1、社区医生继续教育Confidential and Proprietary1社区医生的临床思维郑州大学公共卫生学院郑州大学公共卫生学院崔留欣崔留欣社区医生继续教育Confidential and Proprietary2一一、临床思维具体内容临床思维具体内容社区医生继续教育Confidential and Proprietary3病人病人有某种异常的感觉有某种异常的感觉症状症状发现某种异常情况发现某种异常情况体征体征就医就医主诉主诉临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动临床思维的概念临床思维的概念医生医生对异常作出解释对异常作出解释诊断诊断予以解决予以解决治疗治疗社区医生继续教育Confide
2、ntial and Proprietary4临床思维对全科医生的重要性临床思维对全科医生的重要性 全科医生的工作条件：社区社区/家庭环境家庭环境 与患者密切接触与患者密切接触 缺乏先进仪器设备缺乏先进仪器设备 缺乏上级医师及时指导缺乏上级医师及时指导全科医生的临床水平如何衡量 临床思维水平临床思维水平 临床诊治实际能力临床诊治实际能力社区医生继续教育Confidential and Proprietary5全科医生的临床能力训练全科医生的临床能力训练 知道知道“应该怎么办应该怎么办”，而且应该知道，而且应该知道“为什么要这么办为什么要这么办”社区医生继续教育Confidential and P
3、roprietary6一分为二看高新设备一分为二看高新设备优点 验证医生思维的正确性 得出明确的图象和数据缺点 削弱医生(离开设备)独立思考的能力 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗社区医生继续教育Confidential and Proprietary7新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约6070病例靠它得出正确诊断正确诊治主要依赖于认真进行临床思维正确诊治主要依赖于认真进行临床思维社区医生继续教育Confidential and Proprietary8武器是战争的重要因素,但不是决定因素。决定因素是人,不是物！毛泽东社区医生继续
4、教育Confidential and Proprietary9 不要把目光过多集中在高新仪 器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。邓家栋邓家栋（邓家栋（1906-20041906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长社区医生继续教育Confidential and Proprietary10二、如何建立临床思维二、如何建立临床思维社区医生继续教育Confidential and Proprietary11(一一)临床思维的知识储备临床思维的知识
5、储备1.1.医生的生活知识，社会经验，人文知识医生的生活知识，社会经验，人文知识2.2.基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药理、诊断学）基础医学知识（解剖、生理、生化、病理、药理、诊断学）3.3.医生收集病史和查体的技能医生收集病史和查体的技能4.4.医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物间的内在联系、医生的哲学修养（透过现象看本质、发现事物间的内在联系、寻找主要矛盾）寻找主要矛盾）社区医生继续教育Confidential and Proprietary121.1.疾病的发生发展是一个过程疾病的发生发展是一个过程2.2.病情资料不完整（需要探索）病情资料不完整（需要探索）3.3.临床表现
6、的多样性（需要分析）临床表现的多样性（需要分析）4.4.个体差异很大（防止一般性、公式化）个体差异很大（防止一般性、公式化）5.5.教科书上的描述代表大多数患者的共性教科书上的描述代表大多数患者的共性(二二)了解临床工作的特点了解临床工作的特点社区医生继续教育Confidential and Proprietary13兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。孙子兵法社区医生继续教育Confidential and Proprietary14 病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人，原协和医学院副校长，中华内科杂志
7、主编。社区医生继续教育Confidential and Proprietary15室内装修小工，室内装修小工，30岁，右肩膀痛为主诉就诊。岁，右肩膀痛为主诉就诊。医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。痛膏。两周后复诊主诉效果不佳。医生再开芬必得、虎骨麝香膏医生再开芬必得、虎骨麝香膏.先后再先后再3个医院理疗烤电。个医院理疗烤电。3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。X光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结光片发现：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。构正常。高度怀疑甚么疾病？高度怀疑甚么疾病？社
8、区医生继续教育Confidential and Proprietary16病人情况：病人情况：来自农村家庭。来自农村家庭。七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。七口之家（爷、奶、父、母、三兄弟）。家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）家境困难，室内装修（泥工、水电、油漆）8年。年。十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。十分节约，生活艰苦，无烟酒嗜好。幼年患肺结核，幼年患肺结核，“贫血贫血”。社区医生继续教育Confidential and Proprietary17骨结核？骨结核？骨癌？骨癌？结合临床表现均被排除！结合临床表现均被排除！社区医生继续教育Confidential and Propriet
9、ary18恰巧病人又患恰巧病人又患“感冒感冒”，发热，发热38.5度、剧度、剧烈咳嗽、发作性气喘。烈咳嗽、发作性气喘。社区医生继续教育Confidential and Proprietary19社区大夫拍社区大夫拍X光胸部平片：光胸部平片：右上肺肿块伴肺叶炎症。右上肺肿块伴肺叶炎症。经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。经肿瘤医院会诊，以肺癌收入院治疗。社区医生继续教育Confidential and Proprietary20值得思考的几个问题：值得思考的几个问题：1.右肩膀痛阶段误诊原因？右肩膀痛阶段误诊原因？2.为什么以右肩膀痛为主要症状起病？为什么以右肩膀痛为主要症状起病？3.当发现肩胛骨
10、骨质虫蛀样破坏当发现肩胛骨骨质虫蛀样破坏，下一步下一步该怎么办？该怎么办？社区医生继续教育Confidential and Proprietary21 复习有关肺癌的基本知识！复习有关肺癌的基本知识！社区医生继续教育Confidential and Proprietary22病因：病因：烟草烟草 空气污染空气污染 辐射辐射 维生素维生素A缺乏缺乏 结核斑痕结核斑痕社区医生继续教育Confidential and Proprietary23解剖学分类：中央型、周围型解剖学分类：中央型、周围型组织学分类：组织学分类：鳞状上皮癌鳞状上皮癌 小细胞未分化癌（小细胞癌）小细胞未分化癌（小细胞癌）大细胞未
11、分化癌（大细胞癌）大细胞未分化癌（大细胞癌）腺癌腺癌 社区医生继续教育Confidential and Proprietary24临床表现有四组症状群：临床表现有四组症状群：1.由原发肿瘤引起的症状由原发肿瘤引起的症状 咳嗽、咯血；咳嗽、咯血；喘鸣、胸闷、气急；喘鸣、胸闷、气急；体重下降；体重下降；发热。发热。社区医生继续教育Confidential and Proprietary252.由肿瘤局部扩张引起的症状由肿瘤局部扩张引起的症状胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难咽下困难咽下困难声音嘶哑声音嘶哑上腔静脉压迫综合症上腔静脉压迫综合症Horner综合症综合症社区医生继续教育Confidential a
12、nd Proprietary263.远处转移所引起的症状远处转移所引起的症状脑转移脑转移骨转移骨转移肝转移肝转移淋巴结转移淋巴结转移社区医生继续教育Confidential and Proprietary274.肺外症状肺外症状肥大性肺性骨关节病肥大性肺性骨关节病分泌促性激素分泌促性激素分泌抗利尿激素分泌抗利尿激素神经肌肉综合症神经肌肉综合症高血钙症高血钙症社区医生继续教育Confidential and Proprietary28(二二)临床思维过程临床思维过程了解病史:主诉/系统询问过去史/用药史社会/家庭状况全面 查体辅助检查诊断诊断社区医生继续教育Confidential and Pr
13、oprietary29病人大多不会照教科书患病！“去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”社区医生继续教育Confidential and Proprietary30 对前面肺癌病例再分析对前面肺癌病例再分析来自农村家庭。家境困难，有压力。来自农村家庭。家境困难，有压力。十分十分节约节约，生活，生活艰苦艰苦，无，无烟烟酒嗜。酒嗜。室内装修（室内装修（泥工、水电、油漆泥工、水电、油漆）8年年。幼年患幼年患肺结肺结核，核，“贫血贫血”。社区医生继续教育Confidential and Proprietary31右肩膀痛为主诉就诊（右肩膀痛为主诉就诊（骨转移骨转移）。）。医生简单检查后按肩周炎处理，
14、消炎痛片、止痛膏。医生简单检查后按肩周炎处理，消炎痛片、止痛膏。（粗枝大叶，骨转移粗枝大叶，骨转移与与肩周炎体征不同肩周炎体征不同）两周后复诊主诉效果不佳。（两周后复诊主诉效果不佳。（处理错误所致处理错误所致）医生再开芬必得、虎骨麝香膏医生再开芬必得、虎骨麝香膏.（不负责任不负责任）先后再先后再3个医院理疗烤电。（个医院理疗烤电。（粗枝大叶医生太多粗枝大叶医生太多）3周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。周后痛加剧，夜间剧痛不能入眠。X光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。光片：肩胛骨骨质虫蛀样破坏；肩关节结构正常。社区医生继续教育Confidential and Proprietary32临床
15、思维的知识储备临床思维的知识储备 1.1.医生的一般知识医生的一般知识 包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识和社会经验-发热病容，体温39.5，白细胞15109/L，中性粒细胞90%-20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒-手指末端散在黑色坏死灶-诊断：败血症（原因？）-阴毛扎手/大量脓性白带-三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语-诊断：多发性脑脓肿-在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史社区医生继续教育Confidential and Proprietary332.2.基础医学知识基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用
16、，对分析和解释疾病的基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用临床表现有非常重要的作用-65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫绀，抢救无效死亡（以为再发心梗室颤）社区医生继续教育Confidential and Proprietary34尸解证实：骑跨型肺动脉栓塞 （栓塞在左右肺动脉分叉处）社区医生继续教育Confidential and Proprietary35左髂总静脉左髂总静脉右髂总动脉右髂总动脉脊柱脊柱下腔静脉下腔静脉腹主动脉腹主动脉侧面示意图侧面示意图病例病例(续续)社区医生继续教育Confiden
17、tial and Proprietary36因因左髂总静脉左髂总静脉经经腰椎前腰椎前和和右侧髂总动右侧髂总动脉之后脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制流受到限制社区医生继续教育Confidential and Proprietary37长期卧床患者应特别注意检查长期卧床患者应特别注意检查下肢下肢，必要时应记录双侧，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧突然发现一侧大于另一侧而而找不出其他原因，即应高度警惕找不出其他原因，即应高度警惕下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常
18、潜伏着重大的、甚至致死性危险甚至致死性危险社区医生继续教育Confidential and Proprietary383.善于对病人善于对病人“察言观色察言观色”（初步了解）（初步了解）第一眼第一眼-性别、体型、大致年龄性别、体型、大致年龄穿着穿着-生活水平、职业特点生活水平、职业特点口音口音-哪里人、生活饮食习惯哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇谈吐、语汇-文化程度（文化人、粗人）文化程度（文化人、粗人）社区医生继续教育Confidential and Proprietary39表情、神态、语调表情、神态、语调-情绪、心理（写在脸上）情绪、心理（写在脸上）动作、语音、语速动作、语音、语速-病情轻
19、重病情轻重表达方式表达方式-性格（直奔主题、冗长、无序）性格（直奔主题、冗长、无序）面色面色-什么病（五色、对应五脏）什么病（五色、对应五脏）陪同人陪同人-家庭是否幸福（家庭情感、结构家庭是否幸福（家庭情感、结构）社区医生继续教育Confidential and Proprietary404.4.娴熟的收集病史技巧娴熟的收集病史技巧收集病史是一个调查研究过程：收集病史是一个调查研究过程：-不是简单地听病人讲述和记录不是简单地听病人讲述和记录 -不是按照某种表格的顺序做询问和填写不是按照某种表格的顺序做询问和填写 -对关键信息可以探究性的询问对关键信息可以探究性的询问社区医生继续教育Confid
20、ential and Proprietary415252岁女性、农民，在调查体检时作为村民前来就诊！岁女性、农民，在调查体检时作为村民前来就诊！主诉：间断性腹胀主诉：间断性腹胀6 6年。年。询问要点：询问要点：1.1.腹胀与进食的关系：食后胀甚、每年不定期发作腹胀与进食的关系：食后胀甚、每年不定期发作2-32-3个月。个月。2.2.腹胀伴随症状：乏力、口苦、食欲差腹胀伴随症状：乏力、口苦、食欲差 3.3.食物种类与腹胀的关系：油腻、荤腥食物种类与腹胀的关系：油腻、荤腥 4.4.治疗经过：自我调理；村里诊所按消化不良治疗、效差。治疗经过：自我调理；村里诊所按消化不良治疗、效差。诊断思路：诊断思路
21、：1.1.不是消化不良。不是消化不良。2.2.肝胆系统疾病。肝胆系统疾病。社区医生继续教育Confidential and Proprietary42 老农妇支持诊断的体征：中等量腹水；肝区叩击痛；随后嘱咐到县医院查肝功能、B超等。社区医生继续教育Confidential and Proprietary435.对主要症状的对主要症状的“细分细分”对具有主要症状的疾病进行排队；对具有主要症状的疾病进行排队；逐步排除（逐步排除（发热、腹痛、头痛、眩晕等最要功夫发热、腹痛、头痛、眩晕等最要功夫）结合体格检查；结合体格检查；提出初步诊断！提出初步诊断！社区医生继续教育Confidential and
22、Proprietary44女患者，女患者，28岁，纺织工人。岁，纺织工人。主诉：喝水发呛主诉：喝水发呛2天。天。病史：病史：2周前感冒，经厂医院打针输液好转。周前感冒，经厂医院打针输液好转。休息休息7天上班后全感觉身没劲，以为是感冒没有痊愈，天上班后全感觉身没劲，以为是感冒没有痊愈，又调休一周。又调休一周。2天前发现喝水发呛、咽东西费劲。天前发现喝水发呛、咽东西费劲。思路：思路：1.喝水发呛、吞咽困难机制是什么？喝水发呛、吞咽困难机制是什么？2.可能见于哪些疾病？可能见于哪些疾病？社区医生继续教育Confidential and Proprietary45可能的机制：舌咽神经、迷走神经、舌下神
23、经出了问题。可能的机制：舌咽神经、迷走神经、舌下神经出了问题。逐一排除：中枢神经系统感染；逐一排除：中枢神经系统感染；肿瘤转移；肿瘤转移；食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）食物中毒（肉毒杆菌、河豚鱼毒素）格林格林-巴利综合征巴利综合征.对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。对诊断有帮助的发现：说话少气无力、声音很低。四肢抬举费劲、呼吸快，略带四肢抬举费劲、呼吸快，略带“喘喘”相。相。又诉又诉“头不想抬、很累！头不想抬、很累！”社区医生继续教育Confidential and Proprietary46怀疑格林怀疑格林-巴利综合征，诊断要点如下：巴利综合征，诊断要点如下：1.上呼吸道感染史；
24、上呼吸道感染史；2.说话声小；说话声小；3.喝水发呛、吞咽困难；喝水发呛、吞咽困难；4.骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势骨骼肌收缩无力；有累及呼吸肌趋势5.脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。脑脊液：蛋白细胞分离；糖、氯化物正常。河医大诊断：格林河医大诊断：格林-巴利综合征巴利综合征社区医生继续教育Confidential and Proprietary47带着询问病史中的线索，寻找客观证据（体征）带着询问病史中的线索，寻找客观证据（体征）全面细致、重点突出！全面细致、重点突出！血压血压 心率心率/脉搏脉搏/皮肤黏膜皮肤黏膜 淋巴结淋巴结 神经系统检查神经系统检查 眼底眼底 与主诉有关的系统
25、重点查询！（）与主诉有关的系统重点查询！（）不要放过对诊断有帮助的体征！不要放过对诊断有帮助的体征！6.医生的查体技术医生的查体技术全面而有重点全面而有重点社区医生继续教育Confidential and Proprietary48老农妇支持诊断的体征：中等量腹水；肝区叩击痛；随后嘱咐到县医院查肝功能、B超等。社区医生继续教育Confidential and Proprietary49女性女性69岁，低烧，咳嗽少痰半月岁，低烧，咳嗽少痰半月胸片报告胸片报告-肺门阴影扩大肺门阴影扩大医生怀疑医生怀疑肺癌，肺癌，但不能除外肺炎但不能除外肺炎给予抗生素治疗，嘱半月后复查给予抗生素治疗，嘱半月后复查病
26、情无好转，更怀疑肺癌病情无好转，更怀疑肺癌-嘱查胸部嘱查胸部CTCT医生说平扫分不清，建议做核磁共振医生说平扫分不清，建议做核磁共振听诊听诊-第第3肋间肋间4/6级杂音级杂音胸透：胸透：“肺门舞蹈肺门舞蹈”先心病，房间隔缺损先心病，房间隔缺损病例病例7.必要的辅助检查必要的辅助检查社区医生继续教育Confidential and Proprietary50辅助检查的合理应用新病人医生完全不了解主诉医生想到很多可能的病病史、查体、常规化验思考、分析、否定、排除剩下一个/几个最大的可能性辅助检查诊断获取客观证据要有明确的目的性和针对性避免“撒大网”社区医生继续教育Confidential and
27、Proprietary51如：胸部透视如：胸部透视胸部拍片胸部拍片各有优缺点各有优缺点透视透视价廉价廉当时可得结果当时可得结果可转动可转动可看呼吸变化可看呼吸变化分辨率较差分辨率较差拍片拍片较贵较贵等候结果等候结果影像固定影像固定可保存可保存分辨率较高分辨率较高社区医生继续教育Confidential and Proprietary5268岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移。社区医生继续教育Confiden
28、tial and Proprietary53同位素骨扫描：L5S1：同位素浓聚区膀 胱病例病例(续续)社区医生继续教育Confidential and Proprietary54 仅从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转移。病例病例(续续)社区医生继续教育Confidential and Proprietary55但临床医生们认为，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，且病损侵及相连二椎体。据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎，经用抗生素治疗后，逐渐好转。医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合医生应用了先进诊疗手段。但是
29、，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义。临床情况来分析，考虑它的实际意义。社区医生继续教育Confidential and Proprietary568.8.怎样判断心理怎样判断心理/精神因素精神因素?精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病社区医生继续教育Confidential and Proprietary5720多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学文化有抵触情绪查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。患者自诉一向体健，但识字很少，最怕学文化以上似乎都表明患者是“思想问题”但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊“颅内占位性病变”，收入病房入院后基本确定了诊断。患者于住院期间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室社区医生继续教育Confidential and Proprietary58建立正确临床思维的关键 医生的自身素质医生的自身素质!社区医生继续教育Confidential and Proprietary59 谢谢谢谢!
