1、疟疾的病原学与诊治疟疾的病原学与诊治 主要内容主要内容 一、概述一、概述 二、疟原虫生活史二、疟原虫生活史 三、疟疾的临床表现三、疟疾的临床表现 四、疟疾的诊断四、疟疾的诊断 五、疟疾的治疗五、疟疾的治疗一、概 述简介人类对疟原虫的认识过程简介人类对疟原虫的认识过程l远在殷商时代，我国就把“疟”字作为疾病记录在甲骨文和青铜器上，战国末期就有关于疟疾流行季节的记述。但古人认为疟疾与污浊气体有关，因此中国古代称疟疾为“瘴气”；而英文中的疟疾一词(malaria)也是由意大利语“坏的”和“空气”两字组成。l1880年，法国军医Laveran在血液中查到疟原虫。后来证实：疟疾是由疟原虫寄生于红细胞内所
2、引起的。l1891年，罗曼诺夫斯基Ro manowsky创用多色性染剂对疟原虫染色，疟原虫的形态才被人们所认识。l1897年，英国军医R0ss证实按蚊是疟疾的传播媒介，阐明了疟原虫在按蚊体内的生活周期及通过叮咬进行传播，1902年获得诺贝尔生理与医学奖。l20世纪初，基本弄清能寄生于人类的疟原虫有四种。疟疾的危害l疟疾历来都是全球流行最广泛和最严重的寄生虫病，迄今每年仍有大约300万人死于该病，其中对儿童危害最大每30秒钟世界上就有一个儿童因患疟疾而丧生。l从疟疾有文字记载以来3000多年流行的历史来看，它给人类造成过许多巨大的灾难。以1910年法国人在我国云南修筑滇越铁路为例，当时开工第一年
3、就因疟疾死亡强征来的民工5000多人；l1919年云南思茅的疟疾大流行造成大量居民相继病死或逃亡，使原来拥有45000人的县城到1950年解放时全城只剩下1000多人。疟疾流行态势疟疾流行态势n疟疾流行于热带、亚热带及温带边缘地区疟疾流行于热带、亚热带及温带边缘地区n是重要蚊媒传染病是重要蚊媒传染病n有有107个国家和地区，约个国家和地区，约32亿人口受到疟亿人口受到疟疾传播的威胁疾传播的威胁n每年有每年有3.5亿亿5亿疟疾病例亿疟疾病例n100多万人死于恶性疟多万人死于恶性疟,90%在非洲在非洲疟疾的危害l不仅如此，疟疾甚至成为影响人类历史进程的重要因素：除了中外历史上许多因疟疾暴发而造成重
4、大军事失败的记载以外，还有学者考证，疟疾曾对罗马帝国的衰落起到过重要的作用。l1955年，世界卫生大会曾经乐观地把原来的“疟疾控制规划”改为“疟疾消灭规划”，l由于这一规划全面受挫，在1978年的第31届世界卫生大会上，又正式通过了把“疟疾消灭规划”改回为“疟疾控制规划”的决议。l究其原因，很重要的一点就在于疟原虫在不断地变化中千方百计对抗药物对它的抑制，以至于疟原虫的抗药性问题至今未能完全解决，抗疟药的研制成为人类与疟原虫斗争的一场马拉松式的竞赛。一、流行病学 三个环节和两个因素三个环节和两个因素 三个环节：传染源、传播媒介和易感人群三个环节：传染源、传播媒介和易感人群n两个因素：两个因素：
5、n自然因素（如地形、温度、湿度、雨量等）自然因素（如地形、温度、湿度、雨量等）n社会因素（如社会政治状况、经济水平、文社会因素（如社会政治状况、经济水平、文 化教育、人群活动等）化教育、人群活动等）n流行因素的相互影响、相互作用，加快或减流行因素的相互影响、相互作用，加快或减慢传播速度，构成不同的流行形式。慢传播速度，构成不同的流行形式。（一）、传染源（一）、传染源 n现症病人和带虫者，当其末梢血液中存现症病人和带虫者，当其末梢血液中存在在配子体配子体时即具有传染性，成为传染源。时即具有传染性，成为传染源。n现症病人是指有临床症状，有明显的疟现症病人是指有临床症状，有明显的疟原虫血症者。带虫者
6、是指无临床症状，原虫血症者。带虫者是指无临床症状，但血液中可查出疟原虫。但血液中可查出疟原虫。n在疟疾传播过程中，传染源具有在疟疾传播过程中，传染源具有传染性传染性的时间的时间（配子体存在的时间配子体存在的时间）和感染的）和感染的持续时间（持续时间（疟原虫寿命疟原虫寿命）有重要意义。）有重要意义。（二）、传播途径（二）、传播途径 n1、蚊传疟疾蚊传疟疾：是最主要的传播途径。疟疾是重要蚊媒传染病，按蚊是传播人疟的唯一媒介。在全世界已知的400余种按蚊中，可成为疟疾主要媒介的约35种。已知我国有按蚊56种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。我国
7、几种主要传播媒介的地理分布中华按蚊中华按蚊：分布最广，除新疆、青海外，全国：分布最广，除新疆、青海外，全国均有。是大陆大部分平原区传播疟疾的重要媒均有。是大陆大部分平原区传播疟疾的重要媒介。此蚊种传播的疟疾约占总发病数的介。此蚊种传播的疟疾约占总发病数的80以以上，我省为单一中华按蚊地区，中华按蚊遍布上，我省为单一中华按蚊地区，中华按蚊遍布全省，是我省疟疾传播的唯一媒介。全省，是我省疟疾传播的唯一媒介。嗜人按蚊嗜人按蚊：是我国北纬：是我国北纬2534之间低山和丘之间低山和丘陵地区疟疾的重要媒介，主要分布于云南、广陵地区疟疾的重要媒介，主要分布于云南、广西、四川、贵州、安徽、湖北、河南及江苏等西
8、、四川、贵州、安徽、湖北、河南及江苏等省。省。我国几种主要传播媒介的地理分布n微小按蚊微小按蚊：主要分布于我国北纬33以南的山丘区，尤以北纬25以南更为普遍。是我国北纬25以南地区的主要传疟媒介。如海南、云南、广东及广西等省（区）的部分地区。n大劣按蚊大劣按蚊：是我国海南岛山林及其山麓地区疟疾的主要媒介。n日月潭按蚊日月潭按蚊：是我国北纬25以南地区疟疾的次要媒介，它与微小按蚊常同域分布。按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊按蚊 库蚊库蚊 伊蚊伊蚊 体色体色：大多灰色大多灰色 大多棕黄色大多棕黄色 多黑有白斑多黑有白斑
9、活动活动：多在夜间多在夜间 多在夜间多在夜间 多在白天多在白天 按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊按蚊 库蚊库蚊 伊蚊伊蚊 静态静态:体与停落面 体与停落面 体与停落面 成角度 平行 平行 （二）、传播途径（二）、传播途径n2、输血疟疾、输血疟疾：一些低疟原虫血症者虽常规血片检查阴性，但输血后仍可使受血者感染发病。此种感染者无红细胞外期，受染后潜伏期短，抗红细胞内期药物疗效好，与蚊叮咬感染有所不同。n3、胎传疟疾胎传疟疾：带虫或患疟的孕妇疟原虫可通过有损伤的胎盘进入胎儿，或在围产期通过羊水、产道损伤进入有损伤的胎儿体内，引起早产、流 产、死 产 或 新 生 儿 疟 疾。
10、（三）、易感人群（三）、易感人群n人体对各种人类疟原虫普遍易感。多次发作或重复感染后，再发症状轻微或无症状，表明感染后可产生一定免疫力。高疟区初生儿可自母体经胎盘获得抗体IgG，3个月后抗体消失而易感，两岁以内发病率较高，此后由于自然感染后免疫力的增长，故感染轻、发病少；一般高疟区25岁以上的居民，均对疟疾有一定免疫力（获得性免疫）。（三）、易感人群（三）、易感人群n人群发病率因流行程度及机体状况而不同。高疟区，成人发病率较低，儿童和外来人口发病率较高。婴儿血中胎儿血红蛋白不适于疟原虫发育，故先天疟疾和婴儿疟疾少见。n天然免疫：某些先天性因素，如地中海贫血、卵形红细胞血症、G6P脱氢酶缺乏者等
11、对疟原虫有抗性。血型因素，东非人为Duffy血型，西非人则多为FyFy型，Duffy血型抗原为间日疟原虫的入侵受体，所以西非黑人对间日疟不易感，而东非间日疟一直流行。此外营养好的儿童发生重症疟疾者较瘦弱者多。（四）、流行因素（四）、流行因素n1、自然因素n地形：地形：按蚊孳生地，媒介种类及其种群数量。按蚊孳生地，媒介种类及其种群数量。n气温：气温：疟原虫在蚊体内孢子增殖期的长短，间日疟在疟原虫在蚊体内孢子增殖期的长短，间日疟在1630，恶性疟，恶性疟 和三日疟在和三日疟在1830之间在之间在10以下幼虫停止发育，以下幼虫停止发育，2530最适宜幼虫发育。最适宜幼虫发育。全球气候变暖，可通过加速
12、疟原虫在蚊体内的发育、延全球气候变暖，可通过加速疟原虫在蚊体内的发育、延长传播季节，增加疟疾传播，也可使目前气候还不适于长传播季节，增加疟疾传播，也可使目前气候还不适于疟疾流行的地方出现疟疾流行。疟疾流行的地方出现疟疾流行。n湿度：湿度：60%85为最为适宜。为最为适宜。n雨量：雨量：雨量对疟疾流行的影响错综复杂。雨量对疟疾流行的影响错综复杂。（四）、流行因素（四）、流行因素2、社会因素n人类社会活动（战争、灾荒等）n生产建设n生活的风俗习惯n经济文化水平等 这些社会因素，都直接或间接地与疟疾的流行相关。（四）、流行因素（四）、流行因素n3、流行特征 疟疾分布广泛，北纬60至南纬30之间，海拔
13、2771米高至海平面以下396米广大区域均有疟疾发生。一般北纬32以北（长江以北）为低疟区；北纬2532间（长江以南，台北、桂林，昆明连线以北）为中疟区；北纬25以南为高疟区。间日疟分布最广；恶性疟次之，以云贵、两广及海南为主；三日疟散在发生。间日疟疟疾流行于全省，是我省主要的寄生虫传染病。恶性疟在我省不流行，即无当地感染传播病例。现主要分布云南、海南及中越、中缅边境及非洲国家。疟疾的定义疟疾的定义：疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按疟疾是由疟原虫寄生于人体、经按蚊传播的寄生虫病，临床表现以蚊传播的寄生虫病，临床表现以周周期性发冷、发热、出汗和脾大、贫期性发冷、发热、出汗和脾大、贫血血为特征。包括
14、间日疟、恶性疟、为特征。包括间日疟、恶性疟、三日疟和卵形疟四种。三日疟和卵形疟四种。l 疟原虫是疟疾的病原体，疟原虫是疟疾的病原体，是重要的细胞内寄是重要的细胞内寄 生虫生虫.寄生于人体的疟原寄生于人体的疟原虫有四种：虫有四种：l 间日疟原虫间日疟原虫 (Plasmodium vivax p.v）l 恶性疟原虫（恶性疟原虫（Plasmodium falciparum p.f）l 三日疟原虫（三日疟原虫（Plasmodium malariae p.m）l 蛋形疟原虫（蛋形疟原虫（Plasmodium ovale p.o）分别引起间日疟、恶性疟、分别引起间日疟、恶性疟、三日疟和卵形三日疟和卵形疟。
15、目前，在我省只有间日疟。疟。目前，在我省只有间日疟。全球的疟疾形势全球的疟疾形势n疟疾是目前全球广泛关注的三大疾病（疟疾是目前全球广泛关注的三大疾病（疟疾、疟疾、艾滋病、结核艾滋病、结核）之一，也是最严重的公共卫生）之一，也是最严重的公共卫生问题之一。降低疟疾发病率，减轻疟疾疾病负问题之一。降低疟疾发病率，减轻疟疾疾病负担已列入担已列入联合国千年发展目标联合国千年发展目标。n是当今全球最重要的寄生虫病。是当今全球最重要的寄生虫病。n疟疾广泛流行于热带、亚热带及温带边缘地区疟疾广泛流行于热带、亚热带及温带边缘地区的的107107个国家。全世界有超过三分之一的人口目个国家。全世界有超过三分之一的人
16、口目前仍居住在疟疾流行区（前仍居住在疟疾流行区（2323亿亿/64/64亿），每年患亿），每年患疟人数为疟人数为3.53.5亿亿5 5亿，导致亿，导致110110270270万人口死万人口死亡，即每天亡，即每天30003000多人死于疟疾。多人死于疟疾。全球的疟疾形势全球的疟疾形势n流行较重的国家大多数在非洲流行较重的国家大多数在非洲(撒哈拉撒哈拉沙漠以南），占世界疟疾病例的沙漠以南），占世界疟疾病例的8080左左右。其次是亚洲，如阿富汗、柬埔寨、右。其次是亚洲，如阿富汗、柬埔寨、缅甸、越南等国家。缅甸、越南等国家。n这些国家和地区由于受经济、社会、医这些国家和地区由于受经济、社会、医疗服务、
17、自然因素、抗疟药抗性等多种疗服务、自然因素、抗疟药抗性等多种因素的影响，疟疾形势还在继续恶化，因素的影响，疟疾形势还在继续恶化，流行程度有增无减。流行程度有增无减。非洲的疟疾形势非洲的疟疾形势n在地理上习惯分非洲为北非、东非、西非、中非在地理上习惯分非洲为北非、东非、西非、中非和南非五个地区。和南非五个地区。n非洲共有非洲共有5353个国家，受疟疾威胁的国家达个国家，受疟疾威胁的国家达5050个；个；n撒哈拉以南地区每年的疟疾发病数约占全球发病撒哈拉以南地区每年的疟疾发病数约占全球发病总数的总数的60%60%；n恶性疟发病数约占全球恶性疟发病总数的恶性疟发病数约占全球恶性疟发病总数的75%75
18、%；n疟疾死亡病例数约占全球死亡病例总数的疟疾死亡病例数约占全球死亡病例总数的80%80%以上；以上；多数为不足多数为不足5 5岁的儿童。岁的儿童。非洲的疟疾形势非洲的疟疾形势n疟疾之所以在非洲肆虐，首先是因为自然环境疟疾之所以在非洲肆虐，首先是因为自然环境有利于疟疾传播，有温暖潮湿的气候、大片热有利于疟疾传播，有温暖潮湿的气候、大片热带森林和水体等；带森林和水体等；n其次是缺乏控制传染病的技术和资金。许多非其次是缺乏控制传染病的技术和资金。许多非洲国家，特别是农村，基础设施落后，卫生条洲国家，特别是农村，基础设施落后，卫生条件恶劣，加上缺乏资金投入，常用的控制方法，件恶劣，加上缺乏资金投入，
19、常用的控制方法，如清除蚊虫孳生地、杀虫剂灭蚊、药物预防和如清除蚊虫孳生地、杀虫剂灭蚊、药物预防和治疗等，难以普及。治疗等，难以普及。非洲的疟疾形势非洲的疟疾形势n在非洲北部的阿尔及利亚、埃及、利比在非洲北部的阿尔及利亚、埃及、利比亚、摩洛哥和突尼斯五个国家，疟疾已亚、摩洛哥和突尼斯五个国家，疟疾已经得到很好的控制或基本消除。这些国经得到很好的控制或基本消除。这些国家以间日疟为主，传疟按蚊得到较好控家以间日疟为主，传疟按蚊得到较好控制。目前，这些国家已开展疟疾监测工制。目前，这些国家已开展疟疾监测工作，致力于防止传染源和按蚊输入（特作，致力于防止传染源和按蚊输入（特别是埃及南部）。别是埃及南部）
20、。主要传疟媒介主要传疟媒介n非洲主要的传疟媒介为非洲主要的传疟媒介为n冈比亚按蚊（冈比亚按蚊（An.gambiaeAn.gambiae）n致死按蚊（致死按蚊（An.funestusAn.funestus）n阿拉伯按蚊（阿拉伯按蚊（An.arabiensisAn.arabiensis）其中冈比亚按蚊媒介能量高、其中冈比亚按蚊媒介能量高、分布广泛且难以控制。分布广泛且难以控制。二、疟原虫生活史二、疟原虫生活史l人疟原虫完成其生人疟原虫完成其生活史需要活史需要人人和和按蚊按蚊两两个宿主。在按蚊体内个宿主。在按蚊体内进行有性繁殖，按蚊进行有性繁殖，按蚊是疟原虫的终末宿主；是疟原虫的终末宿主；在人体内进
21、行无性增在人体内进行无性增殖，人是疟原虫的中殖，人是疟原虫的中间宿主。间宿主。（一）、疟原虫在（一）、疟原虫在蚊体内蚊体内的发育的发育疟原虫在疟原虫在蚊体内蚊体内的发育的发育 当雌性按蚊叮吸疟疾患当雌性按蚊叮吸疟疾患者血液时，各期疟原虫者血液时，各期疟原虫随同血液进入蚊胃。此随同血液进入蚊胃。此时，除雌、雄配子体能时，除雌、雄配子体能在蚊胃内继续发育外，在蚊胃内继续发育外，其他各期疟原虫与红细其他各期疟原虫与红细胞均被胃液消化。雌配胞均被胃液消化。雌配子体的核经减数分裂发子体的核经减数分裂发育为不活动的圆形雌配育为不活动的圆形雌配子。子。疟原虫在疟原虫在蚊体内蚊体内的发育的发育n雄配子体细丝脱
22、离母体在雄配子体细丝脱离母体在蚊胃中游动，称为雄配子。蚊胃中游动，称为雄配子。n雌、雄配子结合圆形的合雌、雄配子结合圆形的合子，进而发育成能蠕动的子，进而发育成能蠕动的动合子。动合子。n动合子穿过蚊胃壁的上皮动合子穿过蚊胃壁的上皮细胞，停留在上皮细胞和细胞，停留在上皮细胞和外层弹性纤维膜之间，发外层弹性纤维膜之间，发育成圆形的卵囊。育成圆形的卵囊。n从雌、雄配子体进入蚊胃从雌、雄配子体进入蚊胃发育至此，约需发育至此，约需2448小时。小时。疟原虫在疟原虫在蚊体内蚊体内的发育的发育n卵囊逐渐长大，核和胞浆不卵囊逐渐长大，核和胞浆不断分裂，最后形成许多梭状断分裂，最后形成许多梭状的子孢子的子孢子.
23、n成熟子孢子可以从卵囊壁的成熟子孢子可以从卵囊壁的微孔逸出，也可因囊壁承受微孔逸出，也可因囊壁承受不了内部的压力破裂后，扩不了内部的压力破裂后，扩散进入寄主的体腔，部分子散进入寄主的体腔，部分子孢子随着血淋巴而流入唾腺，孢子随着血淋巴而流入唾腺，n当这种按蚊再度叮咬健康人当这种按蚊再度叮咬健康人时，子孢子随唾液进入人体，时，子孢子随唾液进入人体，在人体内继续发育繁殖。在人体内继续发育繁殖。n疟原虫在蚊体内发育时间的长短取决疟原虫在蚊体内发育时间的长短取决于温度条件：于温度条件：1630之间是疟原虫之间是疟原虫孢子生殖的适宜温度，在自然条件下，孢子生殖的适宜温度，在自然条件下，气温在气温在242
24、6时，疟原虫完成子孢时，疟原虫完成子孢子发育所需的时间，间日疟原虫为子发育所需的时间，间日疟原虫为10天，恶性疟原虫为天，恶性疟原虫为12天，为天，为疟原虫的疟原虫的外潜伏期外潜伏期。（二）、疟原虫在人体内的发育n1.红细胞外期 疟原虫在肝细胞内疟原虫在肝细胞内的发育时期统称为红细胞外期，因此的发育时期统称为红细胞外期，因此时红细胞内尚无疟原虫寄生而称为红时红细胞内尚无疟原虫寄生而称为红细胞前期。细胞前期。n2.红细胞内期 分为红细胞内期分为红细胞内期裂体增殖和配子体形成两部分。裂体增殖和配子体形成两部分。l子孢子不能直接侵入红细子孢子不能直接侵入红细胞，而是经血流到肝脏侵入胞，而是经血流到肝
25、脏侵入肝细胞，在血循环内的子孢肝细胞，在血循环内的子孢子，约经子，约经30分钟后全部消失。分钟后全部消失。l红细胞外期裂殖体进行裂红细胞外期裂殖体进行裂体增殖，在肝细胞内逐渐长体增殖，在肝细胞内逐渐长大，不断进行核分裂，经一大，不断进行核分裂，经一定时间，形成许多裂殖子，定时间，形成许多裂殖子，成为成熟的裂殖体。成为成熟的裂殖体。l成熟裂殖体内含数以万计成熟裂殖体内含数以万计裂殖子。随着裂殖体增殖裂殖子。随着裂殖体增殖发育成熟被寄生的肝细胞发育成熟被寄生的肝细胞破裂，裂殖子释入血液，破裂，裂殖子释入血液，侵入红细胞，开始红细胞侵入红细胞，开始红细胞内其发育。内其发育。l从子孢子侵入人体内发育从
26、子孢子侵入人体内发育至此所需时间，间日疟原至此所需时间，间日疟原 虫为虫为8天，恶性疟原虫为天，恶性疟原虫为 56天，为疟疾的天，为疟疾的内潜伏内潜伏期期。n在肝细胞内发育成在肝细胞内发育成熟的裂殖子进入血熟的裂殖子进入血液后，一部分被吞液后，一部分被吞噬细胞吞噬，一部噬细胞吞噬，一部分侵入红细胞，开分侵入红细胞，开始红细胞内的裂体始红细胞内的裂体增殖，称增殖，称红细胞内红细胞内期期。n裂殖子摄食红细胞裂殖子摄食红细胞内和血红蛋白和其内和血红蛋白和其他营养物质，逐渐他营养物质，逐渐发育为小滋养体发育为小滋养体（环状体环状体）；其后）；其后核增大，胞浆渐多，核增大，胞浆渐多，呈阿米巴样运动，呈阿
27、米巴样运动，称称大滋养体大滋养体或或阿米阿米巴样体巴样体。n疟原虫分解血红蛋白的代谢产物，疟原虫分解血红蛋白的代谢产物，成为成为疟色素疟色素，积蓄于细胞浆内，随，积蓄于细胞浆内，随着虫体发育，疟色素逐渐增多。裂着虫体发育，疟色素逐渐增多。裂殖体成熟后，被寄生红细胞破裂，殖体成熟后，被寄生红细胞破裂，裂殖子和疟色素等内含物质进入血裂殖子和疟色素等内含物质进入血液，一部分裂殖子被巨噬细胞吞噬，液，一部分裂殖子被巨噬细胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康红细胞，一部分裂殖子再侵入健康红细胞，开始新的一次发育，如此循环往复开始新的一次发育，如此循环往复。疟原虫在人体红细胞内的发育疟原虫在人体红细胞内的发育n
28、完成每次红细胞内期裂体增殖所需时间完成每次红细胞内期裂体增殖所需时间间日、恶性疟原虫均为间日、恶性疟原虫均为48小时左右。每小时左右。每当裂子体破裂，裂子体进入新的红细胞，当裂子体破裂，裂子体进入新的红细胞，患者即产生一次临床发作。间日疟隔天患者即产生一次临床发作。间日疟隔天发作一次，因恶性疟原虫发育常不同步，发作一次，因恶性疟原虫发育常不同步，因此临床发作周期也不规律，多为每天因此临床发作周期也不规律，多为每天发作。发作。疟原虫在人体红细胞内的发育疟原虫在人体红细胞内的发育l配子体形成配子体形成:红细胞内疟原红细胞内疟原虫经过几次裂体增殖后，部虫经过几次裂体增殖后，部分裂殖子进入红细胞后不再
29、分裂殖子进入红细胞后不再进行裂体增殖进行裂体增殖,而发育成雌而发育成雌.雄雄配子体配子体.这是疟原虫有性生殖这是疟原虫有性生殖的开始。间日疟原虫配子体的开始。间日疟原虫配子体较早，在无性体出现后较早，在无性体出现后23天天出现。出现。恶性疟配子体是在内恶性疟配子体是在内脏组织的小血管内发育，一脏组织的小血管内发育，一般发病后般发病后512天成熟的配子天成熟的配子体才在周围血液内出现。体才在周围血液内出现。疟原虫寿命疟原虫寿命 l疟原虫在人体内的存活时间随虫种而异，一般认为，恶性疟原虫的寿命平均为1年，少数可达3年；间日疟原虫通常为2年，有的可长达5年或10年；三日疟原虫一般为3年，个别甚至长达
30、50年。生活史小结生活史小结n雌按蚊雌按蚊肝细胞肝细胞红细胞（小滋养红细胞（小滋养大大滋养体滋养体裂殖体裂殖体小滋养体再循环或配小滋养体再循环或配子体子体雌按蚊雌按蚊三、临床表现三、临床表现 恶性疟临床表现特点：恶性疟临床表现特点：l 潜伏期潜伏期1116天天.l 多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热多突然发病，无寒战，仅有畏寒感。高热 者多见，常伴有头痛、全身酸痛、者多见，常伴有头痛、全身酸痛、恶心、恶心、呕吐、贫血等；热型复杂。呕吐、贫血等；热型复杂。l 出汗期不明显。出汗期不明显。l 间歇期极短间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有，（由于在裂殖体热外还可有 滋聚热，故在滋聚热，故在48小
31、时内可有二次发热）小时内可有二次发热）体温曲线呈体温曲线呈“M”型。型。其他类型疟疾 1.脑型疟脑型疟n是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的疟疾昏迷综合症。常见于恶性疟，以幼童及无免疫力的患者为多见。主要临床表现为神经系统的症状、体征，常有昏迷、惊厥、去皮层僵直等，病情复杂、危重，预后凶险，治疗不当常致患者死亡。2.先天性疟疾 n是指婴儿在母体内感染疟疾，在因胎盘损伤或胎儿通过产道时皮肤受损，母体沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。患儿的主要临床表现为发热，但热型欠规则，不宁、厌食、呕吐、腹泻、多见，吸吮反射明显减低，时有肝大、贫血。3.输血后疟疾n有输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血
32、者罹患疟疾者为输血后疟疾。由于输入的疟原虫红细胞内期直接进行裂体增殖，故无传统上的潜伏期。4.孕妇疟疾n孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。5.婴幼儿疟疾n婴幼儿疟疾起病常呈渐进型，主要表现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝大部分发热，但热型不规则；畏寒多余寒战，约有半数出现高热后出汗，病程较长，易于发展成重症疟疾，特别是脑型疟。6.机场疟疾n机场疟疾是指由飞机（其他交通工具）将具有感染性的按蚊由疟疾流行区携带至无疟区机场（车站、码头等），患者在这些场所及其附近被蚊媒叮刺致使疟疾发作。由于患者一般无免疫力，故病情
33、常趋严重，以恶性疟为多见。四、疟疾的诊断四、疟疾的诊断n疟疾诊断是疟疾控制的基础，只有及时、准确地对疟疾病例作出诊断，才能对疟疾病例进行及时、正确、规范的治疗。疟疾诊断包括：1、临床病例诊断 2、实验室诊断 依据WHO的标准，实验室诊断是疟疾病例确诊的基础。（一）、诊断原则n根据流行病学史（曾于疟疾传播季节在疟疾流行区住宿、夜间停留或近2周内有输血史），发病时有周期性发冷、发热、出汗等临床症状，脾大等体征，以及实验室结果，予以诊断。根据卫生部和全国疟疾专家咨询委员会所制定的疟疾诊断标准，凡符合以下任何一点即为疟疾：l 血液中查见有疟原虫；l 临床症状典型；l 抗疟药物治疗有效。（三）临床诊断要
34、点：l多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。l体温短时迅速上升，持续数小时后很快下降，然后 有不同程度的出汗。l发作有定时性，发热与无热期交迭出现且有规律。l间歇期除疲劳无力和略感不适外，一般感觉良好。l发病多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。l临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减 轻，有“自愈”的趋势。l有溶血性贫血症状，其程度与发作次数呈正相关。l脾肿大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝肿大。（四）、鉴别诊断n临床表现不甚典型的患者，需以发热为主要症状的的其他疾病相鉴别n1.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染1.1常在各类季节发病，并有明显的突发性和群体性;1.2发热伴咳
35、嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状;1.3.多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。n 2.伤寒伤寒：在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。n 3.登革热登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。n4.败血症败血症：n 因高热伴寒战，大汗和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。惟本病的发热无规律，常可在一天内波动数次，临床
36、体检可查见炎症的原发灶或感染原因。血培养可发现病原体，以化脓性细菌多见，血常规中白细胞总数和嗜中性粒细胞显著增高但血涂片镜检疟原虫始终阴性。n另外还应与血吸虫病、黑热病、钩另外还应与血吸虫病、黑热病、钩端螺旋体病、回归热等发热疾病相端螺旋体病、回归热等发热疾病相鉴别。鉴别。病例分类病例分类n 临床诊断病例：临床诊断病例：患者有发热症状（超过患者有发热症状（超过373755）且热型具）且热型具有典型的疟疾周期性发作特征；有典型的疟疾周期性发作特征；n镜检确诊病例：镜检确诊病例：患者有发热症状（体温超过患者有发热症状（体温超过373755），病），病原学检查（显微镜血涂片检查）结果阳性原学检查（显
37、微镜血涂片检查）结果阳性n 试治有效病例：试治有效病例：患者有发热症状（体温超过患者有发热症状（体温超过373755），采），采用抗疟药试治并证实有效用抗疟药试治并证实有效。疑似疟疾的诊断病例：疑似疟疾的诊断病例：（具备1、2与3或4）（1）患者有原因不明发热症状（体温超过375）；（2）有生活或去过疫区(或输血)史；（3）未能进行实验室病原学检查或检查结果阴性；（4）采用抗疟药试治但不能证实或排除试治有效。流行病学疟疾病例分类流行病学疟疾病例分类 1、原发病例：（1）临床诊断为疟疾病例 （临床、实验室或 试治）（2）无既往疟疾史2、复发病例：（1）临床已诊断为疟疾病例 （临床、实验室或试治）
38、（2）有既往疟疾史（当年或去年）3 3、输入病例：、输入病例：（1 1）临床诊断为疟疾病例）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治）（临床、实验室或试治）（2 2）有流行病学证据证明非当地感染，但在当）有流行病学证据证明非当地感染，但在当地发病地发病（外地人员当地感染或当地人员外地感染当地发病）（外地人员当地感染或当地人员外地感染当地发病）4 4、输入继发病例：、输入继发病例：（1 1）临床诊断为疟疾病例）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治）（临床、实验室或试治）（2 2）有流行病学证据证明感染与输入病例的传有流行病学证据证明感染与输入病例的传播有关播有关（当地有传播媒介存在；有明确的与输
39、入病例接触史；（当地有传播媒介存在；有明确的与输入病例接触史；发病时间与输入病例接触有流行病学联系）发病时间与输入病例接触有流行病学联系）五、疟疾的治疗五、疟疾的治疗（一）、有关间日疟临床（一）、有关间日疟临床和治疗的定义和治疗的定义 1 1、临床治愈（临床治愈（Clinical cureClinical cure）指疟疾急性发作症状消除但疟原虫可继续存在于人体红细胞内。2 2、复燃复燃（Recule scenceRecule scence）由残存于人体红细胞内的疟原虫引 起，指疟疾病例经治疗后，临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，2个月内再次出现临床症状。3 3、复发复发（RelapsR
40、elaps）由肝细胞内疟原虫休眠子引起，指在上一年流行季节的疟疾病例经治愈后，于第二年非流行季节再次出现疟疾临床症状。4 4、根治根治（radical treatmentradical treatment）指不仅临床症状消失而且包括红内期和肝内期所有疟原虫被消除，使复燃和复发均不能发生。（二）、常用抗疟药的种类和药理（二）、常用抗疟药的种类和药理 杀灭红细胞内疟原虫的药物杀灭红细胞内疟原虫的药物 这类药物可有效地杀灭红细胞内疟原虫的滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。目前在市场上销售的各种抗疟药除伯氨喹外均属此类。1 1、氯喹氯喹 (chloroquine)(chloroquin
41、e)：4-氨基喹啉类药物，对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。（1）杀虫机理:抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。（2）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。（3 3）药理特点）药理特点:n胃肠道吸收迅速而完全，顿服06g后23h在血浆内可达到或超过有效浓度；n其在红细胞内浓度比血浆内高1020倍。有疟原虫寄生的红细胞比无疟原虫寄生的红细胞又高2025倍，血浆浓度15ug/L时对间日疟原虫有杀灭作用，20ug/L对恶性疟原虫有杀灭作用。n氯喹代谢缓慢，血浆半衰期较长（约1020天），主要经肝脏代谢后从胆汁排泄。（1
42、1）主要药理特点）主要药理特点:v与氯喹相似，但无交叉耐药性v口服吸收好，先储积于肝脏，逐渐释放入血v代谢缓慢，血浆半衰期较长，约为2128天（2 2）主要的副反应：）主要的副反应：v头昏、头痛、恶心、呕吐等v血清谷丙转氨酶短期升高，肝病及孕妇慎用v肝内蓄积作用，连续使用不能超过4个月。2、喹哌（、喹哌（piperaquine）v 常用于治疗抗药性恶性疟v 作用迅速，代谢也快，复燃率较高v 单方：单方：蒿甲醚,青蒿琥酯和双氢青蒿素v 复方复方:双氢青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 复方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹)复方青蒿素片(青蒿素+哌喹)3 3、青蒿素类药物、青蒿素类药物（1 1）蒿甲
43、醚（）蒿甲醚（artemetherartemether）v 脂溶性，常用肌肉注射v 使用简便，但保存要求高（2-10）（2 2）青蒿琥酯（）青蒿琥酯（artesunateartesunate）v水溶性，常用静脉注射v 使用要求高（临用前稀释），但保持简便（常温保存）杀肝内期疟原虫的药物杀肝内期疟原虫的药物（目前只有伯氨喹）（目前只有伯氨喹）伯氨喹伯氨喹(primaquine)(primaquine)8氨基喹啉类药物，是目前临床用于间日疟根治的唯一药物。（1）杀虫机理：抑制线粒体氧化和消耗还原性辅酶而破坏红外期的糖代谢和氧化作用。（2）主要副反应：6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD）缺陷者，可致严重
44、急性血管内溶血。（3 3）药理特点）药理特点:n 肠道内吸收迅速，但排泄也快，血浆半衰期仅68h；n 肝脏浓度高于血液浓度；n 需连续多次服药才能有效；n 根治效果与剂量、疗程、虫株和人体免疫水平有关，但治疗天数不能少于8天，总剂量不能少于180mg。治疗的一般原则治疗的一般原则1、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治疗，对无免疫、早期治疗：凡疟疾病人一定要及时治疗，对无免疫 力的恶性疟尤需及时，以免转为脑型疟。力的恶性疟尤需及时，以免转为脑型疟。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防复发或复燃。、全程足量：所有病例均需全程足量以防复发或复燃。3、给药途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾、给药
45、途径：一般患者均适用口服给药，凶险型疟疾 患者应酌情以注射途径给药。患者应酌情以注射途径给药。4、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂殖体杀灭剂与、联合治疗：根治间日疟需用组织期裂殖体杀灭剂与血内裂殖体杀灭剂联合治疗。对抗药性恶性疟也要用血内裂殖体杀灭剂联合治疗。对抗药性恶性疟也要用联合疗法。联合疗法。5、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药外，对症治疗、对症治疗和护理：除及时使用抗疟药外，对症治疗和护理也相当重要。和护理也相当重要。现症病人的治疗原则现症病人的治疗原则1、间日疟病例的治疗：、间日疟病例的治疗：（1）对已确诊间日疟病例，按照卫生部制订的抗疟药使用原则和用药方案，采用氯/伯八日疗法予以规
46、范治疗。（2）对流动人口中的疟疾病例未能明确诊断感染虫种时，可直接采用青蒿素类药物加伯氨喹进行治疗。现症病人的治疗原则现症病人的治疗原则 2、恶性疟病例的治疗：、恶性疟病例的治疗：（1）对已确诊的恶性疟病例，按照卫生部制订的抗疟药使用原则和用药方案，采用青蒿素类药物联合用药方案进行规范治疗。（2）对重症（凶险型）恶性疟病例应立即收治入院，采用注射型青蒿素类药物或咯萘啶进行治疗，待病情稳定后采用口服青蒿素类药物联合用药方案进行规范治疗。（三）疟疾治疗方案（三）疟疾治疗方案n目前，在我国中部地区当地流行的间日疟存在短潜伏期+长复发期以及长潜伏期+短复发期两种间日疟原虫株，同时还存在从我国云南和海南
47、以及从国外输入的抗药性恶性疟。因此，在我国中部地区的疟疾治疗包括：1 1、间日疟的临床治疗、间日疟的临床治疗 2 2、间日疟的休根治疗、间日疟的休根治疗（春季抗复发治疗（春季抗复发治疗）3 3、输入性恶性疟的治疗、输入性恶性疟的治疗1 1、间日疟临床治疗方案、间日疟临床治疗方案（1 1）氯喹）氯喹/伯氨伯氨喹八日疗法（成人剂量）：喹八日疗法（成人剂量）：总剂量总剂量 1.2g1.2g氯喹加氯喹加180mg180mg伯氨喹伯氨喹 氯喹第氯喹第1 1天：天：0.6g0.6g；第；第2-32-3天：天：每天每天0.3g0.3gn伯氨喹每天：伯氨喹每天：22.5mg 22.5mg，连服，连服8 8天天
48、氯氯/伯八日疗法（儿童剂量）：伯八日疗法（儿童剂量）：n 中国不同年龄组儿童氯喹、伯喹推荐剂量年龄Y 氯喹剂量（150mg/片）伯喹剂量（7.5mg/片）总剂量 D1 D2 D3 总剂量 每天剂量均等 1 慎 用14 210.50.54连服8天 57 42118813 631.51.51614 842224（成人剂量）2、间日疟的休根治疗n在疟疾传播休止期（春季）对上年间日疟病例进行休根治疗是我国根据长期控制疟疾工作经验中创造的。n间日疟休根治疗的目的是为了减少下一个疟疾传播季节的起始传染源。n间日疟休根治疗的药物靶目标是肝细胞内疟原虫，唯一药物是伯氨喹。n采用伯氨喹进行间日疟休根治疗时，总剂
49、量180mg，每天1次，每次22.5mg，连服8天。在重点流行区，为减少下一个流行季节的起始传染源，可根据不同情况采取扩大的春季休根治疗：n两年疟史病例；n病人及其家属；n病人、家属及其四邻；n以村为单位进行全民服药。（1）科泰复（双氢青蒿素哌喹片）：为我省目前治疗恶性疟的首选药物。总剂量8 片(每片含 双氢青蒿素40mg和哌喹320mg)首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片，（2）蒿甲醚7日疗法 总剂量蒿甲醚640mg 加伯氨喹45mg 蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每天80mg；另加伯氨喹22.5mg/每天，连续2天。3、输入性恶性疟的治疗、输入性恶性疟的治疗3、输入性
50、恶性疟的治疗、输入性恶性疟的治疗 （3）重症恶性疟的治疗方案 蒿甲醚肌肉注射：每天肌注1次，每次80mg，连续35天，首剂加倍。若原虫密度大于15万/ul，首剂给药后46小时，在给予80mg肌注。能口服时改口服至7天。4.4.重症恶性疟的抢救和治疗重症恶性疟的抢救和治疗 (1)1)WHOWHO对对重症疟疾重症疟疾定义定义:血中查见疟原虫 拌昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急 性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一项或多项v脑型疟v严重贫血v休克v酸中毒v急性肺水肿v呼吸衰竭v多脏器功能衰竭(2)重症疟疾包括：重症疟疾包括：高热拌神经系统症状v常见持续高热，热型常不典型v非
