧痛可骤然减轻，皮肤红热，周左右，剧痛可骤然减轻，皮肤红热，可触及波动感。可触及波动感。【治法治法】凉血解痉凉血解痉 【方药方药】犀角地黄汤加减犀角地黄汤加减【】20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【治疗】脊柱化脓性感染【治疗】（一）中医辨证论治（一）中医辨证论治3.3.正气虚弱正气虚弱 【主要证候主要证候】骨膜下脓肿破裂后，脓液流到周围软组织内，骨膜下脓肿破裂后，脓液流到
12、周围软组织内，引起软引起软 组织化脓，脓液穿破皮肤而外溃，形成窦道。组织化脓，脓液穿破皮肤而外溃，形成窦道。初期脓多稠厚，渐转稀薄，全身发热和肢体疼痛逐步缓初期脓多稠厚，渐转稀薄，全身发热和肢体疼痛逐步缓解，神情疲惫，少气无力，形体消瘦，面色白，舌淡苔解，神情疲惫，少气无力，形体消瘦，面色白，舌淡苔少，脉象细数少，脉象细数 【治法治法】清热止痛，托里排脓清热止痛，托里排脓 【方药方药】五味消毒饮合透脓散加减五味消毒饮合透脓散加减20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【治疗】脊柱化脓性感染【治疗】（二）药物治疗（二）药物治疗o 抗生素选择抗生素选择n 根据培养和药敏试验根据培养和药敏试验n
13、特定的抗生素特定的抗生素(可以进入炎性渗出物及椎间可以进入炎性渗出物及椎间盘盘)，如万古霉素、替考拉宁、庆大霉素、，如万古霉素、替考拉宁、庆大霉素、妥布霉素等妥布霉素等20072007中西医中西医脊柱化脓性感染【治疗】脊柱化脓性感染【治疗】二、手术治疗二、手术治疗o 手术指征手术指征1.1.闭合穿刺活检阴性或穿刺不安全而需要得到细菌学闭合穿刺活检阴性或穿刺不安全而需要得到细菌学诊断诊断2.2.临床典型的驰张热及脓毒症病程临床典型的驰张热及脓毒症病程3.3.脊髓受压引起神经体征，如硬膜外脓肿压迫脊髓脊髓受压引起神经体征，如硬膜外脓肿压迫脊髓4.4.明显畸形或椎体破坏明显畸形或椎体破坏5.5.保守
14、治疗效果不佳的顽固性感染保守治疗效果不佳的顽固性感染6.6.血沉高或持续疼痛血沉高或持续疼痛20072007中西医中西医脊柱化脓性感染脊柱化脓性感染【临床思路【临床思路】n 脊柱化脓性感染的发生率和死亡率高，应及时诊断、脊柱化脓性感染的发生率和死亡率高，应及时诊断、合理用药、甚至手术干预合理用药、甚至手术干预【临床路径【临床路径】1.1.询问病史询问病史2.2.临床表现临床表现3.3.体征体征4.4.放射学检查放射学检查 X X线检查、线检查、CTCT检查或检查或MRIMRI检查、骨扫描检查、骨扫描5.5.实验室检查实验室检查 血液、局部分泌物检查，药敏试验血液、局部分泌物检查，药敏试验6.6
15、.根据病情选择合适的治疗方案。局部引流、手术根据病情选择合适的治疗方案。局部引流、手术20072007中西医中西医脊柱化脓性感染脊柱化脓性感染【预后与转归【预后与转归】n 即使没有明确诊断，大多数脊椎感染于发病后即使没有明确诊断，大多数脊椎感染于发病后9 92424个月内，症状和放射学影象都可消退个月内，症状和放射学影象都可消退n 严重的脊椎感染可引起脓毒败血症、甚至脊髓炎，严重的脊椎感染可引起脓毒败血症、甚至脊髓炎，如不能有效控制，可引起死亡如不能有效控制，可引起死亡 MchenryMchenry MC(2002):MC(2002):病死率病死率4.4%4.4%；30%30%残疾；复发率残疾
16、；复发率14%14%n 感染和脊柱畸形可引起脊髓神经损伤感染和脊柱畸形可引起脊髓神经损伤n 脊柱感染骨质破坏后可发生畸形愈合脊柱感染骨质破坏后可发生畸形愈合n 脊柱急性感染可迁延慢性感染脊柱急性感染可迁延慢性感染(慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎)，反复发作反复发作20072007中西医中西医脊柱化脓性感染脊柱化脓性感染o【预防与调护【预防与调护】n 预防教育，教育青少年，建立健康的生活习惯预防教育，教育青少年，建立健康的生活习惯n 对患有糖尿病等慢性疾病的者，积极治疗原发对患有糖尿病等慢性疾病的者，积极治疗原发病灶病灶20072007中西医中西医2003年医院工作汇报（年医院工作汇报（1）谢谢 谢谢
