1、稳定型心绞痛的治疗策略稳定型心绞痛的治疗策略-优化药物治疗优化药物治疗 OR 血运重建治疗血运重建治疗北京大学首钢医院北京大学首钢医院唐唐 强强稳定型冠心病发病机制AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后 Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372斑块形成 稳定型冠心病患者斑块仍在不断进展斑块仍在不断进展Circulation.2005;111:143-149患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变患者于左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变133天后天后再行介入操作时发现该病变再行介入操作时发现该病
2、变进展为重度狭窄进展为重度狭窄事实上，稳定型冠心病并不稳定！事实上，稳定型冠心病并不稳定！稳定型心绞痛患者，n=67使用IVUS和冠脉造影评估斑块特征易损斑块特征：IVUS显示的正性重构和冠脉造影发现的斑块复杂病变 斑块稳定性研究斑块稳定性研究 稳定型心绞痛患者，n=113使用3-血管IVUS评估斑块破裂发生情况斑块破裂研究斑块破裂研究1/3的患者的患者会发生会发生斑块斑块破裂破裂Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:928-9331/3的患者冠的患者冠脉存在脉存在多个多个易损斑块易损斑块稳定型心绞痛患者冠脉斑块
3、1/3易损、破裂多项研究显示l 30%International Journal of Cardiology 2007;114:78-82l 32.5%Circulation 2003;108:2473-2478l 22%J Am Coll Cardiol 2002;40:904-910 稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%均用IVUS检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率由于斑块的进展和不稳定斑块的存在，稳定型CHD极易向ACS转化门诊门诊病房病房慢慢性性CHDACSPC I/CABG术后术后北京北京1994-2002年因年因ACS住院患者中，住院患者中，58%由由门诊管理的慢性稳
4、定型门诊管理的慢性稳定型CHD转化而来转化而来 赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告稳定性冠心病稳定性冠心病 稳定的斑块稳定的斑块58%稳定心绞痛治疗策略 优化药物治疗 OMT？冠脉血运重建治疗 PCI？CABG？延缓动脉粥样硬化发展延缓动脉粥样硬化发展 减轻心绞痛症状发作减轻心绞痛症状发作 防止急性冠脉事件发生及降低总体死亡率防止急性冠脉事件发生及降低总体死亡率治疗目标治疗目标策略的选择策略的选择稳定心绞痛治疗策略药物是稳定性药物是稳定性CAD治疗的基石治疗的基石2013 ESC 稳定冠心病药物治疗稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗成为临床医生所共同面对
5、的问题建治疗成为临床医生所共同面对的问题稳定心绞痛治疗策略 COURAGE研究研究 COURAGE研究入研究入选选2287例稳定型心例稳定型心绞痛患者，随机分绞痛患者，随机分为优化药物治疗联为优化药物治疗联合合PCI及单纯药物及单纯药物治疗两组治疗两组随访随访2.5-7.0年后发年后发现，两组现，两组MACE累累计发生率及生存率计发生率及生存率均无统计学差异均无统计学差异N Engl J Med.2007 Apr 12;356(15):1503-16.Epub 2007 Mar 26.COURAGE研究结果显示研究结果显示：对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药物治疗情况下，联合早期血管重建（
6、PCI）并不能带来减少死亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件等显著益处。但PCI治疗在改善症状、提高生活质量等方面具有明显优势 不同的结论不同的结论-结果表明PCI组全因性死亡相对降低17%，（P=0.263）心因性死亡相对降低29%（P0.05),而非致死性心梗相对降低56%（P=0.003),提示PCI治疗能改善稳定冠心病患者的远期生存率，但仍强调规范化药物治疗的重要性。不同的结论不同的结论结果显示，与常规药物治疗组相比，稳定冠心病患者接受PCI治疗后硬终点如心肌梗死（16.46%vs.21.15%，P=0.003）、死亡（10.15%vs.14.53%，P=0.002）、再次血运重建（2
7、4.05%vs.29.12，P=0.005）的比例明显降低。究竟哪些稳定性心绞痛患者需要给予介入治疗、如何选择最佳治疗方案当前仍是困扰临床医生的难题。稳定型心绞稳定型心绞痛需进行危痛需进行危险分层评估险分层评估稳定型心绞痛危险分层 临床评估-CCS心绞痛严重度分级 无创负荷实验 心室功能评价 冠脉造影 影像学评价2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南2010年ESC稳定型心绞痛患者血管重建适应症建议级别级别改善预后改善预后缓解症状缓解症状左主干病变狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需要血管重建，（证据水平A）LAD近段病变狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需
8、行血管重建，（证据水平A）2-3支血管病变伴左心室功能减退，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需行血管重建，（证据水平B）证实存在大面积心肌缺血（10%左心室面积），需行血管重建，（证据水平B）单支供血血管，狭窄50%，且存在心肌缺血证据或FFR0.80，需进行血管重建。（证据水平C）伴有心绞痛症状的任何50%狭窄病变，且最优化药物治疗无效的患者，建议血管重建，（证据水平A）有呼吸困难/慢性心功能不全等症状且大面积心肌缺血（10%左心室）由狭窄50%的血管供血，建议行血管重建，（证据水平B）非前降支近段的单支病变，且心肌缺血10%，不建议血管重建，（证据水平A）对于最优化药物治疗后无明显限制
9、性症状的患者，不建议行血运重建，（证据水平C）。具有下列特征的患者进行血运重建可以改变预后：*左主干病变直径狭窄50%（A）；*前降支近段狭窄70%（A）；*伴左心室功能减低的2支或3支病变（B）；*大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大 于左心室面积的10%、B）。具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：*任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（A）；*有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄70%的犯罪血管提供者（aB）；2012年中国年中国PCI指南指南 稳定型心绞痛患者血管重建适应症稳定型心绞痛患者血管重建适应症2
10、013年年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议血管重建选择的建议 如何选择血运重建方式PCI or CABGSYNTAX研究研究2013年年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议血管重建选择的建议2013年年ESC/EACTS稳定型心绞痛患者稳定型心绞痛患者血管重建选择的建议血管重建选择的建议2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南2013 年ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南总结总结 全面评估，明确的缺血证据 生活方式干预和优化的药物治疗是基础 综合风险和获益，制定最佳治疗策略 高危患者首选血运重建，有效缓解症状和改善预后
