1、下下 肢肢 筋筋 伤伤广州中医药大学附属骨伤科医院广州中医药大学附属骨伤科医院易志勇易志勇中中 医医 筋筋 伤伤 学学中医筋伤学小腿筋伤1教学目的教学目的掌握下肢筋伤的诊断。了解下肢筋伤的病因病理。熟悉下肢筋伤的临床表现及治疗。中医筋伤学小腿筋伤2小腿筋伤中医筋伤学中医筋伤学小腿筋伤3膝部筋伤难点及重点中医筋伤学小腿筋伤4膝小腿筋伤膝小腿筋伤中医筋伤学小腿筋伤5小腿肌（一）前群母长伸肌趾长伸肌胫骨前肌（二）外侧群腓骨长肌（腓骨短肌）中医筋伤学小腿筋伤6（三）后群1、浅层小腿三头肌小腿三头肌2、深层包括腘腘肌、肌、趾长屈肌、趾长屈肌、踇踇长屈肌、长屈肌、胫骨后肌胫骨后肌趾长屈肌踇长屈肌比目鱼肌腓
2、肠肌中医筋伤学小腿筋伤7(五)小腿后区和足底区1 1、小腿后群肌、小腿后群肌（1 1）浅层）浅层 小腿三头肌小腿三头肌 跖肌跖肌 神经支配：胫神经神经支配：胫神经中医筋伤学小腿筋伤8小腿三头肌小腿三头肌 位置位置：小腿后面：小腿后面 起点起点：腓肠肌内、外侧头：腓肠肌内、外侧头-股骨内、外侧髁后面股骨内、外侧髁后面 比目鱼肌比目鱼肌-胫、腓骨上端的后面胫、腓骨上端的后面 止点止点：跟骨结节：跟骨结节 作用作用：使足跖屈，屈膝关节。：使足跖屈，屈膝关节。跖肌跖肌 位置：比目鱼肌内侧部表面位置：比目鱼肌内侧部表面 起点：腘平面外下部起点：腘平面外下部 止点：以细腱止于跟骨结节止点：以细腱止于跟骨结
3、节 作用：跖屈踝关节作用：跖屈踝关节中医筋伤学小腿筋伤9（2 2）深层）深层上部上部腘肌腘肌下部下部由内到外由内到外趾长屈肌趾长屈肌胫骨后肌胫骨后肌踇长屈肌踇长屈肌神经支配：胫神经神经支配：胫神经 比目鱼肌腱弓：比目鱼肌起点的腱性弓状结构。与胫、腓骨上端及骨间膜后面围成一孔，供小腿后面的神经血管通过。中医筋伤学小腿筋伤10腘肌腘肌 斜位于腓肠肌两头深面斜位于腓肠肌两头深面 起点：股骨外侧髁后面起点：股骨外侧髁后面 止点：胫骨上端后面止点：胫骨上端后面 作用：屈膝关节，使小腿旋内作用：屈膝关节，使小腿旋内趾长屈肌趾长屈肌 起点：胫骨体后面中起点：胫骨体后面中1/3 止点：第止点：第2-5趾末节趾
4、骨底趾末节趾骨底 作用：屈第作用：屈第2-5趾，跖屈踝关节，足内翻趾，跖屈踝关节，足内翻胫骨后肌胫骨后肌 起点：胫、腓骨及小腿骨间膜后面起点：胫、腓骨及小腿骨间膜后面 止点：足舟骨及三块楔骨止点：足舟骨及三块楔骨 作用：跖屈踝关节，足内翻作用：跖屈踝关节，足内翻踇长屈肌踇长屈肌 起点：腓骨体下起点：腓骨体下2/3及骨间膜后面及骨间膜后面 止点：踇趾末节趾骨底止点：踇趾末节趾骨底 作用：屈踇趾，跖屈踝关节作用：屈踇趾，跖屈踝关节中医筋伤学小腿筋伤11小腿后部解剖.rmvb小腿后区解剖.rmvb小腿前区解剖.rmvb小腿外区解剖.rmvb中医筋伤学小腿筋伤12膝部筋伤膝部筋伤伸膝装置外伤性粘连小腿
5、筋伤小腿筋伤中医筋伤学小腿筋伤13定义伸膝装置指股四头肌、股四头肌肌腱、髌骨、髌韧带及其两侧的髌旁支持带。伸膝装置外伤性粘连是指由于创伤所致的纤维僵直，表现为不同程度的屈膝功能受限。其病因是由于股骨干骨折、股骨髁部骨折、胫骨上段骨折、髌骨骨折、膝关节脱位及各种原因行股骨髁上牵引或胫骨结节牵引等，经过较长时间的固定而引起，是临床上膝关节周围骨折常见的后遗症，给患者生活及工作造成极大困难。中医筋伤学小腿筋伤14病因病理伸膝装置粘连的主要病理变化有：股中间肌的纤维化，使股四头肌及其肌腱与股骨之间的活动消失；髌骨支持带发生挛缩，与股骨髁之间发生粘连；股四头肌及其肌腱发生挛缩；股直肌短缩。中医筋伤学小腿
6、筋伤15中医学认为伸膝装置粘连多因骨伤或术后膝关节长期不适当的外固定，骨节失动，气血瘀滞，经脉闭阻，津液运行不畅，筋骨关节失去气血津液的温煦濡养，风寒湿外邪乘虚侵袭，痹着筋骨，久之肌萎筋缩，骨节凝滞所致。中医筋伤学小腿筋伤16诊断标准诊断标准外伤史：既往有膝关节周围创伤病史（股骨干骨折、股骨髁上骨折或髁部骨折、胫骨上段骨折、髌骨骨折、膝关节脱位、髁上牵引、胫骨结节牵引等中的一种或一种以上）。临床表现：膝关节呈僵硬状，屈膝功能受限。检查：股四头肌肌腱部可扪及硬结，股四头肌收缩时髌骨不能上下移动或只有微动，膝关节活动度减小。X线示：髌骨上缘有或无钙化影，原骨折已达临床愈合，或X线无明显异常。中医筋
7、伤学小腿筋伤17治疗1.手法治疗2.练功方法-股四头肌舒缩锻炼3.药物治疗：内服外敷4.手术治疗：保守治疗无效，可以考虑行膝关节松解术。中医筋伤学小腿筋伤18膝部筋伤膝部筋伤小腿三头肌损伤小腿筋伤小腿筋伤中医筋伤学小腿筋伤19定义小腿三头肌包括浅层腓肠肌和深层比目鱼肌,两肌向下合成跟腱,止于跟骨后面。形态：它的二个头，位于浅层称腓肠肌，另一个头位置较深是比目鱼肌。起、止点：腓肠肌的内、外侧头起自股骨内、外侧髁，约在小腿中点处移行为腱性结构；比目鱼肌起自胫腓骨上端后部和胫骨的比目鱼肌线，肌束向下移形为肌腱。三个头会合，在小腿的上部形成膨隆的小腿肚，向下续为跟腱，止于跟骨结节。作用：屈小腿和上提足
8、跟，在站立时，能固定踝关节和膝关节，以防止身体向前倾倒。神经支配：主要由胫神经（L4S3）支配。中医筋伤学小腿筋伤20中医筋伤学小腿筋伤21病因病理病因：（1）本病的发生与外伤、劳损和寒冷刺激有密切的关系（2）直接撞击小腿肚，可造成三头肌损伤（3）剧烈运动时，跑跳动作过猛或压腿过度，使小腿三头肌牵拉受伤。中医筋伤学小腿筋伤22诊断标准诊断标准（1）有外伤史、劳损史（2）小腿后部疼痛或酸胀不适，常因劳累、过度活动后加重，休息后或适量运动减轻。有反复发作（3）小腿肚有广泛而轻重不等的压痛，常在腓骨小头后方有明显压痛点，在股骨内外髁后上方有深在性压痛，晚期可触到较硬的瘢痕组织，并有压痛，腓肠肌与跟腱
9、的交汇处也有变性组织压痛（4）屈小腿，足跖屈抗阻力试验阳性。（5）X线平片检查，多无异常发现，偶见钙化影。中医筋伤学小腿筋伤23治疗1.手法治疗：滚法-组织修复；揉法-理顺挛缩，消除粘连；侧击法-解除粘连，机能恢复。2.固定与休息：适当休息，利用损伤修复，严重者行托板或者石膏托固定。3.药物治疗：内服，外敷。4.其他疗法：封闭疗法和理疗。中医筋伤学小腿筋伤24膝部筋伤膝部筋伤小腿开放性损伤小腿筋伤小腿筋伤中医筋伤学小腿筋伤25定义小腿皮肉受外力打击破裂，称小腿开放性损伤。中医筋伤学小腿筋伤26中医筋伤学小腿筋伤27中医筋伤学小腿筋伤28中医筋伤学小腿筋伤29病因病因：本病的发生与外伤有密切的关
10、系。1.切割伤2.刺伤性小腿开放性伤3.小腿挫裂伤4.火器伤：贯通伤中医筋伤学小腿筋伤30开放伤：伤处皮肤、粘膜破坏，使软开放伤：伤处皮肤、粘膜破坏，使软组织外露组织外露Open injury擦伤擦伤切伤和砍伤切伤和砍伤火器伤火器伤刺伤刺伤撕脱伤撕脱伤挫裂伤挫裂伤中医筋伤学小腿筋伤31擦擦 伤伤 Abrasion 指皮肤不完全损伤，皮肤全层尚指皮肤不完全损伤，皮肤全层尚未破裂，皮肤的屏障作用部分破坏，未破裂，皮肤的屏障作用部分破坏，可有外源性污染。可有外源性污染。中医筋伤学小腿筋伤32刺刺 伤伤 Stab wound 致伤物为尖锐性物，其特点为伤致伤物为尖锐性物，其特点为伤口小而深，易造成神经
11、、血管及内脏口小而深，易造成神经、血管及内脏损伤，伤口内可有异物存在。损伤，伤口内可有异物存在。中医筋伤学小腿筋伤33切伤和砍伤切伤和砍伤 Incised/chopped wound 致伤物为锐性刃性物，如刀刃、玻致伤物为锐性刃性物，如刀刃、玻璃缘，皮肤伤口为线状，出血较多。砍璃缘，皮肤伤口为线状，出血较多。砍伤暴力大，可造成骨损伤。伤暴力大，可造成骨损伤。中医筋伤学小腿筋伤34火器伤火器伤 Fire-arm injury 以火药为动力的武器伤，特点：以火药为动力的武器伤，特点：致伤物为高速而具有高动能，有特殊致伤物为高速而具有高动能，有特殊的伤道，破坏力强。的伤道，破坏力强。中医筋伤学小腿筋
12、伤35撕脱伤撕脱伤 Avulsion 皮肤受强大的扭转力或拉力使皮皮肤受强大的扭转力或拉力使皮肤、皮下组织与其深处组织分离，可肤、皮下组织与其深处组织分离，可有大面积创面外露，污染严重。有大面积创面外露，污染严重。中医筋伤学小腿筋伤36挫挫 裂裂 伤伤 强大钝性暴力造成软组织破裂，强大钝性暴力造成软组织破裂，伤口边缘不整齐，组织挫伤较重。伤口边缘不整齐，组织挫伤较重。中医筋伤学小腿筋伤37病理病理PathologyPathology中医筋伤学小腿筋伤38组织组织修复修复组织组织坏死坏死创伤创伤一、局部反应一、局部反应创伤性炎症反应创伤性炎症反应CAPCAP扩张扩张,充血充血,渗出渗出局部红肿热
13、痛局部红肿热痛NC/MNC/M渗出渗出Fb形成形成中医筋伤学小腿筋伤39二、全身反应二、全身反应1、重要器官功能的改变、重要器官功能的改变(1)心血管：心血管：E,NEHR,外周血管收缩外周血管收缩全身血液重新分布全身血液重新分布(2)肾：肾：ADH,醛固酮醛固酮,肾血流量肾血流量,尿尿量减少量减少(3)呼吸的变化：耗氧呼吸的变化：耗氧,乳酸乳酸,PaO2 呼呼吸加快加深，混合型碱中毒吸加快加深，混合型碱中毒(4)脑：血流量脑：血流量缺氧，烦躁，谵妄缺氧，烦躁，谵妄(5)肝脏：肝功能降低肝脏：肝功能降低中医筋伤学小腿筋伤40二、全身反应二、全身反应2、代谢改变、代谢改变 儿茶酚胺、肾上腺皮质激
14、素、胰高血儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、胰高血糖素分泌增加糖素分泌增加三大物质代谢三大物质代谢体重体重3、体液改变、体液改变垂体垂体/肾上腺肾上腺/醛固酮醛固酮交感缩血管作用交感缩血管作用组织间液回流组织间液回流失代偿失代偿休克休克4、其他改变、其他改变机体对血容量降低机体对血容量降低的调节代偿机制的调节代偿机制免疫功能下降，易感染免疫功能下降，易感染中医筋伤学小腿筋伤41诊断标准诊断标准（1）明显的小腿外伤史。（2）小腿局部症状和体征：如皮肤破裂，局部疼痛，肿胀，伤口，出血，功能障碍等，甚至休克。（3）X线平片检查，排除小腿部骨折。中医筋伤学小腿筋伤42诊断（临床表现）诊断（临床表现）（一）小腿
15、局部症状（一）小腿局部症状疼痛疼痛功能障碍功能障碍伤口和伤口和出血出血瘀斑和瘀斑和肿胀肿胀（二）全身表现（二）全身表现一般症状一般症状 体温变化体温变化 循环变化循环变化 呼吸变化呼吸变化吸收热吸收热休克休克中医筋伤学小腿筋伤43（三）创伤并发症（三）创伤并发症（Complication）1、感染：、感染：Infection易感条件：易感条件：伤口污染伤口污染,异物异物,伤口内的渗液伤口内的渗液,坏死组织坏死组织,积血积血致病菌：致病菌：多为金葡菌。厌氧菌多为金葡菌。厌氧菌/破伤风破伤风/气性坏疽气性坏疽表现：表现：局部及全身炎症反应。特殊感染表现。局部及全身炎症反应。特殊感染表现。2、创伤性
16、休克：、创伤性休克：Traumatic shock主要由剧烈疼痛和失血而致。主要由剧烈疼痛和失血而致。表现为意识障碍、血压下降，表现为意识障碍、血压下降，直至死亡。直至死亡。中医筋伤学小腿筋伤44治疗1.手法治疗：后期。2.药物治疗：内服。4.手术治疗：彻底的清创术-无菌操作。一般新鲜伤口，受伤后8小时内行清创者，可以一期缝合；如伤口污染严重，受伤时间较长者，可以先清创，待伤口无炎性反应时再行二期缝合。清创后，抬高患肢消肿，制动，注射TAT1500U，同时给予足量抗生素抗感染治疗。中医筋伤学小腿筋伤45清创术清创术(debridement)(debridement)定义：定义：将污染伤口通过手
17、术处理成将污染伤口通过手术处理成为新鲜清洁的伤口并使其顺利愈为新鲜清洁的伤口并使其顺利愈合的方法。合的方法。目的：目的：清除伤口内的污物、异物、清除伤口内的污物、异物、无生机的坏死组织，彻底止血使无生机的坏死组织，彻底止血使伤口顺利愈合。伤口顺利愈合。时间：时间：越早越好，一般越早越好，一般8h内，血管内，血管丰富部位可延长至丰富部位可延长至24h。中医筋伤学小腿筋伤46（一）清创步骤（一）清创步骤1、麻醉、麻醉2、清洗：创伤周围皮肤的处理、清洗：创伤周围皮肤的处理 伤口内冲洗伤口内冲洗3、伤口周围常规消毒，置无菌巾、伤口周围常规消毒，置无菌巾4、伤口组织的处理（器械清创）、伤口组织的处理（器
18、械清创）5、创口缝合、创口缝合（二）术后处理（二）术后处理局部制动局部制动肌注肌注TAT(破伤风抗毒素破伤风抗毒素),应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染定时查看伤口有无感染征象。定时查看伤口有无感染征象。中医筋伤学小腿筋伤471、按一定顺序进行、按一定顺序进行2、由浅至深、由浅至深3、消灭死腔、消灭死腔4、神经、血管要保护、神经、血管要保护5、游离骨片不应切除、游离骨片不应切除6、骨折、神经、肌腱损伤、骨折、神经、肌腱损伤 应尽力应尽力一期一期修复修复清创注意事项清创注意事项中医筋伤学小腿筋伤48伤口愈合类型伤口愈合类型1、一期愈合、一期愈合:Primary healing 经手术处理后，经手术处理后，创缘整齐，伤口内创缘整齐，伤口内腔小，只需少量肉腔小，只需少量肉芽组织填充，伤口芽组织填充，伤口愈合快。愈合快。2、二期愈合、二期愈合:Secondary healing 创伤大，伤缘距离大，有感染的伤口，必创伤大，伤缘距离大，有感染的伤口，必须有大量肉芽组织填充缺损和大片上皮覆盖创须有大量肉芽组织填充缺损和大片上皮覆盖创面，形成较大的瘢痕，愈合时间长。面，形成较大的瘢痕，愈合时间长。中医筋伤学小腿筋伤49中医筋伤学小腿筋伤50
