1、一例冠心病患者的药学监护一例冠心病患者的药学监护疾病介绍疾病介绍病情分析病情分析 药学监护药学监护目录基本信息基本信息男，男，64岁岁主诉主诉发作性胸闷、气短发作性胸闷、气短3个月，加重半个月个月，加重半个月现病史现病史3个月前患者多于餐后、走疾路或上楼时出现个月前患者多于餐后、走疾路或上楼时出现胸闷、气胸闷、气短短，停下休息，停下休息2-3分钟分钟自行可缓解自行可缓解，未介意，近半个月上，未介意，近半个月上述症状加重，活动耐量下降，休息时及夜间无发作，夜述症状加重，活动耐量下降，休息时及夜间无发作，夜间无憋醒。间无憋醒。平时口服平时口服阿司匹林阿司匹林治疗治疗。于。于9月月5日在我院行日在我
2、院行冠脉冠脉CT：左前降支近段非钙化斑块及混合斑块形成，管：左前降支近段非钙化斑块及混合斑块形成，管腔重度狭窄腔重度狭窄。于于9.10为进一步诊治收入院。为进一步诊治收入院。病例分析入院诊断入院诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 2.高血压病高血压病2级（极高危）级（极高危）3.2型糖尿病型糖尿病既往史既往史高血压病史高血压病史2年年，最高血压达，最高血压达140/100mmHg，平时口服安，平时口服安博维降压，血压控制在博维降压，血压控制在120/80mmHg左右；左右；糖尿病病史糖尿病病史2年，年，平时口服二甲双胍降糖平时口服二甲双
3、胍降糖，空腹血糖控制在，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐，餐后血糖控制在后血糖控制在6-7mmol/L。病例分析冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠状动脉功能性改变冠状动脉功能性改变管腔管腔狭窄狭窄 阻塞阻塞 管腔管腔痉挛痉挛缺血缺血缺氧缺氧坏死坏死 冠心病冠心病急性冠脉综合征慢性冠脉病ST段抬高型心肌梗死稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死隐匿性冠心病缺血性心肌痛不稳定型心绞痛分类v部位：主要位于胸骨后，可放散至左上臂、肩及背部，发生在静息时或活动时。v性质：针刺样、压榨性、紧迫或烧灼感，疼痛剧烈等。v伴随症状：重者可伴有呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、呕吐、眩晕、面色苍白或青灰等。v持续时间：
4、心绞痛通常持续3-5分钟、一般不超过15分钟，而心梗所致的疼痛持续时间较长。临床表现双联抗血小板双联抗血小板DABC-受体阻滞剂受体阻滞剂 CCB类类调脂药物调脂药物治疗方案v 1.抗血小板抗血小板：阿司匹林：阿司匹林100mg，口服，口服，1/日日 氯吡格雷氯吡格雷75mg,口服，口服，1/日日v 2.抗凝：抗凝：依诺肝素钠注射液依诺肝素钠注射液，40mg 皮下注射皮下注射 2/日日v 3.降压：降压：缬沙坦胶囊半片，口服，缬沙坦胶囊半片，口服，1/日日 美托洛尔片美托洛尔片12.5mg，口服，口服，1/日日v 4.调脂、稳定斑块：调脂、稳定斑块：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀，10mg 口服口服 1
5、/晚晚v 5.扩冠扩冠：单硝酸异山梨酯缓释胶囊单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，口服，口服，1/晚晚 硝酸异山梨酯注射液硝酸异山梨酯注射液，静脉输液，静脉输液v 6.营养心肌：营养心肌：左卡尼汀口服溶液左卡尼汀口服溶液1g，口服，口服，3/日日v 7.改善循环：改善循环：NS250ml+180mg棓丙酯棓丙酯 静滴静滴 1/日日v 8.保护胃黏膜：保护胃黏膜：雷贝拉唑钠肠溶片雷贝拉唑钠肠溶片10mg，口服，口服，1/日日v 9.降糖降糖：二甲双胍二甲双胍500mg，口服，口服，2/日日初始用药病例分析D1抗血小板，抗血小板，抗凝、扩冠抗凝、扩冠降压、降糖降压、降糖营养心肌等营养心肌等药物治疗药物
6、治疗D2行冠脉造影及行冠脉造影及PCI术术术后立即水化术后立即水化并加用替罗非并加用替罗非班班D3，D4药物治疗药物治疗同术前同术前监护要点1.双联抗血小板双联抗血小板2.造影剂与二甲双胍合用？造影剂与二甲双胍合用？3.硝酸酯类硝酸酯类 胶原胶原 组织组织因子因子凝血酶凝血酶IIa血小板血小板激活激活凝血酶原凝血酶原IIADPTXA2凝凝血血瀑瀑布布血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板聚集聚集氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛阿司阿司匹林匹林替罗非班替罗非班肝素肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠血小板糖蛋白血小板糖蛋白(GP)ba 受体拮抗剂受体拮抗剂内皮细胞破裂内皮细胞破裂抗血小板药
7、物分类抗血小板药物分类监护要点一双联抗血小板双联抗血小板双联抗血小板双联抗血小板监护要点一监护监护：应严密观察有无出血现象以及胃部不适，定期复应严密观察有无出血现象以及胃部不适，定期复查血小板、血红蛋白，必要时减少抗血小板药物或停药，查血小板、血红蛋白，必要时减少抗血小板药物或停药，同时叮嘱患者注意观察自己有无牙龈出血、鼻出血及黑同时叮嘱患者注意观察自己有无牙龈出血、鼻出血及黑便等出血倾向。便等出血倾向。PCI术后一年内发生支架术后一年内发生支架内血栓形成和支架内再狭内血栓形成和支架内再狭窄等并发症。窄等并发症。患者术前血清肌酐患者术前血清肌酐103.5umol/L二甲双胍与造影剂合用？二甲双
8、胍与造影剂合用？监护要点二二甲双胍二甲双胍：在体内不被代谢，也不与血浆蛋白结合，主要以原在体内不被代谢，也不与血浆蛋白结合，主要以原型经肾小球滤过排出，型经肾小球滤过排出，易造成二甲双胍蓄积，引起易造成二甲双胍蓄积，引起乳酸生成增加而中毒。乳酸生成增加而中毒。对于血清肌酐对于血清肌酐/肾功能正常的患者肾功能正常的患者：在注射造影剂前，不必停用二甲双胍，而用后在注射造影剂前，不必停用二甲双胍，而用后必须停用必须停用48小时。小时。对于血清肌酐对于血清肌酐/肾功能不正常的患者肾功能不正常的患者:使用造影剂前使用造影剂前48小时需停用二甲双胍，用后也小时需停用二甲双胍，用后也必须停用必须停用48小时
9、。小时。硝酸酯类药物硝酸酯类药物监护要点三药物药物药理作用药理作用作用特点作用特点注意事项注意事项硝酸甘硝酸甘油油扩张静脉扩张静脉和动脉，和动脉，减少心脏减少心脏负荷及心负荷及心肌耗氧量。肌耗氧量。起效快，疗效持续起效快，疗效持续时间短。时间短。可能出现可能出现头痛头痛、面面部潮红、眩晕部潮红、眩晕、心、心动过缓、低血压、动过缓、低血压、硝酸酯类耐药硝酸酯类耐药等不等不良反应。用药时应良反应。用药时应注意监测患者血压注意监测患者血压及心率。及心率。硝酸异硝酸异山梨酯山梨酯起效较慢，作用维起效较慢，作用维持时间较长。持时间较长。单硝酸单硝酸异山梨异山梨酯酯中长效硝酸酯类药中长效硝酸酯类药物，用药
10、后物，用药后1520分钟后达到有效治分钟后达到有效治疗浓度，且无肝脏疗浓度，且无肝脏首过效应。首过效应。硝酸酯类药物硝酸酯类药物监护要点三v硝酸酯类耐药是指连续用药硝酸酯类耐药是指连续用药4872小时后小时后,其其抗心肌缺血及扩血管效应降低或消失抗心肌缺血及扩血管效应降低或消失 1.1.偏心给药法（偏心给药法（7:007:00、12:0012:00、17:0017:00或或8:008:00、15:0015:00）2.2.逐渐增量法逐渐增量法3.3.联合用药联合用药出院教育1.低盐低脂、糖尿病饮食，避免劳累及情绪波动。低盐低脂、糖尿病饮食，避免劳累及情绪波动。2.继续服用药物：继续服用药物：阿司
11、匹林肠溶片阿司匹林肠溶片100mg，口服，口服，1/日，长期；日，长期；硫酸氢氯吡格雷片硫酸氢氯吡格雷片75mg，口服，口服，1/日，日，1年；年；美托洛尔片美托洛尔片25mg，口服，口服，2/日；日；缬沙坦氨氯地平片缬沙坦氨氯地平片0.5片，口服，片，口服，1/日日；（血压不（血压不90/60mmHg，心率不，心率不55次次/分）；分）；瑞舒伐他汀钙片瑞舒伐他汀钙片10mg，口服，口服，1/晚；晚；雷贝拉唑钠肠溶片雷贝拉唑钠肠溶片10mg，口服，口服，1/日；日；单硝酸异山梨酯缓释胶囊单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，口服，口服，1/日；日；二甲双胍片二甲双胍片(合资合资)500mg，口服，口服，2/日。日。小结小结冠心病的药物治疗：冠心病的药物治疗：ABCD方案方案3个监护点个监护点12Thank You!
