1、脑梗死的急诊处置第1页，共17页。诊断要点诊断要点 1.中老年人。2.常有前驱的TIA发作。3.静止时发病，缓慢且逐渐进展或呈阶段性进行。4.意识清醒或轻度意识障碍。5.多有动脉硬化及高血压。6.有颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和体征，偏瘫、失语、偏身感觉障碍、颅神经损害等神经系统局灶体征明显。7.脑脊液正常。8.脑CT在24-48小时后出现低密度灶。第2页，共17页。脑梗死CT检查（图）第3页，共17页。一般治疗 1、保持呼吸道通畅 通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给以吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。2、合理使用降压药：血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降
2、压，以便维持适度的脑灌注压，发病三天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：(1)平均动脉压大于130mmHg(对以往有高血压者，控制收缩压的标准为180mmHg，舒张压为100105mmHg)；(2)出现梗死后出血；(3)合并高血压脑病；(4)夹层动脉瘤；(5)肾功能衰竭；(6)心功能衰竭、心绞痛发作；(7)溶栓治疗。若收缩压高于220mmHg，舒 张压高于120mmHg，缓慢降压。可选用硫酸镁或口服降压药。第4页，共17页。一般治疗3、抗感染：出现下列情况要使用抗生素：(1)出现感染的证据，如肺部和泌尿道感染；(2)明显的意识障碍。4、纠正血糖：血糖高于10mmol/L时，需立即使用胰
3、岛素纠正高血糖。5、控制体温：高热时应及时给以退热药物。6、维持水及电解质平衡：防止血液浓缩。第5页，共17页。分型治疗(一)OCSP分型 1、全前循环梗死(total abterior circulation infarct,TACI)表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近端主干、少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct,PACI)有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限，提示MCA
4、远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支引起的中、小梗死。3、后循环梗死(posterior circulation infarct,POCI)表现为各种程度的椎基动脉综合征，可有椎基动脉及分支闭塞引起大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死(lacunar infarct,LACI)表现为腔隙综合征，大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起小腔隙灶。第6页，共17页。分型治疗(二)CT分型1、按解剖部位分大脑梗死、小脑梗死、和脑干梗死。2、大脑梗死又分为:(1)大梗死:超过一个脑叶,5cm以上;(2)中梗死:小于一个脑叶,3.55cm;(3)小梗死:1.63cm;(4)腔隙性梗死:1.5cm
5、以下;(5)多发性梗死:多个中、小及腔隙梗死。第7页，共17页。分型治疗(三)各类型的治疗重点1、大梗死(TACI或部分 POCI)：抗脑水肿降低颅内压，伴脑疝危象者宜手术减压；在时间窗(36小时)内符合条件者可紧急溶栓；不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板治疗。2、中梗死(PACI、较重的POCI)：时间窗内的溶栓，不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板治疗；有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3、小梗死(较局限的PACI、较轻的POCI)：酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善脑血循环治疗。4、腔隙性脑梗死：改善脑血循环。5、多发性梗死：按轻重情况，分别采用小
6、或中梗死的治疗方案。第8页，共17页。溶栓治疗 由于血管闭塞，中心部位供血停止6分钟就出现神经细胞死亡，而周边部分缺血区域(半暗带)功能受损但结构未受损，缺血6小时内血流再通可恢复功能，避免细胞死亡。治疗目的：挽救半暗带、减少后遗症、提高病人生活质量。第9页，共17页。溶栓治疗溶栓治疗适应证：1)年龄小于75岁；2)无明显意识障碍（清醒/嗜睡）；3)发病在6小时(rTPA在发病3小时)之内,进展性卒中可延长至12小时；4)高血压治疗前收缩压185mmHg,舒张压230mmHg 或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。溶栓治疗后24 小时内一般不用
7、抗凝、抗血小板药，24 小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10 天，以后改为维持量75100mg/d。不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。第14页，共17页。溶栓治疗并发脑出血的处置：出血几乎100%发生于治疗后24小时内，因此，溶栓后神经功能恶化应考虑到发生出血的可能，应行急诊CT证实。一旦发现出血应立即停用溶栓药。检查凝血指标，准备血小板、红细胞、新鲜冰冻血浆或全血备用。请神经外科会诊。对有手术指征的患者，须待纤溶状态恢复后行手术治疗。第15页，共17页。颅内压增高及脑水肿的治疗 缺血性卒中后2448小时，可发生缺血性脑水肿。大脑中动脉区梗死的年轻患者常因脑水肿导致脑栓和死亡。(1)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂；(2)压迫脑干的大面积小脑梗死，可行外科手术减压或切除术；(3)大面积大脑半球梗死，采取外科去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措施。第16页，共17页。小结 监测调整血压；正常的氧分压；正常的颅内压；挽救半暗带；符合条件的溶栓治疗；规范化个体化分型治疗。第17页，共17页。
