1、膝关节韧带损伤Contents概概 述述 膝关节是人体最大、最复杂的关节。有许多坚强的韧带和肌肉组织附着，能很好的保证其稳定性。近年来，膝关节韧带损伤的发生率呈上升趋势。资料显示，骨科创伤患者中 0.2%为膝关节脱位多韧带损伤，膝关节脱位多韧带损伤每年的发生率为0.001%-0.003%膝关节多韧带损伤是骨科中较为复杂及严重的损伤之一，往往是膝关节脱位的结果，一般至少侵犯膝关节的两条主要韧带。严重影响膝关节的稳定性，治疗不当则可能导致严重后果，甚至丧失劳动力。解解 剖剖 概概 述述一、内侧副韧带 Medial collateral ligament;MCL二、外侧副韧带 Lateral col
2、lateral ligament;LCL 起起：股骨外上髁股骨外上髁腓骨小头（与股二腓骨小头（与股二头肌腱汇合成联合腱）头肌腱汇合成联合腱）解解 剖剖 概概 述述三、前交叉韧带 Anterior cruciate ligament;ACL当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵拉最紧，可防止胫骨向前移动。四、后交叉韧带Posterior cruciate ligament;PCL膝关节屈曲时可防止胫骨向后移动受伤机制受伤机制受受 伤伤 机机 制制v 膝关节多韧带损伤多为直接暴力所致，急性运动创伤也常导致多韧带损伤，致伤力量多为组合式。当外部力量从膝关节前外侧来，或者身体向另外一侧旋转时易造成扭伤
3、。最先伤及内侧副韧带(MCL)，如暴力较大还可引起前交叉韧带(ACL)、后交叉韧带(PCL)、后内侧角(PMC)损伤断裂，形成膝关节内侧伴发其他类型损伤的复合伤，还可伴发半月板、胫骨外髁骨折等损伤。若伴发内翻内旋损伤，可导致外侧副韧带(LCL)、外侧关节囊韧带、外侧半月板、后外侧角(PLC)及腓总神经损伤。若伴发严重内翻及外旋损伤，作用于胫骨内侧近端向后外侧的应力，可导致 MCL、ACL、PLC 损伤严重者可形成 ACL、PCL、PLC 复合损伤。膝关节内翻内旋损伤较少见，多伤及 LCL、PLC 等，此时交叉韧带多数受损，严重者可伴发髂胫束、股二头肌、腓总神经及软骨损伤等。膝关节在过屈位遭受前
4、方暴力可造成单纯 PCL 断裂，此情况很少造成其他韧带损伤，如发生则可能与屈曲位扭伤机制有关。此外，膝关节在过屈位遭受反，向暴力而导致 ACL 断的情况，几乎不存在。受伤机制受伤机制v内侧副韧带损伤多为膝外翻暴力所致；膝关节外侧受直接暴力 膝关节半屈曲时，小腿突然外 展外旋。多见于运动创伤 v外侧副韧带损伤主要为膝内翻暴力所致；单独外侧副韧带损伤较少见。前交叉韧带损伤膝关节伸直位下内翻损伤和膝 关节屈曲位下外翻损伤；很少单独损伤，一般合并副韧带及半月板损伤 过伸伤可单独损伤ACL 暴力作用于膝关节后方，胫骨上端受到向前的力量也可损伤 v后交叉韧带损伤无论膝关节处于屈曲位或伸直位，来自前方的使胫
5、骨上端后移的暴力都可以使后交叉韧带断裂。v 较少见，一般与ACL同时损伤三联伤三联伤v前交叉韧带断裂同时合并内侧副韧带与内侧半月前交叉韧带断裂同时合并内侧副韧带与内侧半月板损伤。板损伤。损损 伤伤 分分 类类v 人们已经认识到膝关节脱位的经典分类对于治疗膝关节多韧带损伤的指导意义相对不大，目前更接受Schenck 依据韧带和并发损伤提出的 Schenck 分类：分型分型 分型标准分型标准KD 一条交叉韧带断裂，另一条交叉韧带完整KD ACL/PCL 断裂，LCL/MCL 完整KD M ACL/PCL 断裂，伴 MCL 断裂KD L ACL/PCL 断裂，伴 LCL 断裂KD ACL/PCL/M
6、CL/LCL 均断裂KD 膝关节脱位伴关节周围骨折损损 伤伤 类类 型型 扭伤部分纤维断裂；部分韧带断裂；完全断裂；联合性损伤（如三联征）。v韧带断裂部分又可分为韧带体部断裂、韧韧带断裂部分又可分为韧带体部断裂、韧带与骨骼连接处断裂、韧带附着处的撕脱带与骨骼连接处断裂、韧带附着处的撕脱性骨折。性骨折。一般表现v 都有外伤病史。v 青少年多见；运动员多见。v 男性多于女性。v 伤时有时可听到韧带断裂的响声，很快因剧烈疼痛不能运动或工作。v 膝关节肿胀、压痛、积液（血），膝部肌痉挛，患者不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位。v 侧副韧带的断裂处明显压痛点，有时会摸到蜷缩的韧带断端。诊诊 断断 与与 查
7、查 体体一、外伤史特别是运动损伤。二、局部弹响、疼痛、肿胀（75%关节血肿可发现前交叉韧带损伤）。三、膝关节功能受限。四、局部压痛。注意：应该在患者肌肉松注意：应该在患者肌肉松弛或无痛条件下进行弛或无痛条件下进行诊诊 断断 与与 查查 体体五五、侧方应力试验在急性期作侧方应力试验是很疼痛的。可以等待数天或于痛点局部麻醉后方进行操作，在膝关节完全伸直位与屈曲20度30度位置下作被动膝内翻与膝外翻动作，并于对侧作比较，如有疼痛或发现内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。检测侧副韧带扭曲与断裂；六六、抽屉试验膝关节屈曲90度，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动
8、作，并注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂，由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。检测前后交叉韧带是否断裂；七七、轴移试验患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住踝部，屈曲膝关节到90度。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30度位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛。检测前交叉韧带断裂后出现的膝关节不稳定。v八：Lachman试验：屈曲20-30位，分别握股骨远端及胫骨近端
9、，对胫骨向前施力，胫骨前移v九：小腿后倒诊诊 断断 与与 查查 体体一、侧方应力实验一、侧方应力实验Varus/valgusVarus/valgus Stress Stress test;VSTtest;VST意义：检查侧方稳定性及意义：检查侧方稳定性及MclMcl、LclLcl损伤损伤诊诊 断断 与与 查查 体体二、抽屉实验二、抽屉实验 Anterior/Posterior Drawer Anterior/Posterior Drawer test;ADTtest;ADT/PDT/PDTLachman test-20ADT意义：用于检查意义：用于检查ACLACL，PCLPCL损伤损伤及合并损
10、伤（及合并损伤（Acl+MclAcl+Mcl）诊诊 断断 与与 查查 体体 test 屈膝外翻时屈膝外翻时,胫骨外侧平台胫骨外侧平台向前错位股骨外髁滑向后方向前错位股骨外髁滑向后方,伸直时股骨外髁突然复位伸直时股骨外髁突然复位.意义：检查前外侧旋转不稳定意义：检查前外侧旋转不稳定Acl+LclAcl+Lcl诊诊 断断 与与 查查 体体影像学检查：影像学检查：一、普通X线平片（排除骨折可能）二、应力位拍片（应该在无痛条件下进行）测量内外侧关节间隙 12mm完全性断裂；主要用于内外侧副韧带损伤的初步诊断。诊诊 断断 与与 查查 体体三、MRI检查 无痛 无创 对软组织分辨度高可以发现意料不到的可以
11、发现意料不到的韧带结构损伤和隐匿韧带结构损伤和隐匿的骨折线的骨折线诊诊 断断 及及 查查 体体四、关节镜检查是确诊关节内韧带损伤的金标准金标准.治治 疗疗内外侧内外侧副韧带损伤副韧带损伤前、后交叉韧带损伤前、后交叉韧带损伤 或或度度 损损 伤伤 度损伤度损伤 石膏固定石膏固定4-64-6周周 早期手术早期手术 修复修复 体体 部部 断断 裂裂 附着处附着处 损伤损伤 手术重建手术重建 2 2周内手术修复周内手术修复内侧副韧带损伤v 内侧副韧带扭伤或部分性断裂（深层）可以保守治疗，用内侧副韧带扭伤或部分性断裂（深层）可以保守治疗，用长腿管型石膏固定长腿管型石膏固定46周周v 有半月板损伤与前交叉
12、韧带损伤者应在手术时同时进行处有半月板损伤与前交叉韧带损伤者应在手术时同时进行处理理外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤v断裂后立即手术修补断裂后立即手术修补前交叉韧带损伤v 关节镜下重建关节镜下重建v 选髌韧带的中选髌韧带的中1/3作为移植材料。作为移植材料。v 或选取半腱、股薄肌腱编织重建或选取半腱、股薄肌腱编织重建v 人工韧带人工韧带v 附着处骨折，骨块移位大于附着处骨折，骨块移位大于2mm，内植物固定，内植物固定后交叉韧带损伤v目前偏向在关节镜早期修复。目前偏向在关节镜早期修复。韧带附着处撕脱骨折韧带附着处撕脱骨折v切开复位内固定切开复位内固定-疗效好疗效好治治 疗疗一、ACL+MCL1.AC
13、LMCL1.ACLMCL1.ACLMCLv根据Methodist 运动医学中心报道239例；v尽管内侧副韧带损伤严重，仍可以非手术治疗，韧带不用修复也可以修复并获得良好的稳定性。v内侧副韧带在接近股骨髁起点或关节间隙近端实质部撕裂，愈合后膝关节更容易僵直，因此，在施行ACL重建前，尽可能恢复全部活动范围尤为重要。治治 疗疗v在一些病例中，愈合的内侧副韧带产生的僵直可以提供足够的膝关节稳定性，这种情况下，不需行ACL重建。v对于内侧副韧带从胫骨附丽点撕裂的患者，需行短暂的固定（24周）v对于高危病人（年轻活动量大或运动特殊危险性）应行延迟的ACL重建，以预防复发性不稳定。治治 疗疗二、PCL+M
14、CLv治疗目的 获得稳定愈合的内侧副韧带无遗留松弛，同时获得愈合的PCL，两条韧带均松弛不足以提供足够的稳定性，如果MCL稳定，PCL松弛些，也会得到良好的长期结果。治治 疗疗vMCL小于2度的PCL损伤 采用非手术治疗，屈膝20度支具固定，使得撕裂的韧带得到较好的愈合。康复目的是获得完全活动范围、MCL愈合及可接受的PCL。vMCL大于2度的PCL损伤 亚急性期PCL重建 治治 疗疗三、ACL外侧结构v外侧结构通常从其远端附着点撕裂分离并向近端回缩，非手术治疗不会获得满意愈合。保守治疗往往导致慢性外侧不稳定v外侧结构合并ACL撕裂不会造成内侧损伤时常见的膝关节僵直v治疗主张急性炎症期过后行外
15、侧结构解剖修复和ACL重建治治 疗疗四、PCL外侧结构v这种损伤少见，非手术治疗有可能导致功能丧失。如果病人PCL松弛为2度以上，宜于亚急性期重建PCL，同时解剖修复外侧结构。这种损伤常涉及腘肌和外侧腓肠肌手术时应修复。v如果PCL和外侧结构获得良好的稳定性，可望获得良好的功能结果。治治 疗疗五、ACLMCLPCLvPCL2度 非手术治疗 膝关节随着MCL愈合而僵直，一旦获得完全活动范围，ACL松弛造成的症状很少，可不必重建ACL。vPCL2度 此种损伤过早手术容易造成术后僵直 宜在亚急性期行PCL重建内侧解剖修复。治治 疗疗六、ACL外侧结构PCL2度v针对这种损伤最重要的是稳定PCL及外侧
16、结构。，如果同时处理ACL，对损伤的膝关节手术太多，会导致膝关节僵直。v治疗：重建PCL同时直接解剖修复外侧结构；ACL重建应滞后。治治 疗疗v总之：v对于多发膝关节韧带损伤患者而言，急性期手术容易导致膝关节僵直与粘连。v为获得长期稳定性，需要有愈合的后交叉韧带及良好的稳定性。v松弛度小于2度或2度以下的后交叉韧带能自行愈合。v对松弛度大于2度的后交叉韧带损伤，应亚急性期给予重建。治治 疗疗v内侧副韧带损伤2度以下非手术治疗可保守愈合。v外侧副韧带损伤需要在亚急性期直接修复，因为这些结构远端撕裂向近端回缩，不手术远期将不能解剖性愈合。v前交叉韧带损伤治疗是有选择性的，后交叉韧带撕裂、松弛小于2
17、度采用非手术治疗时，前交叉韧带应在亚急性期手术；而需要PCL急性期重建者，手术则要推后。治治 疗疗v松弛度小于2度的后交叉韧带撕裂，急性期重建不必要，因为不用手术也会愈合满意。vACL和PCL急性期同时重建容易导致术后活动范围受限。v病例一：病例一：王某，男，23岁，骑车时摔伤右膝关节，当时即感疼痛剧烈，闻及断裂声，屈伸活动受限。查体：右膝关节肿胀明显，膝眼压痛（+），内侧间隙压痛（+），前抽屉试验（+），后抽屉试验（+），过伸过屈试验（+），内翻应力试验（），外翻应力试验（+），右膝活动度：伸0-屈75。诊断：右膝前交叉韧带损伤 右膝内侧副韧带损伤v X线检查：线检查：外翻应力位外翻应力位v
18、 MRI：术中术中v病例二：病例二：宋某，男，宋某，男，33岁，耕地时不慎被农耕机绞伤岁，耕地时不慎被农耕机绞伤右下肢，即感右膝疼痛剧烈，活动受限。右下肢，即感右膝疼痛剧烈，活动受限。查体：右膝关节肿胀明显，可见膝关节周围瘀查体：右膝关节肿胀明显，可见膝关节周围瘀斑，膝眼压痛（斑，膝眼压痛（+），内外侧间隙压痛（），内外侧间隙压痛（+），），前抽屉试验（前抽屉试验（+），后抽屉试验（后抽屉试验（+），过伸过，过伸过屈试验（屈试验（+），内翻应力试验（），内翻应力试验（），），外翻应力外翻应力试验（试验（+），右膝活动度：因疼痛拒查。，右膝活动度：因疼痛拒查。诊断：右膝前后交叉韧带损伤诊断：右膝
19、前后交叉韧带损伤 右膝内侧副韧带损伤右膝内侧副韧带损伤v X线：线：v MRI：v 术后：术后：v病例三：白某，女，53岁，被耕地机撞及右下肢，即感右膝疼痛剧烈、肿胀，无开放性伤口。查体：右膝关节肿胀明显，膝眼压痛（+），内侧间隙压痛（+），前抽屉试验（），后抽屉试验（+），过伸过屈试验（+），内翻应力试验（），外翻应力试验（+），右膝活动受限。术前诊断：右膝后交叉韧带下附着点斯脱骨折 右膝内侧副韧带损伤 v X线线v CT+三维重建三维重建v MRI：术后：术后：v术后诊断：术后诊断：右膝内侧副韧带上止点撕脱骨折 右股骨外髁骨折 右膝后交叉韧带下附着点撕脱骨折v病例四：孙某，男，52岁，车祸
20、致左膝关节疼痛伴活动受限5天余。查体：左膝关节肿胀明显，膝眼压痛（+），内外侧间隙压痛（+），前抽屉试验（+），后抽屉试验（+），过伸过屈试验（+），内翻应力试验（+），外翻应力试验（+），左膝内外后方可见大片瘀斑，左膝活动受限。术前诊断：左膝前后交叉韧带损伤 左膝内外侧副韧带损伤 左膝关节脱位v术前术前v术前术前v术前术前v术前术前v术前术前v术前术前v术中术中v病例五：王某，男，27岁，摔伤至右膝关节疼痛、肿胀，无开放性伤口。查体：右膝关节肿胀明显，膝眼压痛（+），内侧间隙压痛（+），前抽屉试验（+），后抽屉试验（+），过伸过屈试验（+），内翻应力试验（），外翻应力试验（+），右膝关节伸直受限。术前诊断：右膝前后交叉韧带下附着点斯脱骨折 右膝内侧副韧带损伤v术前术前v术前术前屈曲屈曲30外翻应力外翻应力位位屈曲屈曲0外翻应力位外翻应力位
