1、脑复苏集束化治疗策略脑复苏集束化治疗策略广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心 儿童医院儿童医院 小儿神经科小儿神经科杨思达杨思达小神经达人小神经达人心肺脑复苏心肺脑复苏n初期复苏基础生命支持(Basic life support,BLS)人工呼吸和心脏按压n二期复苏高级生命支持(Advanced Life Support,ALS)药物和器械的支持治疗n后期复苏持续生命支持(Prolonged Life Support,PLS)复苏后治疗(Post-resuscitation treatment,PRT)脑复苏及防治多系统器官功能衰竭 Do it at the same timeDo i
2、t at the same timeDo it at the same timeDo it at the same time脑复苏的集束处置脑复苏的集束处置-Bundle-Bundlen脑功能的基本监测n脑复苏的基本措施n脑与亚低温脑功能监测脑功能监测n系统性监测n脑功能监测系统监测的基本内容系统监测的基本内容n连续有创动脉血压的监测n连续脉氧的监测n连续核心温度的监测n连续呼吸末二氧化碳的监测脑功能监测的基本内容脑功能监测的基本内容n脑功能的总体表现（临床、影像学）n颅内压力变化n脑血流状态n脑代谢瞳孔定量测量（瞳孔定量测量（Quantitation pupillometryQuantita
3、tion pupillometry）normative data and preliminary observations in patients with acute head injury.From-J Neurosurg 98;205-213,2003 瞳孔仪相关研究瞳孔仪相关研究nRelationship between sedation and pupillary function:comparison of diazepam and diphenhydramine From-British Journal of Clinical Pharmacology,001:10.1111/j
4、 1565-2125.2006.nThe effects of tramadol on static and dynamic pupillometry in healthy subjectsthe relationship between pharmacodynamics,pharmacokinetics and CYP2D6 metaboliser status.From-Eur J Clin Pharmacol(2005)61:257-266nDissociable but inter-related systems of cognitive control and reward duri
5、ng decision making:Evidence from pupillometry and event-related fMRI.From-Neuroimage 37(2007):1017-1031脑功能支持的基本措施脑功能支持的基本措施n维持良好的血压n防止低氧血症n防止高或低碳酸血症n防止高热n纠正严重贫血n防止血糖异常脑保护的其他脑复苏治疗措施脑保护的其他脑复苏治疗措施n内环境稳定n镇静治疗n头部抬高10-30n抗脑水肿的治疗n抗惊厥？n激素治疗？有关脑功能及代谢的基本生理参数有关脑功能及代谢的基本生理参数(成人成人)n脑重约1350 g 1350 g(体重的2%-)n脑血流量4
6、5-55 ml/100g/min 45-55 ml/100g/min(总血流量15%)n灰质75-80 ml/100g/min75-80 ml/100g/minn白质20 ml/100g/min20 ml/100g/minn脑氧耗量3-3,5 ml/100g/min 3-3,5 ml/100g/min(人体的20%)n PvOPvO2 2 32-44 mmHg 32-44 mmHgn SjvOSjvO2 2 55-70%55-70%n DAV ODAV O2 2 6,8 ml/100g 6,8 ml/100gn PIC 8-12 mmHgPIC 8-12 mmHg维持良好的血液循环维持良好的血
7、液循环/有效循环有效循环维持良好的血液循环维持良好的血液循环nMAP 90mmHgor（7080mmHg)-成人指标n必要时使用等渗液和胶体液纠正低血容量。n可联合使用血管活性药物，如：多巴酚丁胺及去甲肾上腺素（10:1 的剂量比）TBITBI后后4 4小时，伴有低血压大鼠颅内压变化小时，伴有低血压大鼠颅内压变化大鼠原发性脑损伤伴低血压对脑水肿形成时相的影响大鼠原发性脑损伤伴低血压对脑水肿形成时相的影响From-刘励军等.中华急诊医学.2006；15（9）nTBI 8小时低血压大鼠皮层与纹状体含水量变化n创伤后8 h和24 h存活大鼠,其脑组织含水量与对照组比较无明显差别；但创伤后24 h较8
8、 h大鼠,其顶叶皮层含水量(79.10.5)%vs.(78.60.5)%，P0.05增加0.5%。n创伤后合并低血压大鼠，创伤后8 h就已出现明显的脑水肿。与创伤后8 h存活大鼠相比，其顶叶皮层含水量(81.50.9)%vs.(78.60.5)%，P0.01和纹状体含水量(78.50.9)%vs.(75.50.9)%，P0.01均明显增加，即创伤后合并低血压使大鼠脑组织含水量增加了2.9%。n结论：无低血压的颅脑外伤大鼠,其脑水肿形成晚且程度轻；而合并有低血压的脑外伤大鼠,其脑水肿出现早且严重。维持良好的血液循环维持良好的血液循环n当sBP 220mmHg 或和dBP120mmHg，应进行血压
9、的干预治疗，尤其对于需溶栓治疗的患者。n 纠正严重贫血：Hb10g/L,Hct30%?防止低氧血症及高碳酸血症防止低氧血症及高碳酸血症nPaO2 90mmHg，SaO2 95%n35 PaCO2 40 mmHgnpH 维持在7.35-7.45n对于有脑疝征象和肺动脉高压者，可考虑轻度的过度通气（3035mmHg）。n良好控制良好控制PaCO2 PaCO2 是一个挑战！是一个挑战！PaCO2PaCO2对于ICPICP的影响血管对于CO2反应的机理Acute head injury(6 hrs post impact)Acute head injury(6 hrs post impact)Area
10、s in red show regions with rCBF 20 ml/100g/min)Areas in red show regions with rCBF 20 ml/100g/min)(Coles et al.Crit Care Med.2002)(Coles et al.Crit Care Med.2002)PaCO2:5.0 kPa(38 mmHg)PaCO2:3.3 kPa(25 mmHg)Wolfson Brain Imaging Centre University of Cambridgeml/100g/minml/100g/min006060Incidence of i
11、atrogenic dyscarbia during therapeutic Incidence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest hospital cardiac arrest From-Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:926-934From-A
12、cta Anaesthesiol Scand 2009;53:926-934Incidence of iatrogenic dyscarbia during mild Incidence of iatrogenic dyscarbia during mild therapeutic hypothermia after successful therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest.resuscitation from out-of-hospital car
13、diac arrest.From-Resuscitation 2009;80（9）:990-993 From-Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:926-934n基于院前心脏骤停复苏病人的血气分析进行通气管理的回顾性队列研究n首先在一个4年期的研究中评估病人通气的管理。n随后进行近一年的回顾性队列分析复苏后恢复知觉的病人在入院后第一个48小时进行分析。n核心温度和温度调整（或不予调整）血气分析结果，重点分析CO2张力。n低温治疗中低或高碳酸血症发生率高。Incidence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic Inci
14、dence of iatrogenic dyscarbia during therapeutic hypothermia after successful resuscitation from out-hypothermia after successful resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest of-hospital cardiac arrest n在多中心对122名患者提供的1627个检测值，其PaCO(2)分布如下：小于4KPa占1624项中148样本（9%），4-4.6KPa占404（25%），4.7-6KPa占887项（5
15、5%）和大于6KPa占188样本（12%）。n医院间的高碳酸血症的发生率有显著差异(p0.05).n结论：只有接近55%的样本维持了正常范围碳酸，而低或高碳酸血症（非正常碳酸）的发生率高至45%。在复苏病人的脑灌注阶段这种状态可能导致严重的精神错乱。通气管理中的参数调整必须提请警惕所产生的结果以满足病人亚低温治疗需求。防止发热及高血糖症防止发热及高血糖症n控制体温在3537 n避免高血糖症（Glu32C 89.6F）的昏迷患者应该避免主动复温。（III类依据，C级推荐）From-Polderman,crit care med,2009Intra-Arrest Transnasal Evapor
16、ative Cooling A Intra-Arrest Transnasal Evaporative Cooling A Randomized,Prehospital,Multicenter Study Randomized,Prehospital,Multicenter Study(PRINCE:Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness)(PRINCE:Pre-ROSC IntraNasal Cooling Effectiveness)From-Clincal Trial Registration URL:http:/www.clinicaltri
17、als.gov.Unique identifier:NCT00808236.(Circulation.2010;122:729-736.)Intra-arrest MHT:PRINCEIntra-arrest MHT:PRINCEIntra-arrest MHT:PRINCEIntra-arrest MHT:PRINCEIntra-arrest MHT:PRINCEIntra-arrest MHT:PRINCE早期降温与目标温度（鼓膜）早期降温与目标温度（鼓膜）早期降温与目标温度（膀胱）早期降温与目标温度（膀胱）Intra-arrest MHT:PRINCEIntra-arrest MHT:P
18、RINCEPRINCE:PRINCE:存活率存活率结结 论论人类早期(Intra-arrest)低温：n可行（冷冻液，冰袋，鼻内冷却）n快速达到目标温度nCPR10分钟者存活及神经完好生存出院显著提高（结果比较）。n更多的PRINCESS研究n生存质量持续发展改进Experimental Hyperthermia during Cardiac Arrest Experimental Hyperthermia during Cardiac Arrest and CPR Is Associated with Severe Spontaneous and CPR Is Associated with
19、 Severe Spontaneous Hypothermia in MiceHypothermia in MiceFrom-Neuroscience&Medicine,Vol.3 No.3,2012,pp.306-313.From-Neuroscience&Medicine,Vol.3 No.3,2012,pp.306-313.n论证心脏骤停/心肺复苏者体温、躯体活动和引致长时间低温之间无关，其低温深度与脑损伤严重程度有关。n如果体温作为研究变量，对于存活小鼠实验持续体温监测是必须的。n脑功能的基本监测n脑复苏的基本措施n脑与亚低温治疗小结：脑复苏的小结：脑复苏的BundleBundle重大
20、发现：脑死亡者大脑依然存在活动重大发现：脑死亡者大脑依然存在活动 n研究人员取得了重大发现，有证据表明即使脑电图平线时大脑也有活动，因此，对一个人脑电波呈平线阶段即没有大脑的活动或生命复活的可能性提出争议 n有证据表明，如果神经结构的完整性得以保留，大脑能够在极度昏迷下生存 n长远看可能导致重新定义脑死标准 From-Daniel Kroeger,Bogdan Florea,Florin Amzica.Human Brain Activity Patterns beyond the Isoelectric Line of Extreme Deep Coma.PLoS ONE,September 18,2013;doi:10.1371/journal.pone.0075257
