1、 急性磷化铝中毒急性磷化铝中毒十堰市太和医院急诊科十堰市太和医院急诊科 蔡兰兰蔡兰兰 周贝柠周贝柠 刘晶晶刘晶晶十堰市太和医院急诊科 疾病相关知识疾病相关知识2 2 病史汇报病史汇报 1 1护理诊断与问题护理诊断与问题3 3病史汇报病史汇报刘晶晶十堰市太和医院急诊科 v患者秦某，女，患者秦某，女，5454岁岁v自服磷化铝自服磷化铝1111小时余。小时余。v患者患者1111小时前因生气自服磷化铝小时前因生气自服磷化铝2 2片，约半小时后片，约半小时后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡渣样物，伴腹泻一次，为黄稀便，后立即被送入当地物，伴腹泻一次，为黄稀
2、便，后立即被送入当地医院，给予吸氧、洗胃、输液处理，为求进一步医院，给予吸氧、洗胃、输液处理，为求进一步治疗，转入我院，门诊以磷化铝中毒收入我科。治疗，转入我院，门诊以磷化铝中毒收入我科。v既往有癫痫病史既往有癫痫病史1010余年余年v体检：体检：T36.2 P80 R21 BP95/60mmHgT36.2 P80 R21 BP95/60mmHg，无其他，无其他病理反射。病理反射。十堰市太和医院急诊科 v2010-06-18 002010-06-18 00：48 48 结合患者病史特点及临床表现，拟行血液结合患者病史特点及临床表现，拟行血液灌流治疗。与局麻下行股静脉穿刺置管后，灌流治疗。与局麻
3、下行股静脉穿刺置管后，建立临时性血液通路，建立临时性血液通路，0101：0000开始第一次开始第一次血液灌流。灌流共进行血液灌流。灌流共进行2 2小时小时0000分，嘱患者分，嘱患者术侧肢体制动，注意观察股静脉留置导管术侧肢体制动，注意观察股静脉留置导管有无渗血情况及有无脱出现象。有无渗血情况及有无脱出现象。十堰市太和医院急诊科 2010-6-182010-6-18查血：查血：v电解质正常电解质正常v复查凝血功能未见异常复查凝血功能未见异常v肝肾功能未见异常肝肾功能未见异常血气分析：血气分析：Ph7.423 pCO2 33.5mmhg Ph7.423 pCO2 33.5mmhg pO2 90m
4、mhgpO2 90mmhgvHCO3 21.8mmol/LHCO3 21.8mmol/Lv血常规：感染血象血常规：感染血象十堰市太和医院急诊科 v于于2010-06-18 122010-06-18 12：1313行第二次血液灌流行第二次血液灌流v于于2010-06-20 102010-06-20 10：5353行第三次血液灌流行第三次血液灌流v2010-06-202010-06-20复查血液分析：复查血液分析：WBC 1.6G/L,WBC 1.6G/L,呈呈进行性下降，考虑与中毒有关，故继续行进行性下降，考虑与中毒有关，故继续行抗感染治疗及器官功能支持治疗。抗感染治疗及器官功能支持治疗。至今病
5、情稳定，无异常。至今病情稳定，无异常。中毒机制及相关处理中毒机制及相关处理周贝柠十堰市太和医院急诊科 磷化铝是什么？磷化铝是什么？v磷化铝是一种固体杀虫剂，遇水或酸后迅磷化铝是一种固体杀虫剂，遇水或酸后迅速分解成剧毒气体速分解成剧毒气体磷化氢磷化氢，在农村普遍用，在农村普遍用于粮食仓库的熏蒸杀虫，民间有时称其为于粮食仓库的熏蒸杀虫，民间有时称其为灭蛾药。目前我地区常用的为粉状磷化铝灭蛾药。目前我地区常用的为粉状磷化铝与稳定剂氨基甲酸铵等混合压制成的片剂，与稳定剂氨基甲酸铵等混合压制成的片剂，每片每片3.0g3.0g，含有效磷化氢，含有效磷化氢56%56%。急性磷化铝。急性磷化铝中毒往往病情危重
6、，死亡率高，救治困难。中毒往往病情危重，死亡率高，救治困难。十堰市太和医院急诊科-定义定义v磷化铝和磷化钙中毒磷化铝和磷化钙中毒：磷化铝或磷化钙吸：磷化铝或磷化钙吸收空气中的水分产生磷化氢毒气，人们主收空气中的水分产生磷化氢毒气，人们主要是吸收磷化氢后中毒。要是吸收磷化氢后中毒。v磷化铝中毒机理磷化铝中毒机理：磷化氢是一种无色剧毒：磷化氢是一种无色剧毒气体，主要是非选择性的阻断细胞色素氧气体，主要是非选择性的阻断细胞色素氧化酶，阻碍电子传递和氧化磷酸化，使机化酶，阻碍电子传递和氧化磷酸化，使机体发生细胞内能量危机体发生细胞内能量危机 。十堰市太和医院急诊科 二、发病机制二、发病机制v口服磷化铝
7、或吸入挥发后的磷化铝均为磷化氢中口服磷化铝或吸入挥发后的磷化铝均为磷化氢中毒，磷化氢主要影响中枢神经、心血管、呼吸等毒，磷化氢主要影响中枢神经、心血管、呼吸等系统以及肝、肾等器官。磷化氢还可影响细胞色系统以及肝、肾等器官。磷化氢还可影响细胞色素氧化酶，干扰呼吸代谢。磷化氢对人剧毒，空素氧化酶，干扰呼吸代谢。磷化氢对人剧毒，空气中含量达百万分之气中含量达百万分之7 7时就出现中毒，若在含量达时就出现中毒，若在含量达百万分之百万分之400400的环境中停留的环境中停留3030分钟以上就会危及生分钟以上就会危及生命命 。十堰市太和医院急诊科 v当人接触磷化氢浓度为当人接触磷化氢浓度为40940984
8、6mg/m3846mg/m3时，时，0.50.51 1小时致死。当人处于浓度为小时致死。当人处于浓度为1390mg/m31390mg/m3时，可立即时，可立即死亡死亡 。磷化铝进入体内与胃酸作用后产生磷化氢。磷化铝进入体内与胃酸作用后产生磷化氢和氯化铝，二者对胃肠道粘膜有刺激和腐蚀作用，和氯化铝，二者对胃肠道粘膜有刺激和腐蚀作用，引起炎症、充血、溃疡和出血等。引起炎症、充血、溃疡和出血等。十堰市太和医院急诊科 MODS 十堰市太和医院急诊科 三、中毒症状三、中毒症状v主要中毒症状主要中毒症状：经：经呼吸道呼吸道进入体内引起中毒，进入体内引起中毒，表现出头晕、头痛、乏力、食欲减退、恶心呕吐、表现
9、出头晕、头痛、乏力、食欲减退、恶心呕吐、胸闷、咳嗽等。如不及时急救，病情会发展，表胸闷、咳嗽等。如不及时急救，病情会发展，表现意识障碍、抽搐、肌束震颤、肝肿大、心律失现意识障碍、抽搐、肌束震颤、肝肿大、心律失常等症状。严重时会出现昏迷、惊厥、肺水肿、常等症状。严重时会出现昏迷、惊厥、肺水肿、呼吸衰竭、心肌受损。呼吸衰竭、心肌受损。十堰市太和医院急诊科 v 经经口口引起中毒，出现口腔粘膜和喉部有烧灼感引起中毒，出现口腔粘膜和喉部有烧灼感和糜烂，恶心呕吐，腹痛，腹泻，呕吐物及大便和糜烂，恶心呕吐，腹痛，腹泻，呕吐物及大便有大蒜味，或火柴味。在有大蒜味，或火柴味。在2 23 3天后会出现大量呕天后会
10、出现大量呕血、肝痛伴有黄疸、少尿、血尿；严重者出现神血、肝痛伴有黄疸、少尿、血尿；严重者出现神志不清，抽搐、昏迷、肝肾功能衰竭、心律不齐志不清，抽搐、昏迷、肝肾功能衰竭、心律不齐等症。等症。十堰市太和医院急诊科 四、实验室检查四、实验室检查v血液检查血液检查：可有白细胞及血小板减少，血糖降低，：可有白细胞及血小板减少，血糖降低，胆固醇、胆红素、磷、钙等增加，凝血酶原降低，胆固醇、胆红素、磷、钙等增加，凝血酶原降低，出、凝血时间延长。心肌酶谱学异常，肝功酶学出、凝血时间延长。心肌酶谱学异常，肝功酶学增高。血气分析示低氧血症增高。血气分析示低氧血症 。v尿液尿液：尿量少，可出现蛋白、红细胞及管型等
11、。：尿量少，可出现蛋白、红细胞及管型等。v心电图检查心电图检查：常会有：常会有ST-TST-T压低改变，一般由心肌压低改变，一般由心肌受损后缺氧引起。受损后缺氧引起。十堰市太和医院急诊科 五、鉴别诊断五、鉴别诊断与急性有机磷中毒鉴别与急性有机磷中毒鉴别急性有机磷中毒，主要为抑制胆碱酯酶的活力而使乙酷急性有机磷中毒，主要为抑制胆碱酯酶的活力而使乙酷胆碱增多而积聚，导致出现胆碱能神经兴奋，继而抑制和胆碱增多而积聚，导致出现胆碱能神经兴奋，继而抑制和衰竭，如抢救不及时可在短时间内发生呼吸衰竭而死亡。衰竭，如抢救不及时可在短时间内发生呼吸衰竭而死亡。(一一)轻度轻度 头晕，头痛、恶心呕吐，多汗，视力模
12、糊，头晕，头痛、恶心呕吐，多汗，视力模糊，瞳孔缩小，全血胆碱酯酶活力一般在瞳孔缩小，全血胆碱酯酶活力一般在707050%50%。(二二)中度除上述症状外，并有肌束颤动，流涎，大汗，中度除上述症状外，并有肌束颤动，流涎，大汗，轻度呼吸困难、腹痛、腹泻、神志恍惚或模糊、全血胆碱轻度呼吸困难、腹痛、腹泻、神志恍惚或模糊、全血胆碱酯酶活力一般在酯酶活力一般在505030%30%(三三)重度重度 除上述症状加重外，瞳孔小如针尖、呼吸困除上述症状加重外，瞳孔小如针尖、呼吸困难、发绀、肺水肿、抽搐。大小便失禁、昏迷及呼吸麻痹，难、发绀、肺水肿、抽搐。大小便失禁、昏迷及呼吸麻痹，全血胆碱酯酶活力一般在全血胆碱
13、酯酶活力一般在30%30%以下。以下。十堰市太和医院急诊科 六、并发症六、并发症v常引发周围神经炎常引发周围神经炎v若吸入大量磷化氢气体，患者在十数若吸入大量磷化氢气体，患者在十数分钟内即有呼吸困难，继后发生肺水肿等分钟内即有呼吸困难，继后发生肺水肿等症状，可于短期内死亡症状，可于短期内死亡十堰市太和医院急诊科 七、治疗方法七、治疗方法v常规治疗：洗胃常规治疗：洗胃v抗休克治疗抗休克治疗v氧疗氧疗v血液净化治疗血液净化治疗v并发症治疗并发症治疗十堰市太和医院急诊科 院前急救院前急救v原则原则 终止接触毒物，保持呼吸道通畅，高流量终止接触毒物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧，及时快速补液，心电监护吸
14、氧，及时快速补液，心电监护磷化铝中毒的护理磷化铝中毒的护理蔡兰兰十堰市太和医院急诊科 护理目标护理目标v1 1、能够迅速判别磷化铝中毒，并与相应急性中毒、能够迅速判别磷化铝中毒，并与相应急性中毒做出鉴别诊断。做出鉴别诊断。v2 2、能够恰当的使用洗胃溶液及洗胃方法使患者脱、能够恰当的使用洗胃溶液及洗胃方法使患者脱离毒物威胁。离毒物威胁。v3 3、能够准确判断患者的病情变化，严密观察病情，、能够准确判断患者的病情变化，严密观察病情，及时参加抢救。及时参加抢救。v4 4、能够维持正常生命功能，提高患者的生命质量。、能够维持正常生命功能，提高患者的生命质量。v5 5、能够通过心理护理及心理干预使患者
15、脱离疾病、能够通过心理护理及心理干预使患者脱离疾病痛苦。痛苦。十堰市太和医院急诊科 院内救治与护理院内救治与护理v1 1 快速、彻底清除毒物快速、彻底清除毒物v v于于1:50001:5000高锰酸钾溶液洗胃，每次灌入量为高锰酸钾溶液洗胃，每次灌入量为300300500ml500ml，直至洗出液澄清为止。洗胃过程中应注意，直至洗出液澄清为止。洗胃过程中应注意保持出入液量的平衡，密切观察生命体征的变化，保持出入液量的平衡，密切观察生命体征的变化，如患者出现腹痛、流出血性液体或有窒息、抽搐如患者出现腹痛、流出血性液体或有窒息、抽搐表现时应暂停洗胃。洗胃完毕后，灌人活性炭混表现时应暂停洗胃。洗胃完毕
16、后，灌人活性炭混悬液悬液303050g50g以吸附毒物，硫酸钠以吸附毒物，硫酸钠30g30g导泻，忌用导泻，忌用油类泻剂，禁用硫酸镁、蛋清、牛奶。洗胃后保油类泻剂，禁用硫酸镁、蛋清、牛奶。洗胃后保留胃管留胃管24h24h以上。以上。十堰市太和医院急诊科 院内救治与护理院内救治与护理v2 2 药物的应用及护理药物的应用及护理 v 磷化铝中毒，无特效解毒剂，主要是对症治疗，磷化铝中毒，无特效解毒剂，主要是对症治疗，保护重要脏器功能。早期用药主要有地塞米松、保护重要脏器功能。早期用药主要有地塞米松、呋塞米、甘露醇、呋塞米、甘露醇、1 1、6 6一二磷酸果糖、呼吸兴奋一二磷酸果糖、呼吸兴奋剂、氨茶碱、
17、强心剂、碳酸氢钠等。入院后要根剂、氨茶碱、强心剂、碳酸氢钠等。入院后要根据病情发展，抓住重点，措施得力，用药及时，据病情发展，抓住重点，措施得力，用药及时，保证静脉通道的畅通，密切观察用药后的反应。保证静脉通道的畅通，密切观察用药后的反应。该类患者均有不同程度肺水肿，少数有脑水肿表该类患者均有不同程度肺水肿，少数有脑水肿表现。经吸痰并及时用药后症状很快缓解。应用大现。经吸痰并及时用药后症状很快缓解。应用大剂量地塞米松后，要注意呕吐物的性质、量。观剂量地塞米松后，要注意呕吐物的性质、量。观察有无黑便，以防止胃出血的发生。察有无黑便，以防止胃出血的发生。十堰市太和医院急诊科 院内救治与护理院内救治
18、与护理v3 3 注意保护重要脏器注意保护重要脏器 磷化铝中毒可导致多系统损害（磷化铝中毒可导致多系统损害（MODSMODS）。病情）。病情变化极快，要严密观察，重症者头部冰帽冷敷后，变化极快，要严密观察，重症者头部冰帽冷敷后，要观察意识、瞳孔和病理体征。昏迷患者应取平要观察意识、瞳孔和病理体征。昏迷患者应取平卧位、头偏向一侧，以保证呼吸道通畅；定时吸卧位、头偏向一侧，以保证呼吸道通畅；定时吸痰，避免因呼吸道分泌物排出不畅而诱发或加重痰，避免因呼吸道分泌物排出不畅而诱发或加重肺部感染；密切观察呼吸的频率、节律，有无发肺部感染；密切观察呼吸的频率、节律，有无发绀，有无急性肺水肿与成人呼吸窘迫综合征
19、先兆。绀，有无急性肺水肿与成人呼吸窘迫综合征先兆。十堰市太和医院急诊科 院内救治与护理院内救治与护理v4 4 心理护理心理护理 v部分口服磷化铝中毒患者为服毒自杀的患者，还部分口服磷化铝中毒患者为服毒自杀的患者，还有部分患者知道自己误服了磷化铝后，觉得自己有部分患者知道自己误服了磷化铝后，觉得自己没救了，故患者情绪不稳定，甚至拒绝治疗，不没救了，故患者情绪不稳定，甚至拒绝治疗，不予合作。护理人员应耐心细致地与患者进行沟通，予合作。护理人员应耐心细致地与患者进行沟通，讲解生命的意义及价值，并用关心、体贴和同情讲解生命的意义及价值，并用关心、体贴和同情的语言去感化患者，使患者主动配合治疗，缩短的语
20、言去感化患者，使患者主动配合治疗，缩短病程，有利于疾病的转归与康复。病程，有利于疾病的转归与康复。十堰市太和医院急诊科 v 护理诊断护理诊断 1.气体交换受损气体交换受损 2.2.营养失调营养失调 3.3.焦虑、恐惧焦虑、恐惧 4.4.活动无耐力活动无耐力 5.5.皮肤完整性受损的危险 十堰市太和医院急诊科 v1 1 气体交换受损气体交换受损：与吸入性中毒导致支气管痉：与吸入性中毒导致支气管痉挛、或气道损伤有关挛、或气道损伤有关 v预期目标：预期目标：呼吸通畅，维持正常的呼吸功能呼吸通畅，维持正常的呼吸功能v 给予高流量持续吸氧，当患者有呼吸表浅、烦躁给予高流量持续吸氧，当患者有呼吸表浅、烦躁
21、不安表现时行气管插管，呼吸机辅助呼吸，根据不安表现时行气管插管，呼吸机辅助呼吸，根据动脉血气分析，及时调整呼吸机的各项参数。待动脉血气分析，及时调整呼吸机的各项参数。待恢复正常呼吸动脉血气正常后，给予停机。病恢复正常呼吸动脉血气正常后，给予停机。病情稳定即行高压氧治疗，以提高血浆中溶解氧的情稳定即行高压氧治疗，以提高血浆中溶解氧的含量。含量。十堰市太和医院急诊科 v2.2.营养失调营养失调 与禁食后低于机体需要量有关与禁食后低于机体需要量有关v预期目标：预期目标：病人营养状况改善维持水电解质的平病人营养状况改善维持水电解质的平衡。衡。v禁食期间，适当补充电解质及能量如高糖，氨基禁食期间，适当补
22、充电解质及能量如高糖，氨基酸等。酸等。根据病人病情合理安排饮食过渡：流质根据病人病情合理安排饮食过渡：流质半流质半流质软食，保证营养的摄入。软食，保证营养的摄入。十堰市太和医院急诊科 3.3.焦虑焦虑、恐惧恐惧 与担心疾病与担心疾病、环境陌生环境陌生、预后预后 不良有关。不良有关。预期目标预期目标 ：患者情绪稳定，能配合治疗患者情绪稳定，能配合治疗v1.1.热情周到，主动服务。热情周到，主动服务。v2.2.提供安静提供安静、舒适的病区环境，限制探视，减少舒适的病区环境，限制探视，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。不良刺激，注意休息，保证睡眠。v3.3.耐心向患者及家属介绍疾病相关知识，消除恐耐
23、心向患者及家属介绍疾病相关知识，消除恐惧心理。惧心理。十堰市太和医院急诊科 4.4.活动无耐力活动无耐力：与患者长期卧床、体力下降有关与患者长期卧床、体力下降有关预期目标预期目标 ：营养状况逐步改善，体力逐渐恢复营养状况逐步改善，体力逐渐恢复。v置管肢体制动，可在床上翻身逐步过渡到拔管稳置管肢体制动，可在床上翻身逐步过渡到拔管稳定后床边活动，恢复期鼓励患者适当下床活动。定后床边活动，恢复期鼓励患者适当下床活动。十堰市太和医院急诊科 5.皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，与患者长期卧床，活动受限有关。活动受限有关。预期目标：预期目标：无褥疮、静脉炎及血肿的发生无褥疮、静脉炎及血肿的发生。合理
24、安排穿刺部位，定时观察动脉置管穿刺点有合理安排穿刺部位，定时观察动脉置管穿刺点有无渗血，皮下有无红肿，足背动脉搏动是否良好。无渗血，皮下有无红肿，足背动脉搏动是否良好。拔管后应加压包扎。加强皮肤护理，上气垫床。拔管后应加压包扎。加强皮肤护理，上气垫床。十堰市太和医院急诊科 血液灌流的护理血液灌流的护理十堰市太和医院急诊科 血液灌流的护理血液灌流的护理 v血液灌流，又叫血液灌流，又叫血液吸附血液吸附。是一种在体外循环中。是一种在体外循环中应用高分子材料吸附剂清除人体血液中的外源性应用高分子材料吸附剂清除人体血液中的外源性和内源性的毒物的一种血液净化手段，血液灌流和内源性的毒物的一种血液净化手段，
25、血液灌流装置由灌流器、吸附树脂和血泵组成，血液灌流装置由灌流器、吸附树脂和血泵组成，血液灌流中最主要的过程是血液流经灌流器，与其中装载中最主要的过程是血液流经灌流器，与其中装载的吸附剂充分接触，使血中毒物被吸附或清除。的吸附剂充分接触，使血中毒物被吸附或清除。十堰市太和医院急诊科 血液灌流的护理血液灌流的护理 在进行血液灌流技术操作过程中，护理上要在进行血液灌流技术操作过程中，护理上要严密观察病情：严密观察病情：v（1 1）密切观察患者的神志、瞳孔、面色、）密切观察患者的神志、瞳孔、面色、BPBP、P P、R R、T T、SPO2SPO2、尿量，灌流开始时由于血液流入体、尿量，灌流开始时由于血
26、液流入体外循环，若心血管功能代偿不佳、血流量不足或外循环，若心血管功能代偿不佳、血流量不足或中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降，因此，中毒较重使外周血管扩张，引起血压下降，因此，应补足血容量或用升压药维持血压正常后再行灌应补足血容量或用升压药维持血压正常后再行灌流。流。十堰市太和医院急诊科 血液灌流的护理血液灌流的护理v（2 2）密切观察有否血容量不足或灌流器凝血，若）密切观察有否血容量不足或灌流器凝血，若血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不均，血的颜色变厚黑，树脂灌流器内血液分布不均，颜色变暗，提示有凝血可能；若灌流器动脉端血颜色变暗，提示有凝血可能；若灌流器动脉端血变浅变淡，提示有溶血
27、可能，可用鱼精蛋白对抗；变浅变淡，提示有溶血可能，可用鱼精蛋白对抗；若血容量不足，管路中有一小枕，小枕变扁，即若血容量不足，管路中有一小枕，小枕变扁，即提示，可先减慢灌流速度，调整穿刺部位，观察提示，可先减慢灌流速度，调整穿刺部位，观察血压是否正常。血压是否正常。十堰市太和医院急诊科 血液灌流的护理血液灌流的护理v（3 3）密切注意有无空气栓塞或树脂粒栓塞，）密切注意有无空气栓塞或树脂粒栓塞，检查管道的各连接部位是否连接紧密，预检查管道的各连接部位是否连接紧密，预冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。冲管道过程中树脂是否完全吸湿膨胀。十堰市太和医院急诊科 血液灌流的护理血液灌流的护理v4 4）密切注意穿刺部位有无血肿、渗血，固）密切注意穿刺部位有无血肿、渗血，固定是否妥当，烦躁病人可遵嘱适当使用镇定是否妥当，烦躁病人可遵嘱适当使用镇静剂。观察病人肢端颜色及皮温，适当调静剂。观察病人肢端颜色及皮温，适当调高室温，加盖被保暖。定时监测血电解质高室温，加盖被保暖。定时监测血电解质及出、凝血时间，注意有否电解质紊乱及及出、凝血时间，注意有否电解质紊乱及出、凝血时间延长。出、凝血时间延长。谢 谢
