1、 病毒性肝炎病毒性肝炎概述 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类，目前已确定的有甲型一组全身性传染病。按病原学分类，目前已确定的有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。最近肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。最近发现的庚型肝炎病毒和输血传播病毒是否引起肝炎未有定发现的庚型肝炎病毒和输血传播病毒是否引起肝炎未有定论。甲型和戊型经粪论。甲型和戊型经粪-口途径传播，乙型、丙型、丁型肝炎口途径传播，乙型、丙型、丁型肝炎主要经血液、体液等胃肠外途径传播。各型病毒性肝炎临主要经血液、体液等胃肠外途径
2、传播。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型肝炎多表现为急常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型肝炎多表现为急性感染；乙型、丙型、丁型肝炎大多呈慢性感染，少数病性感染；乙型、丙型、丁型肝炎大多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。目前对病毒性肝炎尚缺乏例可发展为肝硬化或肝细胞癌。目前对病毒性肝炎尚缺乏特效治疗方法。甲型和乙型肝炎可通过疫苗预防。特效治疗方法。甲型和乙型肝炎可通过疫苗预防。病原学 病毒性肝炎的病原体是肝炎病毒，目前已证实甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎
3、的致病因子。庚型肝炎病毒、输血传播病毒等是否引起病毒性肝炎未有定论，亦不排除仍有未发现的肝炎病毒存在。一些病毒如巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒、黄热病毒、SARS冠状病毒等，亦可引起肝脏炎症，但这类病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，不包括在“病毒性肝炎”的范畴内。(一)甲型肝炎病毒(HAV)HAV是1973年由Feinstone等应用免疫电镜方法在急性肝炎病人的大便中发现的，1987年获得HAV全长核苷酸序列。1981年HAV归类为肠道病毒属72型，但由于其在生化、生物物理和分子生物学的特征与肠道病毒有所不同，1993年将HAV归类于微小归类于微小RNA病毒科中的嗜肝病毒科中的嗜
4、肝RNA病毒属，该属仅有病毒属，该属仅有HAV一个种。一个种。HAV直径直径2732纳米纳米(nm)，无包膜，球形，由，无包膜，球形，由32个壳粒组成个壳粒组成20面面体对称核衣壳。体对称核衣壳。HAV负染后在电子显微镜下可见有实心的和空心的两种颗粒，负染后在电子显微镜下可见有实心的和空心的两种颗粒，两者比例不等，实心颗粒为完整的两者比例不等，实心颗粒为完整的HAV，有传染性；空心颗粒为未成熟的不，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含含RNA的颗粒，具有抗原性，但无传染性。的颗粒，具有抗原性，但无传染性。HAV基因组为单股线状基因组为单股线状RNA，由，由7478个核苷酸组成，分为个核苷酸组成，分
5、为Pl、P2、P3三个编码区，三个编码区，Pl编码结构蛋白，编码结构蛋白，P2、P3编码非结构蛋白。编码非结构蛋白。根据株间核苷酸序列的同源性，可将HAV分为7个基因型，其中工、型来自人类。、V、型来自猿猴。目前我国已分离的HAV均为工型。在血清型方面，能感染人的血清型只有1个，因此只有1个抗原抗体系统。感染后早期产生IgM型抗体，一般持续8一12周，少数可延续6个月，IgG型抗体可长期存在。IgM是近期感染的标志，IgG 则是过去感染的标志。许多灵长类动物，如黑猩猩、狨猴、狒狒、恒河猴、猕猴、短尾猴等均对HAV易感。1979年在狨猴原代肝细胞中培养HAV获得成功。肝癌细胞，二倍体成纤维细胞，
6、猴肾细胞和Vero细胞等，细胞培养中HAV生长复制缓慢，接种后约需4周才可检出抗原。一般不引起细胞病变，不阻断宿主细胞的蛋白质合成，在细胞内易形成持续感染状态，很少释放到细胞外，经多次传代后，HAV的致病性大大减弱甚至消失，据此已制备出HAV减毒活疫苗。生物学特性 HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，能耐受60 30分钟，室温生存l周，干粪中25 能存活30天；在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。80 5分钟或100 1分钟才能完全灭活。在-20 -70 数年后仍有感染力，在甘油内-80 可长期保存。对有机溶剂较为耐受，在420乙醚中放置24小时仍稳定。采用紫外线、余氯，甲醛可将其灭
7、活。(二)乙型肝炎病毒 乙型肝炎病毒(HBV)1965年Blumberg等报道澳大利亚抗原，1967年Krugman等发现澳大利亚抗原与肝炎有关，故称其为肝炎相关抗原(HAA)，1972年世界卫生组织(WHO)将其定名为乙型肝炎表面抗原，简称HBsAg。1970年Dane等在电镜下发现HBV完整颗粒，称为Dane颗粒。1979年Galibert测定了HBV全基因组序列。HBV是嗜肝DNA病毒科中正类嗜肝DNA病毒属的一员，该属其他成员包括土拨鼠肝炎病毒(WHV)及地松鼠肝炎病毒(GSHV)。而鸭乙型肝炎病毒(DHBV)则是同科中禽嗜肝DNA病毒属的一员。1形态及生物学特性 在电镜下观察，HBV
8、感染者血清中存在三种形式的颗粒：大球形颗粒：为完整的HBV颗粒，直径42nm，又名戴恩(Dane)颗粒，由包膜与核心两部分组成，包膜厚约7nm，内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂肪；核心直径28nm，内含环状双股DNA、DNA聚合酶(DNAP)、核心抗原(HBcAg)是病毒复制的主体。小球形颗粒：直径22nm。丝状或核状颗粒：直径22nm长1001000nm。后两种颗粒由HBsAg组成，为空心包膜，不含核酸，没有感染性。血清中一般情况下小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。HBV的生物学特性 HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37 可存活7天，56 6小时，在血
9、清中30 32 可保存6个月，-20 可保存15年。煮沸10分钟、65 10小时或高压蒸气消毒可被灭活，对0.5过氧乙酸敏感。2.基因组结构及编码蛋白 HBV基因组又称HBV DNA，其结构独特而精密，由不完全的环状双链DNA组成，长的为负链，短的为正链。负链约含3200个碱基(bp)，正链的长度可变，相当于负链的50一80。HBV基因组中4个开放读码框架(ORF)均位于负链，分别是S区，C区，P区和X区，其中S区完全位于P区内，C区和X区分别有23%和39%与P区重叠，C区和X区有45%重叠，ORF重叠的结果是使HBV基因组利用率高达150%。S区又分为前S1、前S2及S三个编码区，分别编码
10、包膜上的前S1蛋白(preSl)，前S2蛋白(preS2)及HBsAg。三者合称为大分子蛋白；preS2与HBsAg合称为中分子蛋白；HBsAg则称为小分子蛋白或主蛋白。大、中、小分子蛋白的分子量分别为39kD、33kD和24kD。前S蛋白有很强的免疫原性，HBV的嗜肝性主要由前S蛋白与肝细胞受体之间的识别和介导的。HBsAg的抗原性比较复杂，有一个属特异性的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“dy”和“wr”，据此将HBsAg分为l0个亚型，其中两个为混合亚型，主要型是adw，adr，ayw和ayr。各地区的亚型分布有所不同，我亚国长江以北以adr占优势，长江以南adr和adw混存。根
11、据HBsAg抗原性表现进行的分型与基因分型并不完全一致，分型在流行病学上有一定意义，在其他方面的价值则有待探讨。C区又分为由前C基因和C基因，编码HBeAg 和HBcAg。从前C基因开始编码(含前C基因和C基因)的蛋白质经加工后分泌到细胞外即为HBeAg，从C基因开始编码(仅含C基因)的蛋白质为HBcAg。在HBV感染者中，前C基因1896位核苷酸是最常发生变异的位点之一，变异后导致蛋白表达终止，不能产生HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株。P区是最长的读码框架，编码一个大分子碱性多肽，分子量约为90kD，含有多种功能蛋白，包括具有反转录酶活性的DNA聚合酶、RNA酶H等，参与HBV的
12、复制。X基因编码X蛋白，即HBxAg，分子量约16kD。HBxAg具有反式激活作用，可激活HBV本身的、其它病毒的或细胞的多种调控基因，促进HBV或其它病毒(如艾滋病毒)的复制。另外，HBxAg在原发性肝细胞癌(HCC)的发生中可能起重要作用。HBV基因组易突变，基因变异主要发生在前基因组mRNA反转录为负链DNA的过程中。迄今发现的几十个HBV分离株全序列中，没有发现完全相同的基因组序列。大部分突变为沉默突变，无生物学意义。但某些关键位点的突变可引起HBsAg亚型改变或HBsAg阴性乙型肝炎(在S基因)、可引起HBeAg阴性抗HBe阳性乙型肝炎(在前C区)、可致抗HBc阴性乙型肝炎(在C区)
13、、可导致复制缺陷或复制水平的降低(在P区)。HBV基因组变异除了影响血清学指标的检测外，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、重型肝炎和肝细胞癌(HCC)的发生等有关。对HBV易感的动物很局限，灵长类动物如黑猩猩是较理想的动物模型。在体外培养HBV尚未取得满意效果，但通过HBV DNA转染获得的一些细胞株(如HepG2)则可支持完整病毒的复制和病毒蛋白的分泌。HBV的抗原抗体系统：1.HBsAg与抗HBs ：成人感染HBV后最早l一2周，最迟11一12周血中首先出现 HBsAg，少数可延续6个月。IgG型抗体可长期存在。IgM是近期感染的标志，IgG则是过去感染的标志。急性自限性HBV感染时血中HB
14、sAg大多持续l一6周，最长可达2。周(见图32)。在无症状携带者和慢性患者中HBsAg可持续存在多年，甚至终身(见图33)。图33 慢性乙型肝炎各项指标的关系 2PreSl与抗PreSl：PreSl在感染早期紧接着HBsAg而出现于血液中，在急性期很快转阴提示病毒清除和病情好转如果PreSl持续阳性，则提示感染慢性化。PreSl阳性是HBV存在和复制的标志。抗PreSl被认为是一种保护性抗体。PreSl与抗PreSl还未作为一项常规诊断指标应用于临床。3PreS2与抗PreS2：PreS2可作为判断HBV复制的一项指标。抗PreS2在急性乙型肝炎恢复早期出现，并发挥其保护性抗体作用，抗Pre
15、S2亦可作为乙肝疫苗免疫效果的观察指标。4HBcAg与抗HBc：血液中HBcAg主要存在于Dane颗粒的核心，游离的HBcAg极少。肝组织中HBcAg主要存在于受感染的肝细胞核内。血清中的抗HBc出现于HBsAg出现后35周，当时抗HBs尚未出现，HBsAg已消失，只检出抗HBc和抗HBe，此阶段称为窗口期。HBcAg有很强的免疫原性，HBV感染者几乎均可检出抗HBc，除非HBV C基因序列出现极少见的变异或感染者有免疫缺陷。抗HBc IgM是HBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第一周，多数在6个月内消失。抗HBc IgG出现较迟，但可保持多年甚至终身。5HBeAg与抗HBe ：HB
16、eAg是一种可溶性蛋白，一般仅见于HBsAg阳性血清。急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg，在病变极期后消失，如果HBeAg持续存在预示趋向慢性。在慢性HBV感染时HBeAg是重要的免疫耐受因子，大部分情况下其存在表示患者处于高感染低应答期。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。每年约有15病例发生自发血清转换。转换过程通常意味着机体由免疫耐受转为免疫激活，此时常有病变活动的激化。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。HBV的分子生物学标记1HBV DNA：血液中HBV DNA主要存在于Dane颗粒内，检测前须裂解病毒。HBVDNA是病毒复制和传染性的直接标志
17、。定量检测HBV DNA对于判断病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效等有重要意义。2。HBV DNAP：位于HBV核心部位，具有反转录酶活性。血清中HBV DNAP活力是判断病毒复制、传染性高低的指标之一。但因需要特殊的仪器设备，其检测在临床应用中受到一定限制。(三)丙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒（HCV）20世纪70年代人们就认识到一种肠道外传播非甲非乙型肝炎病原的存在，直到1989年经分子克隆技术发现了该病原，即HCV。它是在缺乏形态学和病毒分离研究的情况下，经反向病毒学方法甄别和鉴定的第一个人类病毒。因为HCV的基因组结构类似黄病毒属和瘟病毒属，1991年国际病毒命名委员会将其归为黄病毒
18、科丙型肝炎病毒属。HCV是一种直径3060nm的球形颗粒，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。HCV对有机溶剂敏感，如10氯仿可杀灭HCV。煮沸、紫外线等亦可使HCV灭活。血清经60 10小时或l1000福尔马林37 6小时处理后，可使HCV传染性丧失。血制品中的HCV可用干热80 72小时或加变性剂使之灭活。HCV基因组为单股正链RNA，全长约9.4kb。基因组两侧分别为5和3非编码区，中间为ORF，编译30103030个氨基酸组成的多蛋白前体。编码区从5端依次为核心蛋白区(C)，包膜蛋白区(E1，E2NS1)，非结构蛋白区(NS2，NS3，Nf54，NS5)。5
19、非编码区内含核糖体进入位点，对HCV的复制和翻译起调控作用。核心蛋白富含碱性氨基酸，有线性表位，可作为包被抗原检测抗体。核心蛋白与核酸结合组成核衣壳。包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位，推测其可刺激机体产生保护性抗体。NS3基因区编码螺旋酶和蛋白酶，NS3蛋白具有强免疫原性，可刺激机体产生抗体，在临床诊断上有重要价值。NS区编码依赖RNA的RNA多聚酶，在病毒复制中起重要作用。HCV基因组具有显著的异质性，表现在：同一基因组不同区段变异程度有显著差别。5非编码区最保守，因此在设计用于诊断HCV感染的聚合酶链反应(PCR)引物时，此区段是首选部位，可使检测敏感性优于其他区域。
20、E2NS1区变异程度最大，此区含有两个高变区(HVR1HVR2)；同一病例存在准种特性，即体内的HCV是由一系列不同的但紧密相关的基因群体组成。在群体中有优势株和非优势株；同一患者不同时期的HCV基因组序列不同；有显著的地区性差异，不同国家或地区的HCV基因组序列有所差异。根据基因序列的差异可将HCV分为不同的基因型，同一基因型中可再分为不同亚型。在多种分型方法中，以Simmonds的分型命名系统得到较多的认同，基因型以阿拉伯数字表示，亚型则在基因型后加英文字母。基因型分布具有明显地域性，la多集中于欧美，1b在远东，我国以lb为主，lc在印尼、黎巴嫩等，2a在日本、中国、苏格兰等，2b在日本
21、、美国等，3a在新西兰、日本等，4a主要在中东国家，6a在中国香港 黑猩猩对HCV易感，是目前最理想的动物模型。体外细胞培养非常困难，尚无较满意结果。HCV的抗原抗体系统：HCV Ag与抗-HCV 血清中HCV Ag含量很低，检出率不高。最近发展的酶免疫试验检测HCV核心抗原(HCV)有较高的检出率HCV Ag与HCV RNA有良好的相关性。HCV Ag检测对于HCV感染的早期诊断及药物疗效的评估有一定的意义。抗HCV不是保护性抗体，是HCV感染的标志。抗HCV又分为IgM型和IgG型。抗HCV IgM在发病后即可检测到，一般持续l3个月。如果抗HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为
22、慢性。HCV RNA：感染HCV后第1周即可从血液或肝组织中用RT-PCR法检出HCV RNA，但其含量少，并随病程波动。HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCV RNA可定量，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。对HCV RNA尚可进行基因分型，基因分型在流行病学和抗病毒治疗等方面有一定意义，但不作为常规检测项目。(四)丁型肝炎病毒 丁型肝炎病毒(HDV):1977年在HBsAg阳性肝组织标本中发现s因子，1983年命名为HDV。HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒(如WHV)的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损害。但在细胞核内的HDV
23、RNA则无需HBV的辅助而能自行复制。HDV定位于肝细胞核和细胞浆内，在血液中由HBsAg包被，形成直径3537nm的球形颗粒。HDV基因组为单股环状闭合负链RNA，长1679个核苷酸。其二级结构具有核糖酶活性，能进行自身切割和连接。黑猩猩和美洲土拨鼠为易感动物。HDV可与HBV同时感染人体，但大部分情况下是在HBV感染的基础上引起重叠感染。当HBV感染结束时，HDV感染亦随之结束。HDV的抗原抗体系统：HDAg是HDV惟一的抗原成分，因此HDV仅有一个血清型。HDAg最早出现，然后分别是抗HD IgM和抗HD IgG，一般三者不会同时存在。抗HD不是保护性抗体。HDV RNA：血清或肝组织中
24、HDV RNA是诊断HDV感染最直接的依据。(五)戊型肝炎病毒 戊型肝炎病毒(hepatitis E virus，HEV)HEV是肠道传播非甲非乙型肝炎的病原，1983睜采用免疫电镜在病人粪便中观察到HEV颗粒，1989年通过分子克隆技术获得HEV cDNA。陣认为HEV是。病毒亚组的成员。HEV为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径2734nnm。HEV在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。目前已发现黑猩猩、多种陣类、家养乳猪等对HEV易感，HEV可在多种猴类中传代，连续传代后毒力无改变。有报陌HEV接种至食蟹猴初代肝细胞、2BS和LLC-MK2细胞系中能生长。HEV基因组为单股正链
25、RNA，全长7.27.6kb，含3个ORF，ORF-1编码非结构蛋阳，ORF-2编码核壳蛋白，ORF-3与ORF-2部分重叠，可能编码部分核壳蛋白。从世界各地2分离出的HEV株核苷酸序列有很大差异，同源性为76.5一93.7。根据同源性可将HEV分为至少两个基因型，分别以HEV缅甸株和HEV墨西哥株作为代表，从中国新疆分离的州EV株与缅甸株同源性较大，属同一亚型。采用免疫组织化学方法在约40戊型肝炎病例肝组织标本中，发现HEAg，它主要定位于肝细胞浆。血液中检测不到HEAg抗HEVIgM在发病初期产生，大多数在3个月内阴转。因此，阳性是近期HEV感染的标志。抗HEV IgG持续时间在不同病例差
26、异较大，多数于发病后6一12月阴转，但亦有持续几年甚至十多年者。HEV RNA：戊型肝炎病人发病早期，粪便和血液中存在HEV，此时用RT-PCR法可检 测到HEVRNA，但持续时间不长。流行病学 我国是病毒性肝炎的高发区。甲型肝炎人群流行率(抗HAV阳性者)约80。全世界 HBsAg携带者约35亿，其中我国约12亿。HBV感染者中，约25最终将死于重症慢性 肝病、肝硬化及肝癌。随着乙肝疫苗的广泛接种，上述数字将逐步下降。全球HCV感染者约 l。7亿，我国约3000万。丁型肝炎人群流行率约l，戊型肝炎约17。(一)甲型肝炎(一)甲型肝炎 1、传染源 甲型肝炎无病毒携带状态，传染源为急性期患者和隐
27、性感染者，后者数量远 较前者多。患者中无黄疸型病例占病例总数的50一90，尤以儿童为多见。粪便排毒期在 起病前2周至血清丙氨酸转氨酶(ALT)高峰期后工周少数患者可延长至其病后30天。当血清抗HAV出现时，粪便排毒基本停止。某些圈养动物如长臂猿、黑猩猩等曾分离到HAV，但作为传染源意义不大。2、传染途径 HAV主要由粪-口途径传播。粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、玩具等可 引起流行。水源或食物污染可致暴发流行，如1988年上海市由于食用受粪便所污染的未煮熟 毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行，在4个月内共发生31万例。日常生活接触多为散在发病，输血后甲型肝炎极罕见。3、易感人群 抗HAV阴性
28、者。人类对HAV普遍易感。6个月以下的婴儿有来自母亲的 抗HAV而不易感，6个月龄后，血中抗-HAV逐渐消失而成为易感者。在我国，大多在幼儿、儿童、青少年时期获得感染，以隐陸感染为主，成年时抗HAV IgG的检出率达80。甲型肝炎的流行率与居住条件、卫生习惯及教育程度有密切关系，农村高于城市，发展中国家高于发达国家。随着社会发展和卫生条件改善，有感染年龄后移的趋向。感染后可产生持久免疫。(二)乙型肝炎1、传染源 主要是急、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。急性患者在潜伏期末及急性期 有传染性，但不超过6个月慢性患者和病毒携带者作为传染源的意义最大，其传染性与病毒 复制或体液中HBV DNA含量成正
29、比关系。2传播途径 人类因含HBV体液或血液经破损的皮肤和粘膜进入机体而获得感染，具体传播途径主要有下列几种：(1)母婴传播：包括宫内感染、围生期传播、分娩后传播。宫内感染主要经胎盘获得，其几率约占HBsAg阳性母亲的5，可能与妊娠期胎盘轻微剥离有关。经精子或卵子传播的可能性未有证实。围生期传播或分娩过程是母婴传播的主要方式，婴儿因破损的皮肤或粘膜接触母血、羊水或阴道分泌物而传染。分娩后传播主要由于母婴间密切接触。虽然母乳中可检测到HBV，但有报告显示人工喂养与母乳喂养对婴儿HBV感染差别不大。在我国，母婴传播显得特别重要，人群中HBV携带者中4050是由其传播积累而成。(2)血液、体液传播：
30、血液中HBV含量很高，微量的污染血进人人体即可造成感染，如输血及血制品、注射、手术、针刺、剃刀、共用牙刷、血液透析、器官移植等均可传播。由于筛选方法灵敏度的限制以及注射毒品的传播方式不容易在短期内消灭，目前经血液、注射传播仍将占重要地位。随着一次性注射用品的普及，医源性传播有下降趋势。现已证实唾液、汗液、精液、阴道分泌物、乳汁等体液含有HBV，因此，密切的生活接触、性接触等亦是获得HBV感染的可能途径。(3)其他传播途径：包括消化道、呼吸道、昆虫等方式，虽然经破损的消化道、呼吸道粘膜或昆虫叮咬在理论上有可能，但实际意义未必重要。3易感人群 抗HBs阴性者。婴幼儿是获得HBV感染的最危险时期，随
31、着年龄增长，发生HBV感染的几率逐渐减少。高危人群包括HBsAg阳性母亲的新生儿、HBsAg阳性者的家属、反复输血及血制品者(如血友病患者)、血液透析患者、多个性伴侣者、静脉药瘾者、接触血液的医务工作者等。新生儿通常不具有来自母体的先天性抗HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，通过隐性感染获得免疫的比例亦随之增加，至30岁以后，我国接近半数的人可检出抗一HBs。感染后或疫苗接种后出现抗HBs者有免疫力。4流行特征 有地区性差异:按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区。低度流行区HBsAg携带率在02一。5，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率为2一7，以东欧、地中海、日
32、本、俄罗斯为代表。高度流行区HBsAg携带率8一20，以热带非洲、东南亚和中国为代表。据1992年全国性肝炎流行病学调查，我国HBV总感染率(包括曾经感染和现症感染)为576，HBsAg阳性率为975。乡村高于城市。南部高于北部，西部高于东部；有性别差异:男性高于女性，男女比值约为14：l；无明显季节性；以散发为主；有家族聚集现象。此现象与母婴传播及日常生活接触传播有关；婴幼儿感染多见。(三)丙型肝炎 1传染源 急、慢性患者和无症状病毒携带者。无黄疸型急性患者的流行病学意义大于黄疽型。慢性患者的流行病学意义大于急性患者相对于急、慢性患者，病毒携带者有更重要的传染源意义。2、传播途径 类似乙型肝
33、炎，但由于体液中HCV含量较少，且为RNA病毒，外界抵抗力较低，其传播方式较乙型肝炎局限。主要通过肠道外途径传播。(1)输血及血制品传播：曾是最主要的传播途径，在世纪80年代后期至90年代中期，输血后肝炎70以上是丙型肝炎随着筛查方法的改善，此传播方式已得到明显控制，但抗HCV阴性的HCV携带供血员尚不能筛除，输血仍有传播丙型肝炎的可能，特别是反复输血、血制品者。(2)注射、针刺、器官移植、血液透析传播：国内报道80以上静脉毒瘾者为抗HCV阳性。血液透析者及骨髓移植者亦是高危人群。(3)生活密切接触传播：散发的HCV感染者中约40无明确的输血及血制品、注射史，称为社区获得性，其中的大部分由生活
34、密切接触传播。(4)性传播：精液和唾液中存在HCV，性接触传播不容忽视。多个性伴侣及同性恋者属高危人群。(5)母婴传播：母亲为HCV感染者的婴儿，感染HCV的几率约为lO。3、易感人群 人类对HCV普遍易感。抗HCV并非保护性抗体，感染后对不同株无保护性免疫(四)丁型肝炎 丁型肝炎传染源和传播途径与乙型肝炎相似。与HBV以同时感染或重叠感染形式存在，以重叠感染形式为主。HDV感染率有较大的地区性差异，我国西南地区感染率较高，在HBsAg阳性人群中超过3。人类对HDV普遍易感。抗HDV不是保护性抗体。(五)戊型肝炎 戊型肝炎传染源和传播途径与甲型肝炎相似，但有如下特点：暴发流行均由于粪便污染水源
35、所致。19861988年在我国新疆南部地区，曾发生两起戊型肝炎暴发流行，共发生119，280例，持续时间达18个月，是由于水源受到持续污染所致。散发多由于不洁食物或饮品所引起。隐性感染多见，显性感染主要发生于成年。原有HBV感染者或晚期孕妇感染HEV后病死率高。有春冬季高峰。抗HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上。抗HEV不是保护性抗体。发病机制与病理解剖(一)发病机制 1甲型肝炎 ：HAV经口进人体内后，由肠道进入血流，引起短暂的病毒血症，约1周后进入肝细胞并在里面复制，2周后由胆汁排出体外。HAV在肝内复制的同时，亦进入血循环引起低浓度的病毒血症。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未完全明了
36、，曾认为是由于HAV对肝细胞的直接杀伤作用，但体外细胞培养和动物实验均不支持此观点。目前认为在感染早期，由于HAV大量增殖，使肝细胞轻微破坏随后细胞免疫起了重要作用，由于HAV抗原性较强，容易激活特异性淋巴细胞，通过直接作用和分泌细胞因子(如干扰素)使肝细胞变性、坏死。在感染后期体液免疫亦参与其中，抗HAV产生后可能通过免疫复合物机制使肝细胞破坏。2。乙型肝炎:乙型肝炎的发病机制非常复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况。免疫应答既可清除病毒，同时亦导致肝细胞损伤，甚至迫使病毒变异。HBV侵人人体后，未被单核一吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏或肝外组织，如胰腺、胆管、脾、肾、淋巴结、骨髓等。由
37、于缺乏适合的体外培养体系，HBV侵入肝细胞的机制尚未完全明了，研究认为主要有两种方式，第一种方式是HBV通过PreS1蛋白(第2147位氨基酸)直接与肝细胞膜特异性受体结合，另一方式是通过PreS2蛋白先与PHSA(聚合人血清白蛋白)结合，PHSA再与肝细胞膜上白蛋白受体或白蛋白聚合体受体结合，PHSA起桥联作用将HBV粘附于肝细胞膜上。目前有更多学者接受第一种方式。上述两种方式均使病毒包膜与肝细胞膜融合，导致病毒侵入。HBV进入肝细胞后即开始其复制过程，HBV DNA进入细胞核形成共价闭合环状DNA(cccDNA)，以cccDNA为模板合成前基因组mRNA，前基因组mRNA进入胞浆作为模板合
38、成负链DNA，再以负链DNA为模板合成正链DNA，两者形成完整的HBV DNA。HBV复制过程非常特殊：细胞核内有稳定的cccDNA存在；有一个逆转录步骤。肝细胞内HBV数量与细胞病变并无明显相关性，HBV并不直接导致肝细胞病变，即使可直接损伤亦非重要。肝细胞病变主要由细胞免疫反应所致，免疫反应攻击的靶抗原主要是HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性T淋巴细胞(CTL)，人类白细胞抗原(HLA)作为识别功能亦参与其中。其他靶抗原如HBsAg、肝细胞膜特异性脂蛋白(LSP)、各种细胞因子、非T细胞亦可能起一定作用。机体免疫反应不同，导致临床表现各异。当机体处于免疫耐受状态，如围生期获得HBV感
39、染，由于小儿的免疫系统尚未成熟，不发生免疫应答，多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过，成年感染HBV者常属于这种情况，大部分病人可彻底清除病毒而痊愈；当机体免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎；当机体处于超敏反应，大量抗原一抗体复合物产生并激活补体系统，以及在肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL1)、IL6、内毒素等参与下，导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎。乙型肝炎的肝外损伤主要由免疫复合物引起。急性乙型肝炎早期偶尔出现的血清病样表现很可能是循环免疫复合物沉积在血管壁和关节腔滑膜并激活补体所致，此时
40、血清补体滴度通常显著下降；在慢性乙型肝炎时循环免疫复合物也可沉积在血管壁，导致膜性肾小球性肾炎伴发肾病综合征在肾小球基底膜上可检出HBsAg、免疫球蛋白和补体C3；免疫复合物也可导致结节性多动脉炎。这些免疫复合物多是抗原过剩的免疫复合物。乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。由于HBeAg是一种可溶性抗原，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。免疫抑制亦与慢性化有明显关系如慢性肾炎长期接受血液透析治疗者、唐氏(Down)综合征、麻风病患者等，HBV感染多呈慢性。另外，慢性化可能与遗传因素有关。慢性HBsAg携带者的发生机制可能与年龄、遗传等因素有关。初次感
41、染HBV的年龄越小，慢性携带率越高。可能由于免疫系统发育未成熟，机体处于免疫耐受状态，不发生免疫应答。成人急性乙型肝炎恢复后长期携带HBsAg则可能与遗传因素有关。HBV与HCC的关系密切。其发生机制现在认为首先由于HBV在肝细胞内与人体染色体的整合，这是癌变的启动因素。整合后的肝细胞易于受到一系列的刺激而发生转化。HBV的X蛋白和截断的前S2S多肽作为增强子可反式激活各种细胞促进因子，后者与各种生长因子的共同作用下，促进已整合的肝细胞转化。此外，某些原癌基因如N-ras基因可被激活，某些抑癌基因如P53基因可能产生突变，都可促进癌变的发生。3。丙型肝炎 HCV进人体内之后，首先引起病毒血症。
42、血浆中HCV浓度约为10108ml。病毒血症间断地出现于整个病程。在第l周即可从血液或肝组织中用PCR法检出HCV RNA。第2周开始，可检出抗一HCV。少部分病例感染3个月后才检测到抗HCV。由于缺乏适当的细胞培养体系，HCV致病机制方面的研究受到一定限制。目前研究认为HCV致肝细胞损伤有下列因素的参与，其中免疫应答起更重要作用。(1)HCV直接杀伤作用：HCV在肝细胞内复制干扰细胞内大分子的合成，增加溶酶体膜的通透性而引起细胞病变；另外，HCV表达产物(蛋白)对肝细胞有毒性作用，在体外表达HCV某些蛋白(如包膜蛋白)时，发现它们对宿主菌或细胞有毒性作用。(2)宿主免疫因素：已证实肝组织内存
43、在HCV特异性细胞毒性T淋巴细胞(CD8+T细胞)，可攻击HCV感染的肝细胞。另外，CD4q-Th细胞被致敏后分泌的细胞因子，在协助清除HCV的同时，也导致了免疫损伤。(3)自身免疫：HCV感染者常伴有自身免疫改变，如胆管病理损伤与自身免疫性肝炎相似；常合并自身免疫性疾病，血清中可检出多种自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗单链DNA抗体、抗线粒体抗体等，均提示自身免疫机制的参与。(4)细胞凋亡：正常人肝组织内无Fas分子的表达，HCV感染肝细胞内有较大量Fas表达，同时，HCV可激活C7I表达FasL，Fas和FasI是一对诱导细胞凋亡的膜蛋白分子，二者结合导致细胞凋亡。HCV感染后易慢性
44、化，超过50的HCV感染者转为慢性。慢性化的可能原因主要有：HCV的高度变异性。HCV在复制过程中由于依赖RNA的RNA聚合酶缺乏校正功能，复制过程容易出错；同时由于机体免疫压力，使HCV不断发生变异，甚至在同一个体出现准种毒株，来逃避机体的免疫监视，导致慢性化；HCV对肝外细胞的泛嗜性。特别是存在于外周血单核细胞(PBMC)中的HCV，可能成为反复感染肝细胞的来源；HCV在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。HCV与HCC的关系也很密切。但HCV与HBV不同，它不经过与肝细胞染色体整合的过程。从HCV感染到HCC的发生通常要经过慢性肝炎和肝
45、硬化的阶段。现在认为，慢性炎症导致肝细胞不断的破坏和再生是HCC发生的重要因素。4。丁型肝炎 HDV的复制效率高，感染肝细胞内含大量HDV。丁型肝炎的发病机制还未完全阐明，目前观点认为病毒本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，但尚缺乏确切证据。另外，HDAg的抗原性较强，有资料显示是特异性CD8+T细胞攻击的靶抗原，因此，宿主免疫反应参与了肝细胞的损伤。5戊型肝炎 发病机制尚不清楚，可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。HEV经消化道侵人人体后，在肝脏复制，从潜伏期后半段开始，HEV开始在胆汁中出现，随粪便排出体外，并持续至起病后l周左右。同时病毒进入血流导致病毒血症，病毒血症
46、持续时间在不同个体差异较大，可以是短暂一过性，亦可持续至发病后100天以上。(二)病理解剖 1基本病变 病毒性肝炎以肝损害为主，肝外器官可有一定损害。各型肝炎的基本病理改变表现为弥漫性的肝细胞变性、坏死，同时伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性变。病变早期以气球样变为主，表现为肝细胞肿胀，胞核浓缩，胞浆颜色变浅、透亮，状如气球，称之为气球样变。一些肝细胞体积缩小，胞核固缩甚至消失，由于核酸含量减少，胞浆嗜酸性染色增强，成伊红色圆形小体，称嗜酸性小体,此为嗜酸性变,肝细胞坏死根据坏死的形态、范围可分为单细胞坏死，点状坏死(肝小叶内数个肝细胞坏死)
47、，灶状坏死(肝小叶内小群肝细胞坏死，碎屑状坏死(肝实质与间质之间肝细胞的坏死)，桥接坏死(小叶中央静脉之间或中央静脉与汇管区之间或汇管区之间形成的条索状肝细胞坏死)，融合坏死(多个小叶范围融合的坏死)。炎症细胞浸润是判断炎症活动度的一个重要指标，浸润细胞主要为淋巴细胞，以CD8+或CD4+的T细胞为主，其他尚有单核细胞，浆细胞和组织细胞。间质增生包括Kupffer细胞增生，间叶细胞和纤维母细胞增生，细胞外基质(ECM)增多和纤维化形成。肝细胞再生的机理尚有待阐明。最近有研究发现骨髓干细胞可诱导分化为肝细胞，其中间细胞可能为卵圆细胞。肝脏出现病变时卵圆细胞被激活并增殖。骨髓干细胞一卵圆细胞一肝细
48、胞的演进关系需要更直接的证据。再生的肝细胞体积较大，沿网状支架生长，当网状支架塌陷时，再生肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱。2各临床型肝炎的病理特点(1)急性病毒性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞增生，网状支架和胆小管结构正常。黄疸型病变较非黄疸型重，有明显的肝细胞内胆汁淤积。急性肝炎如出现碎屑状坏死，提示极可能转为慢性。甲型和戊型肝炎时，在汇管区可见较多的浆细胞；乙型肝炎时汇管区炎症不明显；丙型肝炎有滤泡样淋巴细胞聚集和较明显的脂肪变性。(2)慢性病毒性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S)，见表
49、3-。表3-1 慢性肝炎分级、分期标准病理诊断与临床分型的关系：轻度慢性肝炎：炎症活动度(G)12级，纤维化程度(S)02期。表现为：肝细胞变性，点、灶状坏死，嗜酸性小体。汇管区有无炎症细胞浸润、扩大，可见轻度碎屑坏死。小叶结构完整。中度慢性肝炎：炎症活动度(G)3级，纤维化程度(S)l一3期。表现为：汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死。小叶内炎症重，伴桥形坏死。纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。重度慢性肝炎：炎症活动度(G)4级，纤维化程度(S)24期表现为：汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死。桥形坏死范围广泛，累及多个小叶。多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。(3)重型肝炎：急性重型肝炎
50、：发病初肝脏无明显缩小，约一周后肝细胞呈大块坏死或亚大块坏死或桥接坏死，坏死肝细胞占23以上，周围有中性粒细胞浸润，无纤维组织增生，亦无明显的肝细胞再生。肉眼观察肝体积明显缩小，由于坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称之为红色或黄色肝萎缩；亚急性重型肝炎：肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于l2。肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维包绕，伴小胆管增生，淤胆明显。肉眼肝脏表面见大小不等的小结节；慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变背景上出现亚大块或大块坏死，大部分病例尚可见桥接及碎屑状坏死(4)肝炎肝硬化：活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清；
