1、http:/www.CQM.org.tw奇美醫學中心奇美醫學中心 品質管理中心品質管理中心 Center for Quality Management陳志金陳志金病人安全組召集人病人安全委員會總幹事加護醫學部 主治醫師CKTAN 2008北城醫院事件將肌肉鬆弛藥劑Atracurium 當作肝疫苗施注於七名新生兒，導致一死六傷。吊銷該護士的執業執照911129崇愛醫院事件將降血糖的藥物誤包為 抗組織胺的藥物，受害患者150人，9名嬰幼兒並有1人情況危急。護士分藥把糖尿病用的 降血糖藥（糖必鎮），錯放 到感冒用藥抗組織胺 （佩你安）的藥罐裡 911207CKTAN 2008氣管插管導致氣管破裂Fe
2、ntanyl 事件腹膜透析液事件輸血錯誤事件手術部位標記錯誤事件CVP guidewire 事件PTCD 滑脫事件KCl事件Tourniquet 未解開氣管內管 自拔CKTAN 2008CKTAN 2008麻護醫檢流動醫師？電話叫血手抄記錄找尋三天內備血單找尋檢體林xx林xx林XX陳xx陳xx血品交叉試驗陳xx血品完成陳xx核對血品陳xx溫血兩間共用核對血品及數量掛血，輸血核對病歷資料及醫囑核對病人資料林水吉陳xx陳xx輸血錯誤事件發生經過檢驗科開刀房未執行電話人員CKTAN 2008CKTAN 2008開始刻意傷害檢視該行為是否蓄意？是故意造成不好的結果？送獎懲委員會能力檢視是否有健康上的問
3、題或藥物濫用？考慮調整職務是否存在已知的疾病？外部檢視行為是否偏離已有的安全規範或標準作業程序？是否有證據顯示採取了不被接受的危險行為？安全作業規範或標準作業程序是否正確、容易取得、且常規使用？考慮加強訓練改善督導程度情境檢視是否有任何其他的人員在類似情境下犯同樣錯誤？是否有任何捕救措施或可避免發生的狀況？在教育訓練或督導上是否有任何缺失？考慮送獎懲委員會系統問題輸錯血事件掛血時未執行雙重核血電話叫血作業聽錯寫錯找錯單子流程無核對病患基本資料掛血作業領血作業檢驗科核對作業未執行雙重核對麻護醫檢流動醫師電腦叫血三天內備血？找尋檢體血品交叉試驗血品完成核對血品溫血兩間共用核對血品及數量掛血，輸血核
4、對病歷資料及醫囑核對病人資料林xx檢驗科開刀房林xx林xx列印條碼開刀房號通知叫血成功林xx通知領血流動或改善方案 1234567 A+血型 術式:Total hip replacement手術醫師:WBC 12000Hb 14.0Plt 235KaPTT 25Cr 1.5檢驗檢查手術部位查核確認己輸血PRBC 4UWB 4UFFP 8UPlatelet 24U已叫未到PRBC 2UFFP 2ULeft手術開始手術結束預防性抗生素2預防性抗生素12008/09/16 10:00:30血庫訊息叫血單收到!10:31:20病歷彙總備血叫血輸血調閱影像檢驗檢查尚有備血PRBC 2UWB 2UFFP
5、2U過敏:Penicillin 重度PT 18K 5.7其他警訊值註記:住院病歷手術排程影像部位標記LeftLeftTo err is human.避免、預防及改善健康照護過程中所產生之不良反應與傷害 CKTAN 2008100,00010,0001,000100101危險(1/1000)可接受非常安全(1/100,000)101001,00010,000 100,000 1,000,000 10,000,000醫療高空彈跳爬山駕駛固定航班核能發電包機危險性死亡人數/年飛安 vs 病安CKTAN 2008美國每年有44,00098,000名個案因醫療錯誤死亡相當於毎天有一架747飛機失事2.9
6、%-3.7%住院病人有不良事件造成傷害，其中30%30%可預防。8.8%-13.6%導致死亡。每年醫療錯誤的總成本350至500億美元，可預防的不良事件成本是170至290億美元。1999 Institute of medicine reportCKTAN 2008AIDS-16,516Breast Cancer-42,297CKTAN 2008Sentinel event：警訊事件（非預期地死亡或非自然病程中永久性功能喪失）Adverse event：不良事件（醫療處置而非原有疾病造成的傷害）No harm eventNo harm event：未造成傷害之事件 （錯誤或異常已發生於病人身上
7、，但未造成傷害）Near miss：跡近錯失（因即時的介入而使傷害未真正發生）Error Present But No HarmError Not PresentNear MissThe processes used were simply inadequate and,unfortunately,this only became apparent by way of a disaster.很不幸的是，經常是在災難事件發生後.問題只有在發生重大意外時才會被重視組織性的分析方法尚未建立短期的改善策略常未能持續CKTAN 2008A time to learnNot a time to blame
8、 找著 Find out who did it.責難 Blame the employee.隔離 Sanction the employee.訓練 Retrain the employee.回到線上 Move on.再犯 Same error will happen again.CKTAN 2008醫療上的傳統處理方式 聚焦在個人所犯的錯誤遺忘，不專心等等情緒上比較能夠被滿足最末端的人受到懲罰而非改善事件發生，背後的原因 層層的防護機制為何會失效?防護機制：工程性的 人 流程 管理CKTAN 2008Swiss Cheese ModelHazardsLosses醫療不良事件或醫療疏失是由一連串
9、失誤所造成CKTAN 2008By CKTANSystems do not becomesafer when those involved are told,“Be more careful”or“Try harder.”NEJM 2003 A death in Duke我們無法改變人的條件，但是可以改變工作的條件。當一件不良事件發生時，重點不是要歸咎於誰，而是要問：這些防護機制為何如何失效?CKTAN 2008處置措施 困難程度 長期效益 簡單 低 懲罰 再教育/諮商 流程再設計 技術系統加強 文化改變 困難 高 CKTAN 2008改變文化 安全最優先航空及核子工業:不是因為科技才安全的需
10、要一個安全的文化對待生活上任何一件事情的態度CKTAN 2008進行醫療疏失的相關研究 建立無障礙的醫療疏失通報系統 理性及系統性的檢討醫療疏失透過病人安全觀念的宣導與教育訓練CKTAN 2008IOM的建議：不以懲罰為手段的意外事件通報系統是建立安全醫療體系的第一步。自願通報以接近錯誤事件(Near Miss)為主知識分享學習系統CKTAN 2008 行政院衛生署於九十二年十一月起由醫策會辦理 全國性通報制度之建制與意外事件分析之可行模式評估 台灣病人安全通報系統台灣病人安全通報系統http:/www.tpr.org.twhttp:/www.CQM.org.twCKTAN 2008CKTAN
11、 2008緊急病患輸送電梯兩院區病患輸送安全管理辦法奇美大聲公討論區奇美大聲公討論區CKTAN 2008郭雅薇小姐Tel:52955 手機 266097陳志金醫師 手機 266011CKTAN 200895-96年 一 提升用藥安全 二 落實醫療機構感染控制 三 提升手術正確性 四 提升病人辨識的正確性 五 預防病人跌倒 六 鼓勵異常事件通報 七 改善交接病人之溝通與安全 八 提升民眾參與病人安全97-98年 一 提升用藥安全 二 落實醫療機構感染控制 三 提升手術安全 四 預防病人跌倒及降低傷害程度 五 鼓勵異常事件通報及資料正確性 六 提升醫療照護人員間溝通的有效性 七 鼓勵病人及其家屬參
12、與病人安全工作 八 提升管路安全CKTAN 2008 醫療品質建立在病患安全的基礎上 病患安全不良事件是可預防的 需要有自主性、無懲罰性的通報系統 不是針對個人，而是針對流程與系統的改善 重視病患安全維護是每個人的責任您的重視，可以改變病人的結局!CKTAN 2008六名病患接受電腦斷層掃描時，爆發院內瘧疾感染，導致四人死亡重複使用相關針筒導管、導致感染擴散部主任依業務過失致死罪判刑一年六個月，未獲緩刑。護理長多次向 XXX 反映無用之後，認為事態嚴重，直接找主任，主任對她怒目相向表示：誰說不安全，請拿出證據來被控業務過失致死的某位住院醫師，於事發兩年半、在她即將滿三十歲的前夕，疑因承受不了本
13、案帶來的心理壓力，在家中注射藥物自殺。CKTAN 2008Feb.18,2003 CBS News:Tragic Transplant Mistake拙劣地拼湊 Botched operation A Miracle DeniedJesica 從墨西哥潛入美國，以治療其先天性心臟病得到善心人士捐助，又剛好有donor不幸的是：器官配對錯誤 CKTAN 2008 病患接受Radiofrequency ablation，期間Fentanyl之使用時間與劑量如下：時間與劑量如下：1.14:35-Fentanyl（0.05mg/ml）2ml 2.15:00-Fentanyl（0.05mg/ml）1ml
14、 3.15:30-Fentanyl（0.05mg/ml）1ml 4.16:00-Fentanyl（0.05mg/ml）1ml 5.17:20-Fentanyl（0.05mg/ml）1ml 6.18:20-Fentanyl（0.05mg/ml）2ml 醫囑單之醫囑開立為：FentanylFentanyl（未填未填）iv iv（未填未填）8 ml 8 ml stst.醫師簽章醫師簽章。當治療結束後病患返回病房，因影像醫學部護理人員未完成未完成該醫囑之處理作業，病房護理人員認為該醫囑尚未執行尚未執行，因此重新列印重新列印處方箋後至1F藥局領藥(無標籤及用藥說明無標籤及用藥說明)。藥物領回病房後因醫囑
15、不完整（無濃度無濃度與途徑不明途徑不明），為確實執行給藥作業病房護理人員傳呼外外科值班醫師科值班醫師補開立醫囑，值班醫師請實習醫師實習醫師至病房完成醫囑作業（值班醫師到達病房時僅與護理人員確認要補哪些醫囑，完成後即離開），護理人員確立醫囑完成後立即執行FentanylFentanyl（0.05 mg/ml0.05 mg/ml）iv push 8 ml iv push 8 ml stst 之醫囑。注射後病患立即出現呼吸停止、發紺（血氧：49）、意識不清，隨即給予 Ambu Bagging，約5分鐘後病患意識恢復，可自行呼吸（血氧：95），轉加護病房觀察，並於隔日轉病房（暫無其他明顯併發症）。CK
16、TAN 2008 一個總結式的醫囑 一個遺漏的護士副簽 一個藝術化的簽名 一個罕見的用藥 一個剛上線的護士 一個重印系統上的漏洞 一個熱心的實習醫師 一個藥品管制上的問題 一個沒看出來的藥師CKTAN 2008 因為原訂計畫未正確的執行（即執行的錯誤，commissioncommission）或 採取不正確的計畫去照護病人（即計畫的錯誤，omissionomission）而導致非預期的結果。Error的累積，將會導致accidentaccident。Active error Active error 直接錯誤（例如人與機器的介面，按錯了按鈕），通常是發生在最前線的操作者，且顯而易見。又稱為er
17、rors at the sharp endsharp end。Latent error Latent error 潛在錯誤 發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤，其結果導致操作者出錯，一般而言該錯誤的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。又稱為errors at the blunt endblunt end。CKTAN 2008財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 2005 年8 月CKTAN 2008 1.Time pressure 趕時間 2.Distracted environment容易分心的環境 3.High workload工作量大 4.First-time evolution第一次改革 5.First working day after days 第一天上班 6.One half hour after wake up or meal 起床、餐後半小時 7.Vague or incorrect guidance 指示錯誤不明確 8.Overconfidence inducers 過度自信 9.Imprecise communications溝通不良 10.Work stress工作壓力大Performance Improvement International
