1、组织损伤组织修复溃疡形成瘢痕形成组织再生正常组织？2022-8-152022-8-152022-8-152022-8-152022-8-15 创面愈合是一个既古老又现创面愈合是一个既古老又现代的热点医学问题代的热点医学问题（一）认识不同类型创面、不同个体、（一）认识不同类型创面、不同个体、不同部位创面愈合的差异不同部位创面愈合的差异不同的伤口类型愈合过程不尽相同不同的伤口类型愈合过程不尽相同o 切割伤切割伤o 组织缺损伤组织缺损伤o 烧伤烧伤o 撕脱伤撕脱伤o 烧伤创面愈合过程示意图烧伤创面愈合过程示意图2022-8-15不同深度不同深度烧伤创面修复烧伤创面修复特点特点 全层真皮缺损范围与创面
2、愈合的关系全层真皮缺损范围与创面愈合的关系 3cm 5cm皮肤结构与创面修复（切割伤）皮肤结构与创面修复（切割伤）皮肤结构与创面修复（切割伤）皮肤结构与创面修复（切割伤）皮肤结构与创面修复（窦道创面）皮肤结构与创面修复（窦道创面）不同部位伤口愈合时间不尽相同不同部位伤口愈合时间不尽相同o 以拆线时间为例：以拆线时间为例：o 头面部：头面部：35天天o 躯干：躯干：710天天o 四肢：四肢：1014天天不同年龄的创面愈合能力不同年龄的创面愈合能力o 老年人老年人o 成年人成年人o 婴幼儿婴幼儿o 新生儿新生儿（二）创面愈合的理论认识（二）创面愈合的理论认识PMNM表皮表皮真皮真皮血小板血小板创面
3、创面红细胞红细胞损伤损伤皮肤表面皮肤表面FibrincoagulationTGF-PDGFPMNEarly inflammation(24h)Late inflammation（48h）M成纤维细胞成纤维细胞胶原胶原表皮细胞表皮细胞Proliferation（72h）Remodeling(weeks to months)创面愈合的现代概念创面愈合的现代概念o创面愈合过程在机体的调控下呈现高度的创面愈合过程在机体的调控下呈现高度的有序性、完整性和网络性有序性、完整性和网络性。o创面愈合是一个复杂而有序的生物学过程，主要包括创面愈合是一个复杂而有序的生物学过程，主要包括炎症反应、细炎症反应、细胞增
4、殖胞增殖/结缔组织形成、创面收缩和创面重塑结缔组织形成、创面收缩和创面重塑几个阶段。几个阶段。o愈合过程的各个阶段间不是独立的，而是愈合过程的各个阶段间不是独立的，而是相互交叉、相互重叠相互交叉、相互重叠，并，并涉及多种涉及多种炎症细胞、修复细胞、炎性介质、生长因子和细胞外基质炎症细胞、修复细胞、炎性介质、生长因子和细胞外基质等成分的共同参与。等成分的共同参与。创面修复的现代理论和概念创面修复的现代理论和概念o 生长因子：生长因子：EGF FGF VEGF PDGFo 炎症细胞：中性粒细胞、巨噬细胞等炎症细胞：中性粒细胞、巨噬细胞等o 修复细胞：表皮细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞修复细胞：表皮
5、细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞o 受体、信号转导、细胞增殖、细胞凋亡受体、信号转导、细胞增殖、细胞凋亡o 细胞外基质：细胞外基质：“铺垫、引导、激活或抑制铺垫、引导、激活或抑制”等作用等作用创面修复的三个创面修复的三个特征特征-序贯性序贯性炎症阶段炎症阶段增值修复阶段增值修复阶段组织重塑阶段组织重塑阶段创面愈合序贯性特点的启示创面愈合序贯性特点的启示o 创面修复的自愈特点创面修复的自愈特点o 要保持创面愈合序贯环节的连续性要保持创面愈合序贯环节的连续性o 创面愈合不是靠一种创面愈合不是靠一种“药物药物”能够能够“包打天包打天下下”的。的。创面修复的三个创面修复的三个特征特征-区域性区域性 烧伤
6、局部炎性介质水平升高烧伤局部炎性介质水平升高:IL-1,IL-6,IL-8,TNF,C3a,C5aIL-8 正常正常 邻近邻近 烧伤创面烧伤创面创面愈合区域性特征的启示创面愈合区域性特征的启示o 创面治疗要注重创面局部的处理创面治疗要注重创面局部的处理o 创面局部血管闭塞学说创面局部血管闭塞学说o 创面局部处理的病例介绍创面局部处理的病例介绍创面修复的三个创面修复的三个特征特征-时限性时限性炎症反应炎症反应创面重塑创面重塑细胞增殖细胞增殖停停止止愈愈合合创面愈合时限性特点的启示创面愈合时限性特点的启示o 促进创面愈合的治疗手段应该在有效的促进创面愈合的治疗手段应该在有效的“时时间窗间窗”内给予
7、，内给予，o“过了这个村就没这个店过了这个村就没这个店”伤口处理原则伤口处理原则o 保护创面愈合环境保护创面愈合环境o 促愈手段促愈手段o 创面修复失控的概念创面修复失控的概念慢性创面状态慢性创面状态组织学和细胞能学组织学和细胞能学等改变等改变急性和慢性创面的病理生理特征急性和慢性创面的病理生理特征（由慢性创面向急性创面的转变）（由慢性创面向急性创面的转变）慢性创面的致病原因慢性创面的致病原因o 全身因素：全身因素：o 糖尿病、免疫功能低下、营养不良、神经系统疾病、糖尿病、免疫功能低下、营养不良、神经系统疾病、恶性肿瘤、化疗后等恶性肿瘤、化疗后等o 局部因素：局部因素：o 感染、局部皮肤长时间
8、受压、下肢静脉曲张破溃、不感染、局部皮肤长时间受压、下肢静脉曲张破溃、不合理的创面处理手段、放疗局部损伤等合理的创面处理手段、放疗局部损伤等慢性创面的临床共同特点慢性创面的临床共同特点o 病程较长，创面深在，坏死组织多见，感染顽固，常病程较长，创面深在，坏死组织多见，感染顽固，常见肉芽组织老化、水肿，创面上皮化迟缓或不能上皮见肉芽组织老化、水肿，创面上皮化迟缓或不能上皮化等表现。化等表现。2022-8-152022-8-152022-8-1590%10%y=0.6062xy=0.6062xR R2 2=0.7768=0.77680 05 510101515202025250 010102020
9、30304040血糖浓度（mmol/L）血糖浓度（mmol/L）皮肤组织糖含量（mmol/l/g）0 05 5101015152020创面愈合组创面愈合组创面未愈组创面未愈组每克皮肤组织糖含量每克皮肤组织糖含量（mmol/g）（mmol/g）浅二度烫伤后浅二度烫伤后14天天 4 4周周8 8周周1212周周0 05 5101015152020252530303535l lh hl+0.2l+0.2 l+0.4l+0.4 h+0.2h+0.2 h+0.4h+0.4抑制率(%)抑制率(%)成纤维细胞成纤维细胞ECV304细胞ECV304细胞l 5.5mmol糖l 5.5mmol糖h 27.5mmo
10、l糖h 27.5mmol糖+AGES(g/l+AGES(g/l)0 00.050.050.10.10.150.150.20.20 01 13 37 721 21伤后天数伤后天数aMMP2/TIMP2aMMP2/TIMP2dm dmn n*0 02 24 46 68 8101012120天0天3天3天7天7天14天14天MDA(nmol/mgprot)(nmol/mgprot)糖尿病糖尿病正常正常：Normal controlDiabetic group糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病对照组对照组对照组对照组对照组对照组G糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病对照组对照组对照组对照组对照组对照
11、组G Nor AGEsAGE+GluMannitol*糖尿病合并创面难愈机制研究新进展糖尿病合并创面难愈机制研究新进展 -新的理论认识新的理论认识糖代谢紊乱可引起皮肤组织糖含量增高糖代谢紊乱可引起皮肤组织糖含量增高AGEs局部蓄积局部蓄积影响修复细胞的生物学行影响修复细胞的生物学行为，使创面愈合延迟为，使创面愈合延迟产生糖尿病皮肤产生糖尿病皮肤“隐性损害隐性损害”现现象象导致生长因子及其受体被导致生长因子及其受体被糖基化糖基化引起创面局部异常炎症反应，导引起创面局部异常炎症反应，导致创面发生进行性损害致创面发生进行性损害创面新生血管形成障碍创面新生血管形成障碍引起有髓和无髓神经纤维损害引起有髓
12、和无髓神经纤维损害糖尿病合并创面难愈机制：糖尿病合并创面难愈机制：“微环境污染微环境污染”学说学说糖尿病难愈创面的传统病理分型是否需要更新？糖尿病难愈创面的传统病理分型是否需要更新？2022-8-15Excised woundfibroblastTGF-1CollagenApoptosisMMP/TIMPGene 海绵海绵脱钙松质骨脱钙松质骨胶原胶原200um500um1000umR1R2R3 =46 L h L h r=500 =4.60 r=50=2.30=230 1432HESEMTEM瘢痕动物模型瘢痕动物模型 正常真皮组织三维结构正常真皮组织三维结构Jiang YZ,et al J Tiss Eng Regen Med 2014;8(10):794-800 2022-8-152022-8-15
