1、一例脑出血术后吸入性一例脑出血术后吸入性肺炎的肺炎的病例讨论病例讨论 病情简介n基本信息：基本信息：患者陈某，男，53岁，ID号：4800330。住院天数：35天。n主主 诉：诉：突发意识不清，左侧肢体不灵活16小时。n现病史：现病史：患者于2014年6月14日17时30分突发意识不清，言语含混不清，左侧肢体不灵活。无恶心、呕吐，无抽搐，有小便失禁，被急送入当地县医院，查头部CT示右侧基底节出血，予对症治疗，患者意识不清较前加重，躁动不安，不语，左侧肢体不动。家属为求进一步治疗，转来我院，急诊复查头部CT，右侧基底节区脑出血较前增多。以“右基底节出血”为诊断收入神外ICU病房。n 急诊在全麻下
2、行右基侧底节区血肿清除术全麻下行右基侧底节区血肿清除术，术后予以抗感染等对症治疗。n6月月23日复查肺部日复查肺部CT：双肺炎性改变较前加：双肺炎性改变较前加重，重，n6月月23日行气管切开术。日行气管切开术。2病情简介n6月24日，患者因血氧低、呼吸急促转入急诊ICU病房。n入科查体：呼吸：呼吸：31次次/分分，脉搏：102次/分，指尖血氧饱血氧饱和度和度64%，血压100/60mmHg。n双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，气管套管固定牢固，通畅良好，呼吸急促，双肺可闻及湿性啰音呼吸急促，双肺可闻及湿性啰音，腹软，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级。双侧巴氏征（+）。n胸部胸部CT（2014-6-
3、23）右下肺可见片状密度增高影；）右下肺可见片状密度增高影；n血气分析（FIO2:50)PH7.48，PCO243mmHg，PO264mmHg，Na+140mmol/L，K+3.7mmol/L，GLU10.0mmol/L，lac2.1mmol/L，BE8.7mmol/L。n既往史：高血压10年，未规律服药，血压波动于150-170/120-130mmHg之间；脑梗塞病史3年。3既往用药史（神经外科监护室）n细辛脑粉针，24mg，3/日，静脉注射，2014-06-15至2014-06-18；n蛇毒血凝酶注射液，2单位，1/日，肌肉注射，2014-06-15至2014-06-17；n托拉塞米注射液
4、，10mg，2/日，静脉注射，2014-06-15至2014-06-18；n法莫替丁，20mg,1/日，静脉续滴，2014-06-15至2014-06-18；n20%甘露醇注射液，150mL，2/日，静脉输液，2014-06-15至2014-06-24；n小牛血去蛋白提取物粉针，0.8g，1/日，静脉续滴，2014-06-15至2014-06-18；n丙戊酸钠粉针，0.8g，1/日，静脉输液，2014-06-15至2014-06-18；n磷酸肌酸钠粉针，1g，2/日，静脉续滴，2014-06-18至2014-06-23；n呋塞米注射液，20mg，静脉注射，2/日，2014-06-18至2014
5、-06-24；n法舒地尔注射液，30mg，3/日，静脉续滴，2014-06-18至2014-06-23；n硝苯地平控释片，30mg，1/日，口服，2014-06-18至2014-06-24；n氨溴索注射液，30mg，3/日，静脉注射，2014-06-18至2014-06-23；n依达拉奉注射液，30mg，2/日，静脉续滴，2014-06-18至2014-06-21；n吸入用异丙托溴铵，1000ug，4/日，雾化吸入，2014-06-18至2014-06-21；n头孢曲松钠粉针，头孢曲松钠粉针，2g2g，1/1/日，静脉续滴，日，静脉续滴，2014-06-152014-06-15至至2014-0
6、6-232014-06-23；n哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针，哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针，4.5g4.5g，3/3/日，静脉续滴，日，静脉续滴，2014-06-232014-06-23至至2014-06-242014-06-24；n美罗培南粉针，美罗培南粉针，1g1g，3/3/日，静脉续滴，日，静脉续滴，2014-06-242014-06-24。4初步诊断 1.1.右侧基底节区脑出血右侧基底节区脑出血 2.2.高血压病高血压病级级 3.3.左侧基底节区腔隙性脑梗塞左侧基底节区腔隙性脑梗塞 4.4.吸入性肺炎吸入性肺炎 5初始治疗方案n抗感染：亚胺培南西司他丁钠粉针，抗感染：亚胺培南西司他丁钠粉针，5
7、00mg，4/日，静脉日，静脉输液；输液；n脱水降颅内压：甘油果糖氯化钠注射液，250mL，2/日，静脉输液；n清除自由基：依达拉奉注射液，30mg，2/日，静脉续滴；n营养脑神经：奥拉西坦注射液，4g，1/日，静脉输液；n改善微循环：前列地尔注射液，20ug，1/日，静脉输液；n平喘：多索茶碱粉针，0.2g，2/日，静脉输液；n祛痰：氨溴索注射液，45mg，4/日，静脉输液；n 氨溴索注射液，15mg，3/日，雾化吸入；n清除炎症介质：血必净注射液，100mL，2/日，静脉输液。6吸入性肺炎n定义：定义：吸入性肺炎，系吸入酸性物质，如动物脂肪、食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化
8、合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征。n常见体征：常见体征：双肺可闻及湿罗音，可伴有哮鸣音；有时有局限性肺实变。n检查：检查：胸部X线示于吸入后12小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。7肺部肺部CT（2014-06-17）8肺部肺部CT（2014-06-23）9吸入性肺炎的常见危险因素吞咽困难吞咽困难10%10%的的5050岁以上患者主诉吞咽困难。老年人口咽岁以上患者主诉吞咽困难。老年人口咽/食管功能紊乱。食管功能紊乱。咳嗽反射减咳嗽反射减弱弱咳嗽反射随年龄增长而逐渐减弱。咳嗽反射随年龄增长而逐渐减弱。
9、胃食管反流胃食管反流 易造成误吸。易造成误吸。口腔定植菌口腔定植菌负荷量大负荷量大严重合并症、营养不良、鼻饲等会影响口咽细严重合并症、营养不良、鼻饲等会影响口咽细菌定植。菌定植。机体防御机机体防御机制下降制下降呼吸道防御机制、特异性和非特异性体液或细呼吸道防御机制、特异性和非特异性体液或细胞免疫胞免疫对防止微量吸入后感染有重要意义。对防止微量吸入后感染有重要意义。气管插管拔气管插管拔出后和上气出后和上气道塌陷道塌陷呼吸道局部防御功能减弱。呼吸道局部防御功能减弱。10初始用药方案分析1 1、致病菌：、致病菌：nHAPHAP：G-G-为主；为主；ICUICU：耐药菌株；：耐药菌株；n吸入性肺炎：吸
10、入性肺炎：G-G-，G+G+，厌氧菌，混合感染。，厌氧菌，混合感染。2 2、重症肺炎：、重症肺炎：白细胞、中性粒细胞百分比、白细胞、中性粒细胞百分比、PCTPCT，胸部，胸部CTCT、X X射线射线危重感染患者的最佳治疗策略危重感染患者的最佳治疗策略降阶梯治疗：降阶梯治疗：是指在起始阶段对患者采用经验性广谱治疗，在得到患者微生物培养是指在起始阶段对患者采用经验性广谱治疗，在得到患者微生物培养结果后，转向窄谱治疗的方案。结果后，转向窄谱治疗的方案。在获得可靠的细菌培养和药敏结果后，须及时更换有针对性的窄谱抗在获得可靠的细菌培养和药敏结果后，须及时更换有针对性的窄谱抗菌药物，以降低抗菌药物的过量使
11、用，减少细菌耐药的发生。菌药物，以降低抗菌药物的过量使用，减少细菌耐药的发生。11碳氢霉烯类药物比较亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南抗菌谱共性抗菌谱共性抗菌谱广，对抗菌谱广，对G+,G-,G+,G-,厌氧菌及多重耐药菌株均有很强的抗菌厌氧菌及多重耐药菌株均有很强的抗菌活性，对活性，对ESBLsESBLs稳定，可作为首选。稳定，可作为首选。G+G+肠杆菌肠杆菌+厌氧菌厌氧菌+肠球菌肠球菌多耐药多耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌+无效无效嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药天然耐药非典型病原体非典型病原体无效无效ESBLsESBLs稳定，首选稳定，首选t1/2t1/
12、21h1h左右（左右（q8hq8h）4-5h4-5h（qdqd）中枢系统副作用中枢系统副作用较高（较高（0.3-1.0%0.3-1.0%）较少（较少（0.1%0.1%，用，用于中枢感染）于中枢感染）较少，未推荐用于较少，未推荐用于中枢感染中枢感染12病情进展亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠粉针，西司他丁钠粉针，500mg，4/日日痰培养（痰培养（6.23）肺炎克雷伯）肺炎克雷伯4+ESBLs纤维支气管镜检查、吸痰纤维支气管镜检查、吸痰痰培养（痰培养（6.28）肺炎克雷伯）肺炎克雷伯2+ESBLs，鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2+XDR，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌2+加用乳酸环丙沙星，加用乳酸环丙沙星，
13、200mg，1/日日痰培养：肺炎克雷伯痰培养：肺炎克雷伯2+ESBLs，鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌3+XDR，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌3+痰培养：肺炎克雷伯痰培养：肺炎克雷伯2+ESBLs，鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌3+XDR，铜绿假单胞菌，铜绿假单胞菌2+亚胺培南亚胺培南/西司他丁钠粉针，西司他丁钠粉针，500mg，3/日日13指南推指南推荐意荐意见：见：碳碳青霉烯类（亚胺培南、青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）可作为美罗培南）可作为ESBLESBL+的的选择药物。哌拉西林选择药物。哌拉西林-他唑巴坦对他唑巴坦对ESBL+ESBL+的敏感的敏感性高，抗菌活性优于头孢性高，抗菌活性优于头孢哌酮哌酮-
14、舒巴坦。舒巴坦。14铜绿假单胞菌（PA）n绿假单胞菌假单胞菌（绿假单胞菌假单胞菌（PAPA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植易定植、易变异易变异和多耐药多耐药的特点。n发生部位：发生部位：下呼吸道是院内感染最常见的发生部位，主要包括支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并感染和肺炎，由多重耐药PA（MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。痰标本分离出的PA是定植菌还是感染菌？15PA 的危险因素皮肤粘膜屏障发生皮肤粘膜屏
15、障发生破坏：气破坏：气管插管、机械通气、严重烧伤、管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管；留置胃管；免疫功能免疫功能低下：中低下：中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、激素治疗、AIDSAIDS；菌群失调；菌群失调；慢性结构性慢性结构性肺病：肺肺病：肺囊性纤维化、支气管扩张、囊性纤维化、支气管扩张、COPDCOPD；长期住院，尤其是长期长期住院，尤其是长期住住ICUICU；曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。16 PA 是否需要抗生素治疗有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出有与下呼吸道
16、感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；他与发病相关的危险因素如机械通气时间等；正在接受非抗正在接受非抗PAPA抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与重，在时间上与PAPA的出现相符合，并排除其他感染如鼻窦的出现相符合，并排除其他感染如鼻窦炎、尿路感染或导管相关感染等；炎、尿路感染或导管相关感染等；从标本采集方法、标
17、本质量、细菌浓度（定量或半定量培从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义。如痰养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义。如痰培养多次提示培养多次提示 PA PA 优势生长则具有较大的临床意义。优势生长则具有较大的临床意义。标本涂片镜标本涂片镜检：白细胞检：白细胞数、上皮细数、上皮细胞数胞数口腔清洁、口腔清洁、深部痰标本深部痰标本17抗假单胞菌抗菌药物n抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类氨基糖苷类；内酰胺类氨基糖苷类；n抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类；内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类；n抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类抗假单胞菌喹诺酮
18、类氨基糖苷类1.1.抗假单胞菌抗假单胞菌-内酰胺类及酶抑制剂复合制剂：哌拉西林、内酰胺类及酶抑制剂复合制剂：哌拉西林、美洛西林、哌拉西林美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦；头孢他定、他唑巴坦；头孢他定、头孢哌酮、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦；美罗培南、舒巴坦；美罗培南、亚胺培南亚胺培南。2 2.抗假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星和左氧氟沙星都具有抗假抗假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星和左氧氟沙星都具有抗假单胞菌活性。单胞菌活性。3 3.氨基糖苷类：常用的有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；氨基糖苷类：常用的有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床的还有异帕米星、奈替米星，依替米星，不单应用于临床的还有异帕米星、奈替米星，依替米星，不单独应用于肺部感染。独应用于肺部感染。18氟喹诺酮类药物比较代表代表药物药物G+G+肺炎肺炎链球链球菌菌G-G-铜绿铜绿 厌氧厌氧菌菌结核结核分枝分枝杆菌杆菌非典非典型病型病原体原体第第三三代代环丙环丙沙星沙星+-+-+左氧左氧氟沙氟沙星星+S S+第第四四代代莫西莫西沙星沙星+-+S S+19小结n吸入性肺炎特征、治疗方案；nESBLs肺炎克雷伯菌肺部感染治疗；n铜绿假单胞菌肺部感染诊断及治疗。20
