1、 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 是脊柱外科常见病和多发病，是引起是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。其发病机制下腰痛和腰腿痛的常见原因。其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征。神经所引起的一种综合征。多数本病患者经正规保守治疗症状可多数本病患者经正规保守治疗症状可以得到缓解，约有以得到缓解，约有10%10%20%20%的患者最终需的患者最终需要手术治疗要手术治疗。流行病学特点流行病学特点 腰椎间盘突出症多见于腰椎间盘突出症多见于2020
2、4040岁青岁青壮年，约占患者人数的壮年，约占患者人数的80%80%，男性多于女性男性多于女性，这与劳动强度大及外伤有关。这与劳动强度大及外伤有关。90%90%以上腰椎以上腰椎间盘突出症发生在间盘突出症发生在L4L4L5L5和和L5L5S1S1椎间隙。椎间隙。青少年也可偶发腰椎间盘突出症，多因明青少年也可偶发腰椎间盘突出症，多因明显外伤使软骨板破裂所致。老年人腰椎间显外伤使软骨板破裂所致。老年人腰椎间盘突出症多合并骨质疏松或退变性不稳导盘突出症多合并骨质疏松或退变性不稳导致椎间盘脱出、多节段腰椎管狭窄及腰椎致椎间盘脱出、多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形，病情较为复杂。畸形，病情较为复杂。病因病因：1
3、)1)腰椎退行性变腰椎退行性变:是腰椎间盘突出症的基本因素。随着年龄增长，纤维环和髓核水分是腰椎间盘突出症的基本因素。随着年龄增长，纤维环和髓核水分减少，透明质酸及角化硫酸盐减少，最终导致髓核失去弹性，椎间减少，透明质酸及角化硫酸盐减少，最终导致髓核失去弹性，椎间盘结构松弛，在外力的作用下导致椎间盘破裂。盘结构松弛，在外力的作用下导致椎间盘破裂。2)2)损伤：损伤：是椎间盘突出的重要因素，积累伤是椎间盘变性的主要原因，也是是椎间盘突出的重要因素，积累伤是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。一次性暴力少见单纯纤维环破裂或髓核突出。椎间盘突出的诱因。一次性暴力少见单纯纤维环破裂或髓核突出。
4、3)3)职业：职业：4)4)妊娠：妊娠：5)5)遗传易感因素：遗传易感因素：6)6)腰骶先天异常：腰骶先天异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突关节不对称，使下腰椎骶化、骶椎腰化和关节突关节不对称，使下腰椎承受异常应力，是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。腰椎承受异常应力，是构成椎间盘旋转性损伤的因素之一。负重时负重时 椎间盘受力不均椎间盘受力不均 纤维环破裂纤维环破裂 扭、挫、闪扭、挫、闪 盘内压力过大盘内压力过大髓核突出髓核突出刺激、压迫脊神经或脊髓刺激、压迫脊神经或脊髓神经痛症状神经痛症状病因病机病因病机急性损伤：急性损伤：久坐、缺少运动久坐、缺少运动加重椎间盘及加重椎间盘及周围韧带退变周围韧带
5、退变椎间盘突出椎间盘突出充血充血水肿水肿神经根受刺激或压迫神经根受刺激或压迫神经痛症状神经痛症状病因病机病因病机慢性劳损：慢性劳损：病因病机病因病机解剖结构解剖结构髓核髓核纤维环纤维环腰椎间盘的结构腰椎间盘的结构解剖结构解剖结构髓核髓核软骨终板软骨终板纤维环纤维环棘突解剖结构解剖结构韧带韧带a.a.前纵韧带：限制脊柱过前纵韧带：限制脊柱过伸伸b.b.后纵韧带：限制脊柱过后纵韧带：限制脊柱过屈屈c.c.：协助围成椎管，：协助围成椎管，限过屈限过屈d.d.棘间韧带棘间韧带e.e.棘上韧带棘上韧带f.f.横突间韧带横突间韧带解剖结构解剖结构椎间盘退行性变是基本因素椎间盘退行性变是基本因素 随着年龄增
6、长，随着年龄增长，纤维环和髓核含水量纤维环和髓核含水量逐渐逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松驰、软骨板囊性变。在没有后纵韧椎间盘结构松驰、软骨板囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后侧，这些变化更明显，出现向带支持的纤维环后侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。心性小裂隙。MRIMRI证实：证实：1515岁青少年已可发生椎间盘退行性变。岁青少年已可发生椎间盘
7、退行性变。临床分型临床分型一、根据髓核突出方向分型一、根据髓核突出方向分型1 1、向椎体内突、向椎体内突出；多发于青出；多发于青年期。年期。临床分型临床分型2 2、向前突出；不、向前突出；不引起症状引起症状3 3、向前下方突出、向前下方突出4 4、向后方突出；多见、向后方突出；多见5 5、向后侧方突出；与神经根关、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。系密切，可引起放射痛。临床分型临床分型二、根据向后突出的部位不同分型二、根据向后突出的部位不同分型1 1、单侧型、单侧型2 2、双侧型、双侧型3 3、中央型、中央型临床分型临床分型三、根据突出物与神经根的关系分型三、根据突出物与神经根的关
8、系分型1 1、肩上型、肩上型 突出物位于神经根外上方。突出物位于神经根外上方。2 2、腋下型、腋下型 突出物位于神经根内下方。突出物位于神经根内下方。3 3、肩前型、肩前型 突出物位于神经根的正前方。突出物位于神经根的正前方。临床分型临床分型临床分型临床分型4 4、椎间盘破裂病理分型：、椎间盘破裂病理分型：1 1、膨出型、膨出型纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。椎体终板边缘。2 2、突出型、突出型纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经
9、纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。较差，复发率较高。临床分型临床分型3 3、脱出型、脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体征，脱出多难自愈
10、，保守治多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。治疗。4 4、游离型、游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。疗。5 5、根据突出间隙的多少分型、根据突出间隙的多少分型1 1、单发型、单发型 仅
11、仅1 1个腰椎个腰椎间盘突出者占间盘突出者占85%85%，仅压，仅压迫相应的一个神经根。迫相应的一个神经根。临床分型临床分型临床分型临床分型2 2、多发型、多发型 2 2个或个或2 2个以上个以上腰椎间盘突出者占腰椎间盘突出者占15%15%，可压，可压迫多个神经根。迫多个神经根。临床表现临床表现一、症状一、症状1 1、腰痛、腰痛 腰间盘突出症的常见腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。动，各种活动均受影响。2 2、坐骨神经痛、坐骨神经痛
12、由于由于50%50%的腰的腰椎间盘突出症发生在椎间盘突出症发生在L4/L5L4/L5及及L5/S1L5/S1椎间隙，故多有坐骨神经椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛重，呈发射痛引起坐骨神经痛的原因是引起坐骨神经痛的原因是：破裂的椎间盘组织产生化学性物质刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使静脉回流受阻，进一步加重水肿，从而对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血。这三种原因相互关连，难以截然分开。临床表现临床表现3 3、腹股沟及大腿前内侧痛、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出高位腰椎间盘突出时，突
13、出的腰椎间盘可压迫的腰椎间盘可压迫2 2、3 3、4 4神经根，导致支配区域疼痛。神经根，导致支配区域疼痛。临床表现临床表现4 4、间歇性跛行：病人行走时，、间歇性跛行：病人行走时，随着距离的增多而出现腰背痛随着距离的增多而出现腰背痛或患侧下肢放射痛或麻木加重，或患侧下肢放射痛或麻木加重，行走距离短者仅十余米，多为行走距离短者仅十余米，多为数百米。取蹲位或坐位休息一数百米。取蹲位或坐位休息一段时间症状可缓解，再行走症段时间症状可缓解，再行走症状以复出现，称为间歇性跛行。状以复出现，称为间歇性跛行。这是因为椎间盘组织压迫神经这是因为椎间盘组织压迫神经根或椎管容积减小，使神经根根或椎管容积减小，使
14、神经根充血、水肿及炎症反应。当行充血、水肿及炎症反应。当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛走时，椎管内受阻的椎静脉丛逐渐扩张，加重了对神经根的逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺血而出现症状。压迫，引起缺血而出现症状。临床表现临床表现5 5、马尾综合征、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。利、双下肢的不全瘫痪等。6 6、其他、其他
15、 有的患者的患肢可出现发凉、尾有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。骨痛、小腿水肿等。临床表现临床表现二、体征二、体征1 1、腰部畸形、腰部畸形 由于髓核由于髓核向后突出，腰向后突出，腰部被动前屈可部被动前屈可缓解神经根所缓解神经根所受的压迫，腰受的压迫，腰椎侧屈发生较椎侧屈发生较晚。晚。临床表现临床表现2 2、活动受限、活动受限 急性期因保护性腰急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。受限明显，强制弯曲时加重放射痛。3 3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射、椎旁压
16、叩痛并向同侧下肢放射痛痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。压痛点对诊断定位有重要意义。临床表现临床表现4 4、直腿抬高试、直腿抬高试验及加强试验阳验及加强试验阳性性 直腿抬高直腿抬高3030度以下为强阳性，度以下为强阳性，40504050度为中等度为中等阳性，阳性，6060度以上度以上为弱阳性。为弱阳性。临床表现临床表现5 5、健侧直腿抬高试验阳性、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳为腋下型突出，肩
17、上型突出常呈阳性。性。6 6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部、股神经牵拉试验阳性。为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则部，后伸髋关节，则L2-L4L2-L4神经根张神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。临床表现临床表现7 7、屈颈试验阳性、屈颈试验阳性 头颈部被动前屈，头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神动，牵张作用使神经根受压加剧，而经根受压加剧，而引起受累的神经痛
18、引起受累的神经痛者为阳性。者为阳性。8 8、腱反射异常、腱反射异常 腱反射减弱说明腱反射减弱说明L5L5、S1S1神经根受压。神经根受压。膝反射跟腱反射临床表现临床表现9 9、皮肤感觉异常、皮肤感觉异常 突出的腰突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。退或麻木。1010、肌力减弱、肌力减弱 L3/L4L3/L4椎间椎间盘突出，股神经受累时，股四盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5L4/L5椎间盘突出，坐骨神经椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾受累时，腓肠
19、肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；伸肌肌力减弱；L5/S1L5/S1椎间盘突椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。伸肌群萎缩。临床表现临床表现根据体征推算椎间盘突出的部位根据体征推算椎间盘突出的部位诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断一、辅助检查一、辅助检查1 1、X X线片表现：正位片可线片表现：正位片可显示腰椎侧弯；椎间隙变显示腰椎侧弯；椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙窄或左右不等，患侧间隙较宽。侧位片显示腰椎生较宽。侧位片显示腰椎生理前屈减少或消失，发生理前屈减少或消失，发生椎间盘突出的椎间隙后方椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方
20、；后期椎体边缘宽于前方；后期椎体边缘有骨赘形成，关节突关节有骨赘形成，关节突关节退变，上、下关节突交错，退变，上、下关节突交错，下关节突变尖插入椎间孔，下关节突变尖插入椎间孔，使椎间孔变小。使椎间孔变小。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2 2、CTCT、MRIMRI检检查可清晰查可清晰显示椎间盘的显示椎间盘的影响。影响。CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断椎间盘突出（中央型）椎间盘突出（中央型）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断椎间盘膨出（较严重，向后有突出）椎间盘膨出（较严重，向后有突出）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断椎间盘突出
21、症在椎间盘突出症在MRIMRI上的表现上的表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3 3、肌电图检查、肌电图检查 根据异常肌电图根据异常肌电图的分布范围可断定受损的的分布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响神经根及其对肌肉的影响程度。程度。L4/5L4/5椎间盘突出，椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前主要累及腓骨长肌和胫前肌，肌，L5/S1L5/S1椎间盘突出，椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和主要累及腓肠肌内侧头和外侧头；外侧头；L4/5L4/5椎间盘突出椎间盘突出累及的肌肉比较多，股四累及的肌肉比较多，股四头肌头肌可出现异常电位。可出现异常
22、电位。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断二、诊断要点二、诊断要点1 1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。打喷嚏时加重。2 2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾无力等体征。无力等体征。3 3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。马尾肿瘤引起的腰腿痛。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断三、鉴别诊断三
23、、鉴别诊断1 1、急性腰扭伤急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CTCT检查无腰检查无腰椎间盘突出。椎间盘突出。2 2、腰椎结核腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X X线线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏
24、。骨质破坏。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3 3、神经根及、神经根及马尾肿瘤马尾肿瘤 神经肿瘤发病较缓慢要，呈进行性损神经肿瘤发病较缓慢要，呈进行性损害，没有椎间盘突出症那样因动作而诱发的害，没有椎间盘突出症那样因动作而诱发的病史。病史。腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。屈，腰部功能尚好。脊髓造影、脊髓造影、MRIMRI及脑脊髓检查是主要鉴及脑脊髓检查是主要鉴别诊断依据。脑脊液检查示总蛋白量增高，别诊断依据。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。脊髓造
25、影有站位性病变。4 4、腰椎椎管狭窄、腰椎椎管狭窄 椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊髓神经根受压的病变。脊髓、马尾神经或脊髓神经根受压的病变。临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经临床上以下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点。点。多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和和间歇性破行间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，可明显减轻或消失，CTCT
26、、MRIMRI可明确诊断。可明确诊断。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断5 5、强直性脊柱炎强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断5 5、强直性脊柱炎强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。6 6、梨状肌综合征梨状肌综合征 坐骨神经从梨状肌下缘（坐骨神经从梨状肌下缘（
27、84.2%84.2%）或穿过）或穿过梨状肌（梨状肌（15.8%15.8%）下行。如梨状肌因外伤、先天异）下行。如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激常或炎症而肥大、粘连，均可在肌收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。或压迫坐骨神经而出现症状。以臀部和下腿痛为主要表现，症状出现或以臀部和下腿痛为主要表现，症状出现或加重常与活动有关，休息即明显缓解。压痛点位于加重常与活动有关，休息即明显缓解。压痛点位于环跳穴环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。治治 疗疗治
28、疗原则治疗原则中药内治、外治中药内治、外治牵引推拿治疗牵引推拿治疗针灸理疗治疗针灸理疗治疗其他疗法其他疗法 非手术治疗法：严格卧硬板床休息非手术治疗法：严格卧硬板床休息3 3周以周以上，辅以理疗和药物及牵引，常可缓解。上，辅以理疗和药物及牵引，常可缓解。主要适用于：主要适用于：1.1.年轻、初次发作或病程较短年轻、初次发作或病程较短者。者。2.2.休息后症状可自行缓解者；休息后症状可自行缓解者；3.X3.X线检查无椎线检查无椎管狭窄。管狭窄。治疗原则治疗原则 腰椎间盘突出症发生率较高，但真正需腰椎间盘突出症发生率较高，但真正需要住院治疗者甚少，一般早期仅卧床休息加服药要住院治疗者甚少，一般早期
29、仅卧床休息加服药物均可缓解或治愈。对需进行特殊治疗的一定要物均可缓解或治愈。对需进行特殊治疗的一定要明确诊断，明确诊断，影像学检查有突出者影像学检查有突出者并非称之为腰椎并非称之为腰椎间盘突出症，间盘突出症，只有出现与影像学相一致的典型临只有出现与影像学相一致的典型临床症状和体征床症状和体征时才称腰椎间盘突出症。时才称腰椎间盘突出症。一般需要绝对卧床休息一般需要绝对卧床休息1 1个月方可缓解和个月方可缓解和治愈。对非手术治疗无效且反复发作加重者可采治愈。对非手术治疗无效且反复发作加重者可采用手术治疗。腰椎后路手术治疗可能对腰椎稳定用手术治疗。腰椎后路手术治疗可能对腰椎稳定有影响，因此术后腰背肌
30、锻炼是术后康复治疗措有影响，因此术后腰背肌锻炼是术后康复治疗措施之一，是非融合性稳定脊柱的最好方法。施之一，是非融合性稳定脊柱的最好方法。治疗原则治疗原则 腰椎间盘突出症随着年龄的增长，腰椎间盘突出症随着年龄的增长，其突出物可萎缩而减轻压迫，因此选择手其突出物可萎缩而减轻压迫，因此选择手术治疗时需慎重，因为术后并发症和再手术治疗时需慎重，因为术后并发症和再手术会增加患者的痛苦和治疗难度。高位腰术会增加患者的痛苦和治疗难度。高位腰椎间盘突出症更需慎重，因易导致术后下椎间盘突出症更需慎重，因易导致术后下肢瘫痪的严重并发症。肢瘫痪的严重并发症。治疗原则治疗原则非手术治疗指征非手术治疗指征:1.1.年
31、轻、初次发作或病程较短者；年轻、初次发作或病程较短者；2.2.症状较轻，休息后症状可自行缓解者；症状较轻，休息后症状可自行缓解者；3.3.影像学检查无明显椎管狭窄及腰椎不稳影像学检查无明显椎管狭窄及腰椎不稳者；者；4.4.患者身体条件不允许手术治疗者。患者身体条件不允许手术治疗者。非手术治疗方法包括：卧床休息、腰围固非手术治疗方法包括：卧床休息、腰围固定、非甾体类消炎镇痛药物治疗、甘露醇定、非甾体类消炎镇痛药物治疗、甘露醇消肿治疗、腰椎牵引、理疗、针灸、按摩、消肿治疗、腰椎牵引、理疗、针灸、按摩、运动治疗、医疗体操等。运动治疗、医疗体操等。(一一)非手术疗法：非手术疗法：腰椎间盘突出症大多数患
32、者可以腰椎间盘突出症大多数患者可以经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并经非手术治疗缓解或治愈。其治疗原理并非将退变突出的椎间盘组织恢复原位，而非将退变突出的椎间盘组织恢复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，消置或部分回纳，减轻对神经根的压迫，消除神经根的炎症，从而缓解症状。随着时除神经根的炎症，从而缓解症状。随着时间的推移髓核可萎缩。间的推移髓核可萎缩。治疗治疗治治 疗疗一、中药内治一、中药内治辩证治疗辩证治疗1 1、气滞血瘀型、气滞血瘀型 腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日
33、轻夜重，腰部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。腰部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。治则：行气活血，舒筋止痛治则：行气活血，舒筋止痛方药：血府逐瘀汤加减方药：血府逐瘀汤加减药组：柴胡药组：柴胡9g 9g 枳壳枳壳6g 6g 桃仁桃仁6g 6g 红花红花6g 6g 当归当归9g 9g 赤芍赤芍9g 9g 川芎川芎9g 9g 牛膝牛膝12g 12g 杜仲杜仲12g 12g 川断川断12g 12g 狗脊狗脊12g 12g 炙甘草炙甘草6g6g治治 疗疗2 2、寒湿闭阻型、寒湿闭阻型 腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，畏
34、寒喜温，舌质淡，苔白腻加重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻治则：祛寒除湿，宣痹止痛治则：祛寒除湿，宣痹止痛方药：独活寄生汤加减方药：独活寄生汤加减组方：独活组方：独活9g 9g 川芎川芎9g 9g 秦艽秦艽12g 12g 桑寄生桑寄生15g 15g 杜仲杜仲12g 12g 桂枝桂枝9g 9g 细辛细辛3g 3g 防风防风9g 9g 当归当归9g 9g 赤芍赤芍9g 9g 熟地熟地18g 18g 党参党参9g 9g 茯苓茯苓9g 9g 炙甘草炙甘草9g9g治治 疗疗3 3、湿热型、湿热型 腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后痛减，肢体困重
35、，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌后痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。苔黄腻，脉濡数。治则：清热除湿，通痹止痛治则：清热除湿，通痹止痛治法：当归拈痛汤加减治法：当归拈痛汤加减组方：茵陈组方：茵陈15g 15g 当归当归12g 12g 黄柏黄柏9g 9g 知母知母10g 10g 薏苡薏苡仁仁24g 24g 木瓜木瓜12 g 12 g 防己防己9 g 9 g 赤芍赤芍9g 9g 丹皮丹皮9g 9g 银花银花15g 15g 姜黄姜黄9g 9g 杜仲杜仲12g 12g 怀牛膝怀牛膝12g12g治治 疗疗4 4、肝肾亏虚、肝肾亏虚 腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面
36、腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面色恍白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒，舌质淡，脉色恍白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒，舌质淡，脉沉细。沉细。治则：益肝补肾，除痹止痛治则：益肝补肾，除痹止痛方药：右归丸加减方药：右归丸加减组方：熟地组方：熟地24g 24g 山药山药12g 12g 山萸肉山萸肉12g 12g 枸杞枸杞12g 12g 杜杜仲仲12g 12g 附子附子6g 6g 桂枝桂枝9g 9g 鹿角胶鹿角胶12g 12g 当归当归9g 9g 川芎川芎9g 9g 狗脊狗脊12g 12g 川断川断12g 12g 桑寄生桑寄生12g 12g 牛膝牛膝12g 12g 菟丝子菟丝子9g 9g 甘
37、草甘草6g6g治治 疗疗5 5、肝肾阴虚、肝肾阴虚 腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，红，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数，治则：滋阴补肾治则：滋阴补肾方药：鹿角胶丸加减方药：鹿角胶丸加减组方：鹿角胶组方：鹿角胶9g9g（烊化）（烊化）鹿角霜鹿角霜12g 12g 熟地熟地24g 24g 川牛川牛膝膝12g 12g 菟丝子菟丝子12g 12g 人参人参6g 6g 白术白术9g 9g 茯苓茯苓9g 9g 当当归归9g 9g 杜仲杜仲12g 12g 虎胫骨虎胫骨3g(3g(
38、研末冲服研末冲服)龟板龟板12g12g治治 疗疗二、中药外治二、中药外治方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放入锅方法：将中药用醋浸湿，用布包好，放入锅中蒸透，拿出待温度身体可以承受，放在腰中蒸透，拿出待温度身体可以承受，放在腰部上热敷。每日部上热敷。每日2 2次，次，1 1次次30403040分钟。分钟。药物常用热敷散：刘寄奴药物常用热敷散：刘寄奴1515克，独活克，独活2020克，秦艽克，秦艽2020克，川断克，川断2020克，川乌克，川乌1010克，草克，草乌乌1010克，大黄克，大黄2020克，花椒克，花椒2020克，白附子克，白附子2020克，克，干姜干姜2020克，红花克，红花2020
39、克，艾叶克，艾叶3030克，当归克，当归2020克克 。1 1、中药热敷、中药热敷2 2、中药熏蒸、中药熏蒸治治 疗疗 将熏蒸药物分置于两将熏蒸药物分置于两个熏蒸锅内，加水浸个熏蒸锅内，加水浸泡泡 ，然后打开加热开，然后打开加热开关，药液煮沸后，调节关，药液煮沸后，调节加热开关处方加热开关处方1 1温度温度4242度，时间度，时间40 min40 min取掉腰取掉腰背部皮垫，患者更换熏背部皮垫，患者更换熏蒸服后平躺于熏蒸床上，蒸服后平躺于熏蒸床上，上盖床单，加热的上盖床单，加热的药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于腰背部，每日腰背部，每日1 1次，每次次，每次304
40、0min3040min。治疗。治疗5 5次，休息次，休息2 2天，天，1010次为次为1 1个疗程个疗程治治 疗疗 荆芥荆芥10g 10g 防风防风10g 10g 苏叶苏叶10g 10g 麻黄麻黄6g 6g 羌活羌活10g 10g 独活独活10g 10g 秦艽秦艽10g 10g 苍耳子苍耳子9g 9g 干姜干姜12g 12g 伸筋草伸筋草9g9g菖蒲根菖蒲根15g 15g 葱白葱白15g 15g 细辛细辛3 g 3 g 苍术苍术10g10g川芎川芎9g 9g 白芷白芷9g9g常用药物：常用药物：三、牵引推拿治疗三、牵引推拿治疗1 1、牵引治疗、牵引治疗治治 疗疗 牵引是通过力学的作用牵引是通过
41、力学的作用力和反作用力的原理，对腰椎力和反作用力的原理，对腰椎施加牵引力，达到制动、缓解施加牵引力，达到制动、缓解肌肉痉挛和调节腰椎后关节微肌肉痉挛和调节腰椎后关节微细变化的目的。同时还能恢复细变化的目的。同时还能恢复腰椎正常生理曲度，调节椎间腰椎正常生理曲度，调节椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘压力，隙和椎间孔，减轻椎间盘压力，使神经根所受刺激和压迫得以使神经根所受刺激和压迫得以解除。解除。治治 疗疗 患者平卧于牵引床上患者平卧于牵引床上胸部和骨盆分别用牵引床两胸部和骨盆分别用牵引床两端的固定带固定，牵引力量端的固定带固定，牵引力量视患者体重而定，一般先以视患者体重而定，一般先以1/31/3患者体
42、重的牵引力根据患者体重的牵引力根据耐受情况逐渐增加，最大牵耐受情况逐渐增加，最大牵引力一般不超过患者的体重。引力一般不超过患者的体重。每次牵引每次牵引20min,120min,1次次/1d/1d次次,10,10次为次为1 1疗程。疗程间休疗程。疗程间休息息3d,3d,可治疗可治疗2 2个疗程个疗程 方法：方法：2 2、推拿治疗、推拿治疗治治 疗疗作用缓解肌肉痉挛、扩作用缓解肌肉痉挛、扩张血管、增快血液循环。张血管、增快血液循环。手法：以滚法、推摩法手法：以滚法、推摩法为主，拿法、摩法为辅。为主，拿法、摩法为辅。取穴：脊中、腰阳关、命取穴：脊中、腰阳关、命门、肾俞、八髎、环跳、门、肾俞、八髎、环
43、跳、殷门、承扶、委中、承山、殷门、承扶、委中、承山、阳陵泉。阳陵泉。治治 疗疗斜扳法：斜扳法：患者健侧卧位，患侧患者健侧卧位，患侧在上，健侧下肢伸直，髂关节在上，健侧下肢伸直，髂关节略后伸，患侧下肢屈髋、屈膝，略后伸，患侧下肢屈髋、屈膝，医生站立其面前，肘部弯曲，医生站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向外推动，另一肘部上臂前方向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部与臀部的位置，使患患者肩部与臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在好落在病病变腰椎节段上，当将脊柱扭转至弹性限
44、制位时，医生可感受变腰椎节段上，当将脊柱扭转至弹性限制位时，医生可感受到抵抗，适时作一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度到抵抗，适时作一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3 35 5，常可听到常可听到“喀嗒喀嗒”声响声响 ，一般表示复位成功。不可使用暴力，一般表示复位成功。不可使用暴力，扳动要扳动要“轻巧、短促、随发随收轻巧、短促、随发随收”。治治 疗疗旋转定位扳法旋转定位扳法:患者取坐位，骑跨在治疗患者取坐位，骑跨在治疗床头（或坐于凳上，助手站于患者床头（或坐于凳上，助手站于患者前方，两腿夹患者左腿，双手压住前方，两腿夹患者左腿，双手压住左侧大腿根部，以稳定患者坐姿），左侧大腿根部，以稳定患者坐姿）
45、，医生站立其侧后方，左手拇指抵住医生站立其侧后方，左手拇指抵住偏凸之棘突，右手从患侧腋下穿过，偏凸之棘突，右手从患侧腋下穿过，反扣患者颈项部，使患者腰部缓慢反扣患者颈项部，使患者腰部缓慢前屈，至左手拇指始感觉指下棘突前屈，至左手拇指始感觉指下棘突欲动时，控制此前屈角度，反扣颈欲动时，控制此前屈角度，反扣颈部之手令患部向右缓慢旋转，部之手令患部向右缓慢旋转，至脊柱扭转弹性限制位，感觉到有阻抗时，右手继续右旋，至脊柱扭转弹性限制位，感觉到有阻抗时，右手继续右旋，左手拇指向左侧推顶偏凸棘突，作一突发扳动，扩大扭转左手拇指向左侧推顶偏凸棘突，作一突发扳动，扩大扭转幅度幅度3 35 5常可听到常可听到“
46、喀嗒喀嗒”声响，左手拇指可感觉到棘声响，左手拇指可感觉到棘突有跳动感。突有跳动感。治治 疗疗四、针灸疗法四、针灸疗法 对症针刺治疗对症针刺治疗 主穴：患侧椎间主穴：患侧椎间盘突出所在的华佗夹脊盘突出所在的华佗夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴及其上下相邻的夹脊穴。穴。配穴：腰痛明显配穴：腰痛明显配患侧腰眼，臀部肌肉配患侧腰眼，臀部肌肉紧张配环跳、秩边，股紧张配环跳、秩边，股后肌紧张配承扶、殷门后肌紧张配承扶、殷门、委中，股外侧麻木配风委中，股外侧麻木配风市，小腿麻痛配委阳、市，小腿麻痛配委阳、承山、阳陵泉、足三里、承山、阳陵泉、足三里、悬钟，足悬钟，足部麻木乏力配太溪、解溪、侠溪。部麻木乏力配太溪、解
47、溪、侠溪。治治 疗疗1 1、卧床休息法、卧床休息法平卧硬板床休息平卧硬板床休息2323周，减轻周，减轻腰椎负担，避免久坐。腰椎负担，避免久坐。2 2、小针刀疗法、小针刀疗法五、其他疗法五、其他疗法 松解突出椎体附松解突出椎体附近软组织，解除脊神近软组织，解除脊神经和脊髓的刺激与压经和脊髓的刺激与压迫，达到椎体内外平迫，达到椎体内外平衡。衡。治治 疗疗3 3、椎间盘内封闭与骶管封闭、椎间盘内封闭与骶管封闭 可用可用曲安奈德曲安奈德或泼尼松龙行封或泼尼松龙行封闭治疗，对慢性疗效尚可。闭治疗，对慢性疗效尚可。治治 疗疗4 4、椎间盘靶点射频治疗、椎间盘靶点射频治疗l氧化作用：氧化作用：氧化髓核内的蛋
48、白多糖，使突出的髓氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的；核回缩，达到机械性减压的目的；l抗炎作用：抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的连，从而达到缓解疼痛的目的;治治 疗疗5 5、臭氧治疗、臭氧治疗臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面:治治 疗疗l抑制免疫反应：抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白等作为抗原物质，使机体产生免疫反蛋白等作为抗
49、原物质，使机体产生免疫反应，臭氧具有抑制免疫的作用；应，臭氧具有抑制免疫的作用；l镇痛作用：镇痛作用：臭氧的镇痛作用直接作用于椎间盘臭氧的镇痛作用直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突的神经末梢，这些神经末梢因被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质（如出髓核所释放的化学物质（如P P物质或磷酸酶物质或磷酸酶A2A2等）激活而产生疼痛等）激活而产生疼痛治治 疗疗治治 疗疗6 6、手术治疗、手术治疗1.1.非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作非手术治疗无效或复发，症状较重影响工作和生活者。和生活者。2
50、.2.神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。合并明显的腰椎管狭窄症者。合并明显的腰椎管狭窄症者。适应症：适应症：治治 疗疗椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源椎间盘切除、椎体间融合术是目前治疗椎间盘源性腰痛的主要手段之一。性腰痛的主要手段之一。常规腰椎间盘摘除术；常规腰椎间盘摘除术；腰椎间盘切除椎间融合内固定术；腰椎间盘切除椎间融合内固定术；椎间盘假体的运用；椎间盘假体的运用；常见方法常见方法(二二)手手术术治治疗疗手术指证：手术指证：1.1.病史超过病史超过3 3个月，经正
