1、第一章第一章 绪论绪论复旦大学附属儿科医院复旦大学附属儿科医院 桂永浩桂永浩神经病学 概述 第一节 神经康复的理论基础和临床意义 第二节 神经系统疾病的康复评定 第三节 神经系统疾病的康复治疗 第四节 常见继发障碍的康复治疗 神经系统疾病康复1.神经康复学的理论基础和临床意义2.神经系统疾病所致主要功能障碍的功能评定3.神经系统疾病康复原则和主要功能障碍的康复方法4.神经系统疾病常见继发障碍的康复治疗主要学习内容5.熟悉言语功能和吞咽功能的评定及康复治疗6.熟悉神经系统疾病常见继发障碍的康复治疗7.了解认知、心理、情感障碍的评定和康复治疗8.了解国际功能、残疾和健康分类（ICF）的概念及主要内
2、容主要学习内容1.掌握运动和感觉功能的评定以及神经系统疾病的康复原则2.掌握脑损伤后偏瘫和脊髓损伤后截瘫的康复治疗3.熟悉神经康复学的理论基础4.熟悉步态分析和平衡功能评定学习目标大脑可塑性（plasticity）神经系统可调节、可修饰和可塑造的状态 脑功能在损伤后可以进行重组 结构可塑性 功能可塑性：又称为功能重组（functional reorganization）神经可塑性和功能重组远隔功能抑制（diaschisis）又称神经功能联系不能 CNS遭破坏时，与此部位有联系的远隔部分功能暂时停止，经过一段时间后功能又可重新恢复 远隔功能消除的可能机制 失神经超敏感（denervation s
3、upersensitivity）代偿性发芽（compensatory sprouting）神经可塑性和功能重组 突触调控(synapse modulation)神经元连接的选择是神经发育的基本策略之一，对生理上不起作用的突触强度进行调控 CNS损伤后，通过潜在突触活化或增加环路内突触强度实现功能性重组 神经干细胞增殖(neural stem cell proliferation)成年CNS中神经干细胞终生具有发育成神经元或神经胶质细胞的潜能，以适应病理变化的需要 神经可塑性和功能重组 分子水平 习惯化、敏感化和条件化具有各自分子可塑性基础 与细胞内钙离子活动、NMDA受体、基因转录调节与蛋白质
4、合成等有关 丰富环境刺激多感官刺激、运动和社交可引起神经可塑性 与神经生长因子、离子型谷氨酸受体及早期即刻基因变化有关神经可塑性和功能重组 发芽（sprouting）未损伤神经元轴索发芽走向损伤区以代替退变轴索 恢复已失去的功能并建立新的连接 替代学说（substitution theory）某一损伤区所丧失的功能被相应未受损皮质区替代 为神经功能代偿原则的基础 两种形式：病灶周围组织替代和对侧半球替代神经可塑性和功能重组功能神经影像改变功能神经影像技术迅速发展，全面有力的证实了运动、感觉、语言和认知等方面可塑性神经可塑性和功能重组运动技能学习的三阶段理论 认知阶段(cognitive sta
5、ge)初期定向阶段 特征：动作慢常出错、视觉与运动不协调 任务：建立动作正确表象、防止错误和多余动作 要领：示范简短清楚，将注意引到动作技术结构上 联系阶段(associative stage)中期模仿阶段 特征：动作加快、运动明晰、视觉与动作协调 任务：将局部个别动作形成初级连贯动作系统 要领：自行纠错，减少动作时停顿，维持注意运动技能学习相关理论运动技能学习的三阶段理论 自动化阶段(autonomous stage)运动技能熟练阶段 特征：动作快速准确、运用自如、近乎自动化 任务：动觉控制代替视觉控制，形成动作联锁 要领：巩固正确动作技能，提高适应性 运动技能学习相关理论 闭环控制系统(c
6、losed-loop control system)：在没有环境变化时，完全依赖内部肌肉反馈，与头脑中的预期状态进行比较和修改，控制运动的状态 开环控制系统(open-loop control system)：在各种变化环境中，仅受头脑中动作程序控制，不使用反馈信息，没有觉察和纠错机制的运动状态闭环和开环控制系统 反馈（feedback）将各种相关信息提供给CNS，进行运动前编码和运动中纠正偏差，控制运动达到既定目标 前馈（feed forward)根据感觉信息精确计算出运动指令，预先控制动作 反馈和前馈理论 主观上：对康复认识不足早期静养、照料过度，活动少，导致废用综合征 客观上：缺乏康复知
7、识 急于求成，过多过度训练，导致过用综合征 手法粗暴，超出解剖生理结构，导致误用综合征 神经康复目前现状 疾病急性期预防相关并发症，避免卧床后的废用综合征 疾病恢复期发挥自身潜力，功能代偿训练，降低残疾程度 疾病后期家庭及社区持续巩固性或职业康复、居家改造等 神经康复的必要性康复评定又称功能评定 在康复医学领域中 康复评定贯穿于治疗的全过程 是神经康复治疗过程中非常重要的内容 在临床检查基础上 对功能状态及其水平进行客观、定性和/或定量描述 对结果作出合理解释康复评定肢体瘫痪恢复的两种模式：周围性瘫痪时运动恢复呈直线的“量”变 中枢性瘫痪时受张力影响呈“抛物线”形“质”变 运动功能评定周围性瘫
8、痪采用Lovett徒手肌力评定（mannual muscle test,MMT）徒手肌力评定5级能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动4级能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围的运动3级不施加阻力，能抗肢体重力，完成全关节活动范围的运动2级解除重力的影响，完成全关节活动范围的运动1级可触及肌肉的收缩，但不能引起关节的活动0级不能触及肌肉的收缩 运动功能评定中枢性瘫痪的运动功能采用Brunnstrom分期评定Brunnstrom分期评定1期肢体无随意运动，腱反射减弱或消失2期肢体出现联合反应，肌张力开始增高3期肢体可随意发起共同运动，肌痉挛达高峰4期肢体脱离共同运动，出现部分分离运动，肌痉
9、挛开始减弱5期肢体分离运动充分，肌痉挛明显减弱6期运动正常或接近正常 运动功能评定痉挛（spasticity）定义：速度依赖性牵张反射增强伴腱反射异常 评定方法：改良Ashworth分级量表 运动功能评定痉挛（spasticity）Ashworth分级量表0级肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1级肌张力轻微增加，被动关节活动时，在终末出现阻力或突然卡住，然后阻力消失或仅有极小阻力1+级肌张力轻度增加，被动关节活动到一半后出现阻力或卡住，如继续被动活动关节则始终有小阻力2级肌张力明显增加，做被动关节活动时，大部分范围内均有肌张力增加，但仍可容易地活动受累的关节3级肌张力显著增加，
10、做被动关节活动时全范围内有困难4级肌张力高度增加，关节僵直于某一位置上，不能活动 运动功能评定关节活动度评定（range of motion,ROM）定义：指关节运动时所通过的运动弧 评定方法：目测法、量角器、直尺、卷尺测量、电子测角器、二维或三维运动分析系统 运动功能评定 浅感觉（痛、温、触觉）深感觉（音叉振动觉、位置觉和运动觉）皮层复合觉（图形觉、重量觉、两点辨别觉等）主观对比法：与健侧（10分）相比，患侧或病变部位的得分 0分：感觉缺失 1-3分：重度减退 4-6分：中度减退 7-9分：轻度减退 感觉障碍评定 定义：不同环境和情况下保持身体对线和维持身体直立姿势的能力 评定：两种体位（坐
11、位和站立）下 静态平衡（一级平衡）自动态平衡（二级平衡）他动态平衡（三级平衡）平衡（balance）功能评定评定方法 非仪器评定法量表法 Fugl-Meyer平衡功能评定量表 Berg平衡量表 仪器法平衡仪测试法 通过系统控制和分离各种感觉信息的输入 评定躯体感觉、视觉、前庭系统对平衡的作用与影响 评估跌倒风险 平衡（balance）功能评定 分析目的 判断步态异常的性质及程度 矫正异常步态 观察步行训练的疗效 步行周期 定义：从一侧足跟着地起到该侧足跟再次着地的时间 分两个阶段：站立相又称支撑相和迈步相亦称摆动相 步态分析 站立相：为足底与地面接触的时期 开始着地、预承重期、站立中期、站立末
12、期和摆动前期 迈步相：支撑腿离开地面向前摆动的时期摆动初期、摆动中期和摆动末期 矢状面观察步态周期各时相身体位置 步态分析 分析方法定性分析临床中常用的步态检查方法：目测法 分析方法定量分析（1）时空参数分析：应用足底开关、视频系统、压力感受器等 时间测量：步频、步速、时相比等 距离测量：步长、跨步长、步宽、足偏角 步态分析分析方法定量分析 运动学分析 直接测量技术：电子关节角度计 成像测量技术：红外光摄像技术和数字视频技术 研究各关节在运动中的位置、角度、速度和加速度 动力学分析 三维测力系统：测力平台、信号放大器和计算机数据采集处理系统 分析地反力、关节力矩、人体重心、肌肉活动等 步态分析
13、 失语症的定义 大脑言语功能区、补充区及其联系纤维的局部损伤 口语和（或）书面语的理解、表达过程的信号处理受损 失语症的测查 主要针对听、说、读、写4个方面 包括表达、理解、复述、命名、阅读及书写6项内容 失语症的评定失语症诊断简易流程 失语症的评定常用检查方法 波士顿诊断性失语症检查（boston diagnostic aphasia examination,BDAE）西方失语症成套测验（western aphasia battery,WAB）汉语标准失语症检查（china rehabilitation research center aphasia examination,CRRCAE）失
14、语症的评定 定义 神经源性的言语运动损害 发音器官神经肌肉的器质性病变所致 表现为言语肌肉运动的缓慢、无力、不精确或不协调 分类：六大类 痉挛型、弛缓型、共济失调型、多动型、少动型和 混合型构音障碍的评定评定 构音器官的测查 肺（呼吸情况）、喉、面部及口部肌肉、硬腭、腭咽功能和 下颌反射 构音的测查会话、单词、音节复述、文章、构音类似运动构音障碍的评定 认知障碍的类型：定向、注意、记忆障碍、失算症 执行功能障碍（思维障碍）知觉障碍（躯体构像障碍、空间关系障碍、失认、失用症）评定量表：简明智能状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）量表和韦氏智力量表(Wechsler Intellig
15、ence Scale)等 认知障碍的评定 定义：运用心理学理论和方法，对患者心理状况（即认知功能、情绪、行为和人格等方面）进行量化、描述和诊断 方法：观察法、访谈法、主观标尺法、心理测验法 心理障碍的评定评定内容：知、情、意三方面 认知活动障碍：感知障碍（错觉、幻觉、感知觉综合障碍）、思维障碍（思维的形式、内容、逻辑和属性）、注意力障碍、记忆力障碍、智能障碍、自知力障碍 情感活动障碍：情感高涨、情感低落、欣快、情感脆弱、焦虑、情感爆发、易激惹 意志行为障碍：意志缺乏、减退和矛盾等；行为兴奋、木僵、违拗、刻板动作、模仿动作、强迫动作等 精神障碍的评定 吞咽障碍分5类：认知期障碍、准备期障碍、口腔
16、期障碍、咽期障碍、食管期障碍 吞咽障碍的评定：临床评价：饮水试验（water swallow test）器械检查：视频X线透视吞咽检查（VFSS）是目前国际上公认的吞咽功能评价的金标准 吞咽障碍的分类和评定 提问法、观察法 量表法 改良Barthel指数（modified Barthel Index,mBI）包括进食、穿衣、转移、修饰、洗澡、大小便控制、上厕所、行走、上下楼梯l0项内容 功能独立性评定（functional independence measure,FIM）包括生活自理、括约肌控制、转移、运动、交流和社会认知6方面共18项（13项运动性ADL和5项认知性ADL）ADL评定方法国
17、际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF）一种设计用于不同学科和领域的多目的性的分类 两部分内容 功能和残疾：身体功能和结构、活动和参与 背景性因素：环境因素、个人因素国际功能、残疾和健康分类 尽早开始：生命体征平稳48小时后 主动参与：调动主观能动性 全面康复：药物治疗+康复方法 循序渐进：康复训练量、体力和耐力逐渐增加 持之以恒：长期坚持不懈神经康复的原则 最常用方法：运动疗法和作业疗法 脑损伤后偏瘫康复 传统运动疗法：维持关节活动范围、增强肌力和耐力、改善平衡 神经生
18、理学方法：Bobath疗法、Brunnstrom疗法、Rood疗法 PNF（本体感觉神经肌肉促进疗法）新运动疗法技术：运动再学习方法（MRP）、强制诱导运动疗法（CIMT）减重步行训练（BWSTT）、运动想象疗法（motor imagery）、虚拟现实技术（virtual reality）运动疗法 ADL训练：如吃饭、穿衣、移动、洗澡、如厕等 家务活动训练：烹调、备餐、洗衣、家具布置等 创造性技能训练：木工、纺织、打字、绘画等 文体活动：舞蹈、棋艺、演奏乐器或球类活动等 作业性训练：改善肢体（尤其上肢）活动能力 心理作业训练：轻松有趣的消遣性活动 作业疗法 抗痉挛体位：健侧卧位、患侧卧位、仰卧
19、位 体位变换：2小时转换一次，减少仰卧位（过渡）关节被动运动：先健侧后患侧、从近端到远端频率：各关节及各方位23次，一天两次 上肢自我主动辅助训练：Bobath握手 急性期康复治疗的内容急性期康复方法抗痉挛体位健侧卧位抗痉挛体位健侧卧位急性期康复方法抗痉挛体位患侧卧位急性期康复方法 床上训练 坐位平衡训练 站起训练 站立平衡训练 步行训练 上肢及手功能训练恢复期的康复治疗内容 床上训练 翻身、上下左右移动身躯 腰背肌、腹肌和呼吸肌训练 伸髋训练（桥式运动）上下肢运动 ADL训练 坐位平衡训练：先静态，后动态 长坐位（早期）、端坐位（为主）躯干侧屈、前屈和旋转运动 恢复期的康复治疗方法 站起训练
20、 双足着地、Bobath握手、向前充分伸展 身体前倾、抬臀、伸展膝关节 站立平衡训练：先静态再动态 髋关节屈伸训练 膝关节伸训练 身体重心运动训练 患侧下肢负重支撑训练 恢复期的康复治疗方法 步行训练：扶持下步行 平衡杠内行走 独自行走 站立相：伸髋、膝关节屈伸、踏步、骨盆前移等 摆动相：膝关节屈曲控制、迈步、行走 上下台阶：健腿先上、患腿先下 上肢及手功能训练：上肢、手运动控制及肌肉牵拉训练 注意：限制健肢代偿活动、必要时利手转换 恢复期的康复治疗方法 维持性康复训练，防止功能退化 适时使用辅助器具以补偿患肢功能 患肢功能恢复很差者，充分发挥健侧的代偿功能 对家庭、社会环境做必要改造 重视职
21、业、社会、心理康复后遗症期的康复治疗内容 体位：保持肢体功能位防止肌腱及关节挛缩 呼吸及排痰训练：体位变换：关节被动活动 坐起训练 站起训练急性期康复治疗内容 呼吸及排痰训练 腹式呼吸、咳嗽、咳痰能力训练 震动、叩击、辅助咳嗽技术 体位排痰训练 体位变换定时变换体位、2小时一次 急性期康复治疗方法 关节被动活动：从近端到远端、双侧 动作应轻柔缓慢 各轴向生理活动范围内23次，一天两次 坐起训练：骨折稳定或骨折充分内固定摇床30度开始，长坐位、逐步抬高床头角度 站起训练：脊柱稳定或佩戴腰围等电动起立床20度开始，角度渐增 急性期康复治疗方法 物理治疗 肌力训练 垫上运动训练 坐位训练 转移训练
22、轮椅训练恢复期的康复治疗内容 步行训练 日常生活活动能力的训练 矫形器的应用恢复期的康复治疗内容 物理治疗蜡疗、功能性电刺激、超短波和紫外线等 肌力训练 目标：肌力达到3级以上 方法：助力运动、主动运动和抗阻运动 重点：背阔肌、内收肌、上肢肌肉和腹肌 垫上运动训练翻身、牵伸、垫上支撑和垫上移动 恢复期的康复治疗方法 坐位训练：先静态后动态 早期长坐位，后期端坐位 躯干侧屈、前屈和旋转运动 转移训练：床与轮椅、轮椅与坐便器、轮椅与汽车之间转移 轮椅训练：脊柱稳定、能独立坐15分钟以上轮椅上平衡训练和轮椅操作训练 恢复期的康复治疗方法步行训练：先平行杠内步行训练，后拐杖步行训练目标：T6-T12：
23、治疗性步行：戴骨盆托髋膝踝足矫形器双腋拐短暂步行 L1-L3：家庭性步行：戴髋膝踝足矫形器室内行走距离少于900m L4以下：社区性步行：戴踝足矫形器可上下楼，连续行走900m以上 恢复期的康复治疗方法 ADL训练：C7是判断ADL是否自理的关键水平 C7以下：完全自理 C7水平：基本自理 C5-C6 ：部分自理 C4以上：完全不能自理 矫形器的应用 下胸段脊髓损伤：带骨盆托的髋膝踝足矫形器 腰脊髓损伤：膝踝足矫形器恢复期的康复治疗方法 失语症：最大限度地改善患者的语言能力和交流能力 回归家庭和社会 构音障碍：促进发声言语能力 重获构音运动功能 言语障碍康复目标 实用交流能力训练原则重视常用、
24、传递性和实用交流、调整交流策略 Schuell刺激法 利用强的听觉刺激和多途径适当的语言刺激 反复利用感觉刺激、刺激应引出反应 正确反应要强化并矫正刺激失语症的康复治疗方法 代偿手段的利用和训练 重症失语患者，上述训练无效时，考虑代偿方法 使用手势语、图画和交流板进行交流 交流效果促进(PACE)技术 交换新的未知信息 自由选择交往手段 平等分担会话责任 根据信息传递的成功度进行反馈失语症的康复治疗方法 治疗的侧重点是针对异常的语言表现 姿势、肌张力、肌力和运动协调的异常都会影响言语的 质量 按呼吸、喉、腭和腭咽区、舌体、舌尖、唇、下颌运动等顺序进行训练 首先分析这些结构与言语产生的关系，决定
25、治疗从哪个环节开始及治疗的先后顺序 随着构音运动的改善，可以开始构音训练 构音障碍的康复治疗 记忆训练：联想法、背诵法、分解-联合法、提示法 定向力训练：日历、名片、钟表、黑板 注意力训练：猜测游戏、删除作业、数目顺序等 计算机辅助训练认知功能障碍的康复治疗 目的：安全、充分、独立地摄取足够营养及水分 方法：吞咽运动训练：唇、下颌、舌、软腭、声带闭合运动 感觉促进综合训练：冰刺激、舌体辅助运动 摄食训练：食物性状、一口量、进食速度、吞咽辅助 电刺激训练：神经肌肉低频电刺激、肌电生物反馈 其他：球囊扩张术、针灸治疗、辅助用具、手术吞咽障碍的康复治疗 概念：肩关节半脱位（shoulder subl
26、uxation,SSL），又称为盂肱关节半脱位（glenohumeral subluxation,GHS）弛缓期发生率60%-80%,多于病后1个月之内发生 诱因：肩关节自身解剖结构不稳定 弛缓性瘫痪期肩关节固定结构作用丧失 患肢自身重力牵拉等 肩关节半脱位 临床表现：早期可无不适，后期可明显肩痛及肩关节活动受限 诊断：肩峰与上肢肱骨之间可触及凹陷肩正位片：肩峰与肱骨头间隙大于14mm 预防：弛缓期随时保持肩胛骨正确位置 治疗：纠正肩胛骨位置刺激肩周起稳定作用的肌肉活动或增加其张力 肩关节半脱位临床表现 局部废用：肌肉萎缩，肌力下降，骨质疏松和关节变形 全身废用：直立性低血压、静脉血栓形成、坠
27、积性肺炎 营养不良、高钙尿症、尿路感染、压疮 焦虑、抑郁等废用综合征 预防：应尽量避免各种可引起肿胀的因素。治疗：早期浮肿：向心缠线手指压迫法、冰水浸泡法或冷温水交替浸泡法 适当主动运动或无痛范围内的被动关节活动 局部外用药物治疗消肿止痛 严重时可口服少量非甾体类解热镇痛剂 肩手综合征 肩手综合征(shoulder hand syndrome，SHS)又称反射性交感神经性营养障碍(reflex sympathetic dystrophy,RSD）临床分期 第一期（肿胀期）：患手突然肿胀，腕关节以下手背部柔软膨隆，活动范围明显受限制 第二期（疼痛期）：手及手指疼痛加重，常伴肩痛及运动障碍，浮肿有
28、所减轻 第三期（挛缩期）：患手水肿和疼痛消失，肌肉萎缩，主动和被动活动受限，呈“铲状”手畸形 肩手综合征废用综合征（disuse syndrome）定义：由于长期卧床不活动或活动量不足和刺激减少 造成全身或局部生理功能衰退 其中一些症状仅能部分逆转,明显影响康复预后，加重残疾废用综合征 防治 肌无力和肌萎缩：肌力增强训练：最大肌力的20%30%，每天半小时 神经肌肉电刺激可预防或减轻肌无力和肌萎缩 关节挛缩：定时变换体位，保持良肢位 自主或被动关节活动 必要时可调式支具矫正 废用综合征 防治 骨质疏松：负重站立、力量、耐久和协调性训练肌肉等长、等张收缩 直立性低血压：病情平稳后尽早开始坐位训练
29、 下肢、腹部用弹性绷带 健肢、躯干、头部做阻力运动 睡眠时，上身略高于下身废用综合征 防治 静脉血栓形成：抬高下肢、用弹性绷带促进静脉回流 严重者可用抗凝剂如肝素和华法令以及阿司匹林 必要时行手术治疗 精神、情绪及认知的改变：多交流、参与社会活动 趣味性和娱乐性治疗 废用综合征 过用综合征（overuse syndrome）定义 不科学训练：加强了异常模式 不适当加大训练强度：局部肌肉和关节损伤或身体疲劳 不具备站立行走能力：强行练习“走路”引起患侧下肢僵直，足跖屈内翻 骨盆代偿将下肢向外划弧线甩出：划圈步态过用综合症 定义：康复手法粗暴或方法不当，造成关节肌肉损伤、骨折、异位骨化、肩部和髋部疼痛、痉挛加重、异常步态 患肢过度或过多被动运动，导致关节损伤 防治：根据关节生理活动角度进行关节被动活动 频率：每个关节35 次；训练量：每日2次 切忌粗暴过度过多的关节被动活动误用综合症（misuse syndrome）
