1、一例热射病患者病例汇报一例热射病患者病例汇报热射病热射病 中暑：中暑：是在高温高湿的环境下，机体由于产热散热失衡，体温中枢调节功能障碍或丧失，汗腺功能衰竭，电解质紊乱所导致的一系列临床综合征。按临床表现的轻重可分为热痉挛、热衰竭、热射病。热痉挛、热衰竭、热射病。热射病热射病（heat stroke,HS）：是中暑中最严重的类型，被称之为“致死性中暑”，国内外报道其病死率达20-80%不等，随着“温室效应”加剧，全球气温升高，热射病发病率呈上升趋势。分类：分类：劳力性热射病：劳力性热射病：多见于高温高湿环境下强体力劳动者，多见于健康人群；非劳力性热射病：非劳力性热射病：多见于年幼、年长及有慢性基
2、础疾病者。发病率：发病率：国内无准确报道;国外美国:17.6-26.5人/10万 沙漠国家：250人/10万 2003年法国受热浪袭击1000010000万死于热射病万死于热射病。临床表现临床表现 热射病的三联征：热射病的三联征：高热：核心体温大于40（肛温）无汗：皮肤干燥，潮红或苍白；昏迷：常伴有抽搐或强直发作。器官功能障碍：器官功能障碍：常合并多器官功能不全（MODS）或衰竭（MOF）；休克，心力衰竭；ARDS,DIC；肝肾功能衰竭，横文肌溶解；肠道功能衰竭，消化道出血，肠黏膜屏障破坏；脑水肿，颅内高压；内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等。机体产热散热失衡机体产热散热失衡高温高湿环境高温高湿
3、环境 高强度运动产生大量热量高强度运动产生大量热量（是休息时的（是休息时的15-2015-20倍）倍）散热障碍散热障碍体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍无效性汗分泌无效性汗分泌持续高热持续高热产热产热散热散热直接热损伤直接热损伤 人类临界高体温阈值在41.6-42，45min-8h；极高温度49-50，可耐受5min；直接热损伤导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。内毒素模型学说内毒素模型学说 临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似；热射病患者血浆内毒素水平可高达8/ng/ml以上，远超常规致死浓度1ng/ml;近年来的动物实验和众多临
4、床研究认为：热射病是由热和运动所触发，但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应。内毒素模型学说内毒素模型学说运动运动+高热高热肠道血流量减少（约肠道血流量减少（约80%80%）肠道菌群易位，大量内毒素入血肠道菌群易位，大量内毒素入血全身炎症反应，全身炎症反应，DICDIC，多脏器衰竭，多脏器衰竭肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏热射病的治疗热射病的治疗 治疗原则治疗原则 突出“抢救”两个字；抓住两个要关：1 1、快速降温、快速降温 2 2、多器官功能支持；、多器官功能支持；热射病的治疗应该理解为一切高难度、高强度、采用综合手段的抢救过程，其目的是降低病死率和致残率，有条件的
5、医院应由ICU承担。快速降温快速降温目标：目标：2-32-3小时内将核心体温（直肠温度）降至小时内将核心体温（直肠温度）降至38.538.5 以下，以阻断热损伤启动以下，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应炎症瀑布反应”。临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密切相关，临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密切相关，大于大于3 3小时者预后恶劣。因而，起病后小时者预后恶劣。因而，起病后3 3小时为抢救热射小时为抢救热射病的病的“黄金时间段黄金时间段”。降温方法：降温方法：物理降温：物理降温：冰毯、冰帽、冰水灌肠、低温液体输入；药物降温：药物降温：冬眠疗法；：初以室温的滤液进行血液滤过，核心温度降至3
6、后改为3持续，直至病情缓解。多器官功能支持及其他综合治疗多器官功能支持及其他综合治疗抗休克，液体复苏，强心，利尿；抗休克，液体复苏，强心，利尿；呼吸支持：呼吸肌辅助通气；呼吸支持：呼吸肌辅助通气；脱水，降颅压，镇静，营养神经；脱水，降颅压，镇静，营养神经；护肝治疗，肾脏替代；护肝治疗，肾脏替代；补充凝血因子，肝素抗凝及止血治疗；补充凝血因子，肝素抗凝及止血治疗；重组活化蛋白，皮质激素，乌司他丁等；重组活化蛋白，皮质激素，乌司他丁等；抗感染，肠内外营养支持等；抗感染，肠内外营养支持等；内环境监测与维持。内环境监测与维持。病例分析病例分析 姜某，男，姜某，男，2121岁，岁，7 7月月2222日以
7、日以“体能训练后晕倒、伴发热无体能训练后晕倒、伴发热无尿尿3 3天天”入院入院 病史：病史：7 7月月1818日体能训练中晕倒，撞伤头部，呕吐胃内容物，日体能训练中晕倒，撞伤头部，呕吐胃内容物，昏迷，头部昏迷，头部CTCT提示蛛网膜下腔出血，转入解放军三二一医提示蛛网膜下腔出血，转入解放军三二一医院。治疗中出现发热，体温院。治疗中出现发热，体温38.038.0，无尿，化验结果提示，无尿，化验结果提示多器官功能障碍，多器官功能障碍，07-1907-19突发呼吸心跳骤停，心肺复苏成功，突发呼吸心跳骤停，心肺复苏成功，考虑热射病。考虑热射病。2020日晨日晨4 4时转入解放军二零八医院重症医学科，时
8、转入解放军二零八医院重症医学科，入科后予以机械通气、床旁持续血液净化、血浆置换等对入科后予以机械通气、床旁持续血液净化、血浆置换等对症治疗，情况未好转。症治疗，情况未好转。2222日转入我院急诊监护室。日转入我院急诊监护室。入院诊断：入院诊断：1.1.劳力性热射病，劳力性热射病，2.2.多器官功能衰竭多器官功能衰竭 2.1 2.1肝衰肝衰2.22.2肾衰肾衰2.32.3凝血机制异常凝血机制异常2.4ARDS2.4ARDS 3.3.头外伤头外伤 3.1 3.1脑挫裂伤、脑挫裂伤、3.23.2外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血3.33.3弥漫弥漫性脑肿胀性脑肿胀 4.4.上消化道出血上消化道
9、出血 5.5.心肺复苏术后心肺复苏术后 6.6.缺氧性脑病缺氧性脑病 入院情况：入院情况：患者目前深昏迷，持续冰毯冰帽物理降温。体温：患者目前深昏迷，持续冰毯冰帽物理降温。体温：34.334.3，脉搏：，脉搏：94 94 次次/分，呼吸：分，呼吸：2020次次/分，血压：分，血压：135/77mmHg135/77mmHg 诊疗措施：诊疗措施：CRRT CRRT 血浆置换血浆置换 对症治疗对症治疗抗感染抗感染亚胺培南西司他丁500mg-1000mg，q8h7.22-7.27替加环素粉针50mg，q12h7.26-7.27卡泊芬净粉针50mg，1/日7.26-7.27抗炎抗炎甲泼尼龙琥珀酸钠40m
10、g，1/日7.22-7.27乌司他丁粉针30wu，1/日7.22-7.27保肝保肝谷胱甘肽粉针1.8g，1/日7.22-7.27多烯磷脂酰胆碱注射液465mg，1/日7.22-7.27甘草酸二铵注射液150mg，1/日7.22-7.23保心保心左卡尼丁注射液2g，1/日7.22-7.23磷酸肌酸钠粉针2g，1/日7.23-7.27抑酸抑酸埃索美拉唑粉针160mg，1/日7.22-7.27抑酶抑酶生长抑素粉针3000ug，q12h7.22-7.27降颅压降颅压甘露醇注射液125ml，q8h7.22-7.27抗脑血管痉挛抗脑血管痉挛尼莫地平注射液10mg，1/日7.22-7.27清除自由基清除自由
11、基依达拉奉注射液30mg，q12h7.22-7.27 1.肾衰：CRRT 2.肝衰：血浆置换 3.ARDS：ECMO 4.其他：凝血异常，抗感染CRRT 连续血液透析 清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，清除各种细胞因子、炎症介质，促进肾功能恢复。涉及药物：亚胺培南西司他丁：蛋白结合率：蛋白结合率20%20%，经肾排泄，调整剂量，经肾排泄，调整剂量 乌司他丁粉针：半衰期半衰期40min40min，3h3h血药浓度明显下降血药浓度明显下降 左卡尼丁注射液：半衰期半衰期0.5h0.5h，静脉推注，不与血浆蛋白结合，静脉推注，不与血浆蛋白结合 磷酸肌酸钠粉针：半衰期半衰期0.
12、09-0.2h0.09-0.2h，20min20min可达峰值可达峰值 埃索美拉唑粉针：蛋白结合率蛋白结合率97%97%，肝脏蓄积，肝脏蓄积 药学监护要点：药学监护要点：1.亚胺培南西司他丁在CRRT中清除，可调整剂量，研究显示推荐250mg，q6h，且必要时泵入。2.乌司他丁与左卡尼汀起效较为迅速，给药时需要在CRRT换管间期给药。3.磷酸肌酸起效快，在体内达峰时间短，CRRT虽然可以滤出，但不影响该药疗效，可以使用。4.埃索美拉唑粉针不能经CRRT滤出，肝脏蓄积，需要注意，但该患者行血浆置换时可适当加量。血浆置换血浆置换 将含有毒素或致病物质的血浆分离出来将含有毒素或致病物质的血浆分离出来
13、 将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内将余下的血液有形成分加入新鲜血浆回输体内 以达到清除毒性物质的目的以达到清除毒性物质的目的动脉血路动脉血路静脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆超滤分离出血浆特点：特点：清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合蛋白结合的毒素的毒素有显著的作用。有显著的作用。对对肝功能衰竭肝功能衰竭中常见的中常见的电解质电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及定的作用，但远不及血液透析血液透析和和血液滤过血液滤过。对水负荷过重的情况无改。对水负荷过重的情况无改善作用。
14、善作用。采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、凝凝血因子血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。病毒性疾病可能。适用于各种重型肝炎患者。适用于各种重型肝炎患者。置换以新鲜冷冻血浆（置换以新鲜冷冻血浆（FFPFFP）为主，可加白蛋白。）为主，可加白蛋白。血浆置换的适应症血浆置换的适应症清除炎症介质、清除内毒素、补充中和抗体、稀释毒素清除炎症介质、清除内毒素、补充中和抗体、稀释毒素适用于：全身性感染或感染性休克适用于：全身性感染或感染性休克 肝
15、功能衰竭肝功能衰竭 风湿免疫病 药物中毒药物中毒 重症肌无力及其危象 格林巴利综合症体外膜肺氧合（体外膜肺氧合（ECMOECMO）ECMO是体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)的英文简称,是一种体外循环。它是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。ECMO是属于Close System体外循环，它的血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血液破坏小，可使用较长时间（平均5-8天）。一方面使肺部得到休息，减少使用呼吸机造成肺部损伤 另一方面可辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。因其能提供心肺功能ARDSARDS不
16、用愁，不用愁，ECMOECMO为您解忧愁！首付五万，日供一万五，用到好转或破产！为您解忧愁！首付五万，日供一万五，用到好转或破产！ECMOECMO治疗的适用范围治疗的适用范围可逆性呼吸衰竭可逆性呼吸衰竭患者可考虑用，其中包括；1 1、新生儿肺部疾患、新生儿肺部疾患、新生儿持续肺动脉高压、败血、新生儿持续肺动脉高压、败血症症/肺炎肺炎2 2、急性呼吸窘迫综合征（、急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS)：3 3、心功能支持治疗：药物、机械循环辅助（心功能支持治疗：药物、机械循环辅助（IABPIABP、VADVAD、ECMOECMO、人工心脏、人工心脏)、心脏或心肺联合移植。、心脏或心肺联合移植。4 4、肺移植、肺移植5 5、神经外科手术、神经外科手术6 6、口腔外科手术、口腔外科手术7 7、在、在Non-heart-beating Donors(NHBD)Non-heart-beating Donors(NHBD)维持供体维持供体腹部脏器的功能腹部脏器的功能
