1、 脑脑 出出 血血内内 容容一、概述一、概述二、病因及发病机制二、病因及发病机制三、病理生理三、病理生理四、临床表现四、临床表现五、诊断五、诊断六、治疗六、治疗七、预后七、预后脑血管病分类脑血管病分类 缺血性脑血管病 出血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑血栓形成腔隙性脑梗死脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血概概 述述是指原发性非外伤性脑实质内出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于好发于50507070岁的中老年人岁的中老年人脑出血的患病率为脑出血的患病率为112/10112/10万，年发病率为万，年发病率为12-12-15/1015/10万，万，占全部脑卒中的占全部脑卒中的20%20%30%30%高致
2、死率和高致残率，高致死率和高致残率，死亡率占脑血管病的首位死亡率占脑血管病的首位死亡的主要原因：脑水肿死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高颅内压增高 脑疝形成脑疝形成病病 因因高血压合并小动脉硬化高血压合并小动脉硬化(最常见最常见)淀粉样脑血管病淀粉样脑血管病脑血管病变：颅内动脉瘤、脑血管病变：颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动静脉畸形、脑动脉炎、颅底异常血管网等脑动脉炎、颅底异常血管网等血液病、血液病、凝血机制障碍凝血机制障碍其他：静脉窦血栓形成、原发性或转移性其他：静脉窦血栓形成、原发性或转移性肿瘤、脑梗死出血转化等肿瘤、脑梗死出血转化等 高血压高血压脑微动脉瘤脑微动脉瘤脑小动脉痉挛脑小动脉痉挛
3、破裂、出血破裂、出血远端脑组织缺氧坏死远端脑组织缺氧坏死出血、水肿出血、水肿易出血因素易出血因素脑动脉管壁薄弱脑动脉管壁薄弱大脑中动脉分支呈直角大脑中动脉分支呈直角易形成微动脉瘤易形成微动脉瘤多因素参与脑出血后的组织损伤多因素参与脑出血后的组织损伤占位效应占位效应颅内压升高颅内压升高血肿的毒性作用血肿的毒性作用周围组织的移位周围组织的移位病理生理病理生理止血机制止血机制凝血途径激活（凝血机制激活、血管收缩）凝血途径激活（凝血机制激活、血管收缩）血肿机械填塞压迫血肿机械填塞压迫血肿扩大血肿扩大绝大部分血肿扩大在绝大部分血肿扩大在3 3小时内小时内,也可发生于也可发生于1212小时内小时内,72,
4、72小时后少见。小时后少见。水肿水肿2424小时，血肿周围水肿增加体积小时，血肿周围水肿增加体积75%75%。1-21-2天达到高峰（天达到高峰（2-32-3倍），持续倍），持续3-53-5日后逐渐日后逐渐消退，可持续消退，可持续2-32-3周，或更长。周，或更长。病理生理病理生理脑出血前脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大及血肿周围水肿血肿扩大的危险因素血肿扩大的危险因素基础病变基础病变年龄较轻年龄较轻病变部位较深：病变部位较深：丘脑丘脑壳核壳核脑干脑干血压过高血压过高200/120mmHg200/120mmHg急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗服用阿司匹林或其他抗
5、血小板药服用阿司匹林或其他抗血小板药血肿不规则血肿不规则血管畸形、动脉瘤血管畸形、动脉瘤破入脑室内，引流者破入脑室内，引流者糖尿病糖尿病肝病肝病饮酒饮酒凝血功能障碍凝血功能障碍肾功能异常肾功能异常大致可分为大致可分为3 3个阶段：个阶段：超早期（出血数小时）主要是血块收缩，血清成份析出所致。见于发病14h的脑出血患者，2/3在头颅CT上即可见到血肿周围低密度，此时BBB尚未破坏，水肿为渗透性脑水肿。早期：主要由凝血酶毒性刺激引起血管源性。脑出血后血凝块释放凝血酶的时间约一般在3h后-2周左右。迟发性脑水肿：主要由红细胞溶解产生血红蛋白及其代谢产物氧化血红素和铁离子等的毒性作用，引起局部神经细胞
6、及神经胶质损坏，为细胞毒性水肿。一般在发病3天后。脑水肿产生的机制：脑水肿产生的机制：临床表现临床表现高血压病史高血压病史 多在活动状态下急性发病多在活动状态下急性发病,迅速进展迅速进展有明显的全脑症状有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍头痛、呕吐、意识障碍血压明显增高血压明显增高有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征 F:F:壳核出血壳核出血 皮层出血皮层出血丘脑出血丘脑出血 小脑出血小脑出血 脑干出血脑干出血 脑室出血脑室出血临床表现临床表现背侧丘脑豆尾间背侧丘脑豆尾间 投射纤维从中穿投射纤维从中穿 大小符号分三部大小符号分三部 前肢后肢由膝连前肢后肢由膝连
7、 皮质脊髓丘辐射皮质脊髓丘辐射 内囊后肢上下穿内囊后肢上下穿 出血缺血伤内囊出血缺血伤内囊 感觉丧失对侧瘫感觉丧失对侧瘫 临床表现临床表现丘脑出血（内囊内侧型出血）丘脑出血（内囊内侧型出血）占脑出血占脑出血10-20%10-20%向外压迫内囊向外压迫内囊-三偏症状三偏症状向内破入脑室向内破入脑室-高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变向下扩展向下扩展-损伤丘脑下部和脑干，出现高损伤丘脑下部和脑干，出现高热、上消化道出血，最后继发脑干功能热、上消化道出血，最后继发脑干功能衰竭而死亡衰竭而死亡。临床表现临床表现n脑桥出血脑桥出血小量出血：小量出血：交叉性瘫痪交叉性瘫痪 凝视瘫肢凝视瘫肢 大量出血
8、常破入第四脑室大量出血常破入第四脑室 针尖样瞳孔针尖样瞳孔中枢高热中枢高热 中枢呼吸障碍中枢呼吸障碍昏迷昏迷 死亡死亡 临床表现临床表现小脑出血小脑出血 枕部剧烈头痛眩晕枕部剧烈头痛眩晕 频繁呕吐频繁呕吐 平衡障碍平衡障碍 无肢体瘫痪无肢体瘫痪临床表现临床表现脑室出血脑室出血 占脑出血的占脑出血的3 35 5轻型：轻型：头痛，呕吐，项强，头痛，呕吐，项强，KernigKernig征（），征（），酷似蛛网膜下腔出血酷似蛛网膜下腔出血重型：重型：全部脑室均被血液充满全部脑室均被血液充满 发病即深度昏迷发病即深度昏迷 呕吐，瞳孔极度缩小呕吐，瞳孔极度缩小 两眼分离斜视或眼球浮动两眼分离斜视或眼球浮动
9、 四肢弛缓性瘫，去脑强直四肢弛缓性瘫，去脑强直 呼吸深，鼾声明显，体温明显升高呼吸深，鼾声明显，体温明显升高 面部充血多汗面部充血多汗 预后严重，多迅速死亡预后严重，多迅速死亡部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无2.常见临床类型辅助检查辅助检查常规检查：常规检查：血尿常规、血糖、肾功、肝功、血凝血尿常规、血糖、肾功、肝功、
10、血凝 功能、电解质、心电图及心肌缺血标志物等功能、电解质、心电图及心肌缺血标志物等头部头部 CT CT：发病后立即出现高密度影发病后立即出现高密度影 为首选检查为首选检查。可显示血肿的部位、大可显示血肿的部位、大 小、小、临近水肿带、有否移位及破入脑室临近水肿带、有否移位及破入脑室 头部头部MRIMRI：优点：优点：脑干、小脑部位的小量出血脑干、小脑部位的小量出血 缺点：缺点：急性期（发病急性期（发病24h24h内）难以鉴别内）难以鉴别出血和梗死出血和梗死 辅助检查辅助检查腰穿腰穿：慎重进行，仅在：慎重进行，仅在无无CTCT检查条件，无颅内压增检查条件，无颅内压增高表现时选用。高表现时选用。有
11、脑疝风险，怀疑小脑出血不腰穿。有脑疝风险，怀疑小脑出血不腰穿。脑脊液压力增高，可呈洗肉水样。脑脊液压力增高，可呈洗肉水样。脑血管检查脑血管检查：CTACTA、MRAMRA、DSADSA 寻找出血原因：寻找出血原因：如动静脉畸形、脑动脉瘤、如动静脉畸形、脑动脉瘤、颅底异常血管网等颅底异常血管网等 评估血肿扩大风险评估血肿扩大风险脑出血出血量的估算脑出血出血量的估算多田公式根据多田公式根据CTCT影像估算出血量：影像估算出血量：1/61/6 最大面积长轴（最大面积长轴（cm)cm)最大面积短轴最大面积短轴（cm)cm)层面数（层面数（cmcm）简化公式：出血量简化公式：出血量0.50.5最大面积长
12、轴（最大面积长轴（cm)cm)最大面积短轴（最大面积短轴（cm)cm)层面数（层面数（cmcm）CTCT增强增强“斑点征斑点征”提示血肿扩大提示血肿扩大CTCT平扫平扫CTACTACTCT增强增强1d CT1d CT平扫平扫增强增强CTCTCTACTACTCT平扫平扫12h12h后后CTCT平扫平扫CTCT增强增强“斑点征斑点征”提示血肿扩大提示血肿扩大 诊断要点诊断要点多有高血压病史；多有高血压病史；动态起病，有突然用力或情绪激动史；动态起病，有突然用力或情绪激动史；发病突然，迅速出现偏瘫、失语等局灶性定位体征；发病突然，迅速出现偏瘫、失语等局灶性定位体征；可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现；
13、可伴有头痛、呕吐等颅内压增高表现；常有不同程度的意识障碍常有不同程度的意识障碍CTCT或或MRIMRI检查显示出血灶。检查显示出血灶。鉴别诊断鉴别诊断脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血（SAHSAH）外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿突然发病并迅速出现突然发病并迅速出现昏迷昏迷且局灶体征不明显者，应与且局灶体征不明显者，应与引起昏迷的全身性中毒或代谢性疾病相鉴别。引起昏迷的全身性中毒或代谢性疾病相鉴别。脑血栓形成脑血栓形成脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h&12d症状达到高峰10分钟
14、至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干&皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明可有血性(最重要为起病状态和起病速度最重要为起病状态和起病速度)脑栓塞脑栓塞 起病急骤起病急骤,局灶性体征数秒至数局灶性体征数秒至数minmin达到高峰达到高峰心源性心源性 非心源性栓子来源非心源性栓子来源大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死头头CTCT可见低密度病灶。可见低密度病灶。SAH与脑出血的鉴别要点SAH脑出血脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于406
15、0岁，动静脉畸形青少年多见，常在1040岁发病50岁65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样诊断流程诊断流程脑出血诊断流程应包括如下步骤：脑出血诊断流程应包括如下步骤：第一步，是否为脑卒中?第二步，是否为
16、脑出血?行脑CT或MRI以明确诊断。第三步，脑出血的严重程度?根据GCS或NIHSS量表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。脑出血分型脑出血分型1 1部位分型：部位分型：(1)基底节区出血：壳核出血；尾状核头出血。(2)丘脑出血。(3)脑叶出血：额叶出血；顶叶出血；颞叶出血；枕叶出血。(4)脑干出血：脑桥出血；中脑出血；延髓出血。(5)垂体出血。(6)小脑出血。(7)脑室出血。脑出血分型脑出血分型2 2病因分型：病因分型：(1)原发性脑出血：主要是指高血压性脑出血(占80以上)，少数为脑淀粉样变性及不明原因的脑出血。(2)继发性脑出血：是指继发于以下原因
17、的脑出血，如血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后、溶栓治疗后、梗死后出血转化、血液病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓形成、血管炎、妊娠及其他明确的病因。脑出血分级脑出血分级I I级：级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；IIII级：级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳 孔等大；孔等大；IIIIII级：级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大 或轻度不等大；或轻度不等大；IVIV级：级：中度昏迷，单或双侧病理征中度昏迷，单或双侧病理征(+)(+)，病灶，病灶 侧瞳孔散大；侧瞳
18、孔散大；V V级：级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征深昏迷，去大脑强直，双侧病理征(+)(+)病病 灶侧或双侧瞳孔散大。灶侧或双侧瞳孔散大。治治 疗疗急性期治疗原则急性期治疗原则:防止再出血防止再出血 控制脑水肿控制脑水肿 维持生命维持生命 防止并发症防止并发症 适合手术的手术治疗适合手术的手术治疗 促进神经机能恢复促进神经机能恢复内科治疗内科治疗一般处理一般处理安静卧床，重症严密观察生命体征安静卧床，重症严密观察生命体征 瞳孔瞳孔&意识变化意识变化保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吸氧吸氧(动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度90%90%以上以上)维持水、电解质平衡和营养维持水、电解质平衡和营养调整血糖
19、，维持在调整血糖，维持在7.7-10.0mmol/L7.7-10.0mmol/L酌情予镇静止痛剂、缓泻剂酌情予镇静止痛剂、缓泻剂血压管理血压管理中国脑出血诊治指南中国脑出血诊治指南(2014)(2014)推荐意见：推荐意见：(1)应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗(I级推荐，C级证据)。(2)当急性脑出血患者收缩压220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；当患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，16016090 mmHg90 mmHg可作为参考的降压目标值(级推荐，C级证据)。早期积极降
20、压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证(级推荐，B级证据)。(3)在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔515分钟进行1次血压监测(I级推荐，C级证据)。降压药物降压药物止血治疗止血治疗推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用(I级推荐，A级证据)。止血治疗止血治疗个人意见个人意见：1.高血压性脑出血 在发病24小时内可临时给予止血药，常用药物：立止血、氨基己酸、止血环酸等。2.存在凝血机制障碍者可酌情给予止血药。应用华法令所致脑出血，给予维生素K；肝素相关脑出血，给予硫酸鱼精蛋白等；溶栓治疗相关的脑出血：输入血小板(68个单
21、位)和包含凝血因子的冷沉淀物降低颅内压降低颅内压推荐意见：推荐意见：颅内压升高者，应卧床、适度抬高头、严密观察生命体颅内压升高者，应卧床、适度抬高头、严密观察生命体征征(I(I级推荐，级推荐，c c级证据级证据)。需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及需要脱水除颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，而用量及疗程依个体化而定疗程依个体化而定(I(I级推荐，级推荐，c c级证据级证据)。首选首选注意监测心、肾及电解质情况。注意监测心、肾及电解质情况。必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和必要时，也可用呋塞米、甘油果糖和(或或)白蛋白白蛋白(级推级推荐，荐，B B级证据级证据)。内科治疗内科治疗亚低温治
22、疗亚低温治疗防治并发症：感染；应激性溃疡；抗利尿激素分泌防治并发症：感染；应激性溃疡；抗利尿激素分泌异常综合征；痫性发作；中枢性高热；下肢深静异常综合征；痫性发作；中枢性高热；下肢深静脉血栓形成或肺栓塞。脉血栓形成或肺栓塞。并发症防治并发症防治感染感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染老年患者合并意识障碍易并发肺感染 尿路感染尿路感染可根据经验可根据经验 药敏试验选用抗生素药敏试验选用抗生素保持气道通畅保持气道通畅,口腔口腔&呼吸道护理呼吸道护理气管切开气管切开,留置尿管及膀胱冲洗留置尿管及膀胱冲洗不主张预防性用药不主张预防性用药应激性溃疡应激性溃疡:应用制酸剂应用制酸剂甲氰咪呱甲氰咪呱0.2-
23、0.4g/d,i.v0.2-0.4g/d,i.v滴注滴注雷尼替丁雷尼替丁150mg,1-2150mg,1-2次次/d,p.o/d,p.o洛赛克洛赛克20mg/d,1-220mg/d,1-2次次/d,p.o&40mgi.v/d,p.o&40mgi.v注射注射主张预防性用药主张预防性用药抗利尿激素分泌异常综合症 （又称稀释性低钠血症）10%10%的脑出血患者发生的脑出血患者发生 抗利尿激素分泌减少抗利尿激素分泌减少尿排钠尿排钠 血钠降低血钠降低加重脑水肿加重脑水肿应限制水摄入量为应限制水摄入量为800-1000ml/d800-1000ml/d缓慢纠正低钠缓慢纠正低钠,补钠补钠9-12g/d9-12
24、g/d以免导致脑桥中央髓鞘溶解症以免导致脑桥中央髓鞘溶解症中枢性高热物理降温物理降温有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭有学者提出可用多巴胺受体激动剂溴隐亭痫性发作(1)不推荐预防性应用抗癫痫药物。(2)有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗。(3)脑卒中急性期痫性发作应用药物控制后，可根据病情，逐渐减量，停药。(4)脑卒中后23个月再次出现痫性发作的患者应接受长期、规律的抗癫痫药物治疗。痫性发作常见全面性强直常见全面性强直-阵挛发作阵挛发作&局灶性发作局灶性发作急性期：常用安定急性期：常用安定10-20mg,i.v10-20mg,i.v缓慢注射，苯巴比缓慢注射，苯巴比妥钠妥钠100-200mg10
25、0-200mg肌肉注射等。肌肉注射等。口服药：常用卡马西平、丙戊酸钠等。口服药：常用卡马西平、丙戊酸钠等。深静脉血栓形成深静脉血栓形成(DVT)(DVT)和肺栓塞的防治和肺栓塞的防治推荐意见：推荐意见：(1)卧床患者应注意预防深静脉血栓形成(I级推荐，c级证据)。如疑似患者，可进行D-二聚体检测及多普勒超声检查(I级推荐，c级证据)。(2)鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(1V级推荐，D级证据)。(3)可联合使用弹力袜加间歇性空气压缩装置预防深静脉血栓及相关栓塞事件(级推荐，B级证据)。(4)对易发生深静脉血栓的高危患者(排除凝血功能障碍所致的脑出血患者)，证
26、实出血停止后可考虑皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险（级推荐，B级证据)。外外 科科 治治 疗疗治疗原则：治疗原则：对于大多数对于大多数原发性原发性脑出血患者，外科治疗的有效性尚不脑出血患者，外科治疗的有效性尚不能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术能充分确定，不主张无选择地常规使用外科或微创手术(级推荐，级推荐，B B级证据级证据)。可依据具体临床情况，个体化考。可依据具体临床情况，个体化考虑选择外科手术或微创手术治疗虑选择外科手术或微创手术治疗手术适应症与禁忌症应综合考虑手术适应症与禁忌症应综合考虑意识状态与神经功能状态意识状态与神经功能状态
27、病情进展情况病情进展情况出血部位出血部位出血量出血量影像学表现影像学表现病人全身情况病人全身情况手术适应症手术适应症 1 1、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑出血，、出血部位：各脑叶浅表出血，基底节区及小脑出血，应考虑手术。应考虑手术。2 2、出血量：、出血量：基底节区中等量以上出血（壳核出血基底节区中等量以上出血（壳核出血30ml30ml，丘脑出血，丘脑出血15ml15ml）；小脑出血）；小脑出血10ml10ml或直径血肿或直径血肿3cm3cm，或合并明显脑积水，或合并明显脑积水。3 3、进行性颅内压增高；中线移位进行性颅内压增高；中线移位5mm5mm；脑室出血铸形；脑室出血铸形；出
28、现梗阻性脑积水病人。出现梗阻性脑积水病人。4 4、病情分级病情分级-病人适宜手术治疗；经内科治疗无病人适宜手术治疗；经内科治疗无效或好转后又恶化；意识障碍逐渐加重者；出现脑疝或脑效或好转后又恶化；意识障碍逐渐加重者；出现脑疝或脑疝前期表现的病人。疝前期表现的病人。手术禁忌症手术禁忌症 (1)(1)神志清醒、病情分级神志清醒、病情分级级、幕上出血量少病人。级、幕上出血量少病人。(2)(2)病情分级病情分级级病人，重度意识障碍，迅速进展出现脑级病人，重度意识障碍，迅速进展出现脑干严重损害症状，生命体征不稳定者。干严重损害症状，生命体征不稳定者。(3)(3)有心、肺、肝、肾等严重全身系统疾病者，或凝
29、血功有心、肺、肝、肾等严重全身系统疾病者，或凝血功 能障碍者。能障碍者。外科治疗外科治疗常用常用手术方法手术方法：去骨瓣去骨瓣开颅血肿清除术开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术；小骨窗开颅血肿清除术；钻孔血肿抽吸术；钻孔血肿抽吸术；内镜下血肿清除术内镜下血肿清除术脑室穿刺引流术等。脑室穿刺引流术等。手术时间长，出血多，创伤大，但优点是术手术时间长，出血多，创伤大，但优点是术野开阔，血肿清除彻底，可以直视下止血，术中野开阔，血肿清除彻底，可以直视下止血，术中必要时可行内减压，术后去骨瓣减压均能起到即必要时可行内减压，术后去骨瓣减压均能起到即刻充分减压作用。刻充分减压作用。该术式多用于出血量大、中线
30、移位严重、已该术式多用于出血量大、中线移位严重、已并发脑疝的患者。并发脑疝的患者。去骨瓣开颅血肿清除术去骨瓣开颅血肿清除术去骨瓣去骨瓣开颅清开颅清除术除术手术前手术前手术后手术后小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术优点：手术时间短优点：手术时间短,损伤相对小损伤相对小 能直视止血能直视止血 清除血肿相对彻底清除血肿相对彻底缺点：不能充分减压缺点：不能充分减压 较大血肿可能会有残留较大血肿可能会有残留 对不稳定岀血止血难彻底对不稳定岀血止血难彻底 对术者技术要求高对术者技术要求高手术前手术前手术后手术后手术前手术前 钻孔血肿穿刺引流术包括钻孔血肿穿刺引流术包括CTCT定位及立体定向定位及立体
31、定向血肿穿刺术，优点是操作简单，出血少，创伤小。血肿穿刺术，优点是操作简单，出血少，创伤小。但不能立刻清除血肿，术后需要数天方可使血肿但不能立刻清除血肿，术后需要数天方可使血肿引流干净，不能迅速减压，手术不能止血，只有引流干净，不能迅速减压，手术不能止血，只有当无活动出血时方可进行。当无活动出血时方可进行。适用于各部位出血，尤其是深部出血、出血适用于各部位出血，尤其是深部出血、出血中少量、高龄、全身情况差患者。中少量、高龄、全身情况差患者。颅骨钻孔血肿穿刺引流术颅骨钻孔血肿穿刺引流术神经内镜颅内血肿清除术神经内镜颅内血肿清除术 在在CTCT定位或立体定向导引下，经颅骨钻孔定位或立体定向导引下，
32、经颅骨钻孔或小骨窗置人神经内窥镜至血肿内，直视下抽或小骨窗置人神经内窥镜至血肿内，直视下抽吸、清除血肿，反复冲洗，并止血。优点是手吸、清除血肿，反复冲洗，并止血。优点是手术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同术创伤小，能在直视下快速彻底清除血肿，同时还可以止血，避免盲目过度抽吸造成的脑组时还可以止血，避免盲目过度抽吸造成的脑组织损伤。织损伤。脑室穿刺引流术脑室穿刺引流术适用于深部出血破入脑室、原发脑室出血、梗适用于深部出血破入脑室、原发脑室出血、梗 阻性脑积水者阻性脑积水者一侧或双侧脑室外引流一侧或双侧脑室外引流尿激酶溶解血块，持续引流数日尿激酶溶解血块，持续引流数日一般一般5-75-7天拔
33、管天拔管 康复治疗康复治疗总的原则：总的原则：病情稳定后宜病情稳定后宜尽早尽早康复治疗。康复治疗。建议对脑出血患者进行建议对脑出血患者进行多学科综合性多学科综合性康复治疗。康复治疗。实施实施医院、社区及家庭医院、社区及家庭三级康复治疗措施，并力三级康复治疗措施，并力求妥善衔接，以期使患者获得最大益处求妥善衔接，以期使患者获得最大益处 预预 后后死亡率约为死亡率约为40%40%预后与出血量预后与出血量 部位部位 病因病因&全身状况有关全身状况有关脑干脑干 丘脑丘脑&大量脑室出血预后差大量脑室出血预后差预预 防防严格控制血压，监测血压变化严格控制血压，监测血压变化。避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态因素，指导病人自我控制情绪、保持乐观心态 饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒戒除烟酒
