1、眼科手术学总论 中山眼科中心 本课要求本课要求v掌握眼科手术的术前准备掌握眼科手术的术前准备v掌握眼部消毒及无菌操作掌握眼部消毒及无菌操作v熟悉眼部手术常用麻醉方法熟悉眼部手术常用麻醉方法v了解眼科常用器械和手术基本方法了解眼科常用器械和手术基本方法医生的准备医生的准备主诉与病史主诉与病史 局部、全身病史局部、全身病史 既往史、手术史、药物过敏史等既往史、手术史、药物过敏史等 注意高血压、糖尿病、心血管疾病等注意高血压、糖尿病、心血管疾病等眼科检查眼科检查全身检查全身检查眼科检查眼科检查v视功能检查视功能检查 视力、矫正视力、光定位、色觉视力、矫正视力、光定位、色觉v眼内压测量眼内压测量v眼附
2、属器检查：眼附属器检查：眼睑眼睑位置、运动位置、运动 泪器泪器泪小点开口、泪小点开口、泪道冲洗泪道冲洗 眼位眼位 眼球运动眼球运动眼科检查眼科检查v眼前节检查眼前节检查 结膜结膜 角膜角膜 前房、房角前房、房角 虹膜、瞳孔虹膜、瞳孔 晶状体晶状体眼科检查眼科检查v眼后节检查眼后节检查 玻璃体玻璃体 视网膜：视网膜：视盘视盘 视网膜血管视网膜血管 视网膜视网膜 黄斑黄斑辅助检查辅助检查v角膜内皮细胞计数角膜内皮细胞计数v人工晶体度数测量人工晶体度数测量v超声波检查超声波检查v超声生物显微镜超声生物显微镜v眼底荧光血管造影眼底荧光血管造影v视野检查视野检查v视觉电生理检查视觉电生理检查v光学相干断
3、层扫描检查光学相干断层扫描检查vX X线检查线检查vCTCT、MRIMRI全身检查全身检查v体温、呼吸、血压、心率体温、呼吸、血压、心率v血、尿常规，生化、肝功、血脂血、尿常规，生化、肝功、血脂v凝血功能凝血功能v术前四项术前四项v心电图、胸片心电图、胸片 术前发热、血压、血糖控制不良、腹泻、感冒、月经、术前发热、血压、血糖控制不良、腹泻、感冒、月经、颜面及全身感染病灶等要推迟手术颜面及全身感染病灶等要推迟手术 医生的准备医生的准备v作出诊断，明确手术目的和指征作出诊断，明确手术目的和指征v排除手术禁忌排除手术禁忌v制定手术方案制定手术方案v考虑术中、术后可能发生的合并症及应变措施考虑术中、术
4、后可能发生的合并症及应变措施v向患者交代手术风险，签署手术同意书向患者交代手术风险，签署手术同意书v术前更衣、洗手消毒，穿手术衣、戴手套术前更衣、洗手消毒，穿手术衣、戴手套患者的准备患者的准备p 心理准备心理准备p 全身病的控制全身病的控制p 局部准备局部准备 术前术前1 13 3天：眼部滴广谱抗生素天：眼部滴广谱抗生素 眼部感染性炎症先作治疗，暂缓手术眼部感染性炎症先作治疗，暂缓手术 术前术前1 1天：天：个人卫生清洁，洗头、洗澡个人卫生清洁，洗头、洗澡局部准备局部准备v手术当天：手术当天：病房治疗室病房治疗室-术眼剪睫毛、冲洗结膜囊术眼剪睫毛、冲洗结膜囊 手术预备室手术预备室-再次洗眼再次
5、洗眼 手手 术术 室室-眼部消毒、铺巾眼部消毒、铺巾眼科感染眼科感染内眼手术感染率内眼手术感染率0.08%0.08%v 白内障手术白内障手术0.072%0.072%v 角膜移植术后角膜移植术后0.11%0.11%v 抗青光眼术后抗青光眼术后0.061%0.061%v 玻璃体切除术后玻璃体切除术后0.051%0.051%v 穿通性眼外伤术后穿通性眼外伤术后1-30%1-30%抗生素的预防性应用抗生素的预防性应用 全身全身 v 术前两小时术前两小时v 静脉推注静脉推注v 头孢类头孢类 局部局部v 术前术前1-31-3天天v 结膜囊滴用结膜囊滴用v 喹诺酮类喹诺酮类 氨基糖甙类氨基糖甙类 眼科无菌术
6、眼科无菌术 无菌技术是手术的一个重要环节无菌技术是手术的一个重要环节 -关系到手术的成败和患者的安全关系到手术的成败和患者的安全v 广义无菌术：广义无菌术：术前、术中及术后的无菌处理术前、术中及术后的无菌处理v感染来源：感染来源：眼附属器、皮肤、鼻咽腔等身体其他部位的感染创口眼附属器、皮肤、鼻咽腔等身体其他部位的感染创口 空气尘埃空气尘埃 消毒不严的手术器械、灌注液、药品、敷料消毒不严的手术器械、灌注液、药品、敷料眼部消毒法眼部消毒法术前洗眼：术前洗眼：眼周皮肤眼周皮肤 眼睑、前额、颧部及鼻梁眼睑、前额、颧部及鼻梁 肥皂水清洗肥皂水清洗 手术眼手术眼 结膜囊结膜囊 生理盐水冲洗生理盐水冲洗术野
7、消毒术野消毒：0.0.06%06%碘伏消毒碘伏消毒 从睫毛根部起围绕睑裂扩展从睫毛根部起围绕睑裂扩展 上至额部、下至鼻尖、上唇上至额部、下至鼻尖、上唇 内至鼻中线内至鼻中线 外至耳前外至耳前布巾包头布巾包头铺手术孔巾铺手术孔巾结膜囊消毒：结膜囊消毒：内眼手术开始前内眼手术开始前 0.25%0.25%碘伏溶液碘伏溶液1-2min1-2min 妥布霉素稀释溶液妥布霉素稀释溶液10ml10ml 冲洗眼球表面及结膜囊冲洗眼球表面及结膜囊无菌技术无菌技术 一、物理灭菌法一、物理灭菌法 1.1.高压蒸汽灭菌法：有效期高压蒸汽灭菌法：有效期2 2周周 适用于布类、敷料、金属器械、橡胶、玻璃适用于布类、敷料、
8、金属器械、橡胶、玻璃 2.2.紫外线消毒法：适用于空气、水和物体表面紫外线消毒法：适用于空气、水和物体表面 3.3.干热灭菌法：红外线发热干热灭菌法：红外线发热 适用于玻璃、试管、磁器、明胶海绵等适用于玻璃、试管、磁器、明胶海绵等 4.4.煮沸灭菌法：适用于耐热、耐湿物品煮沸灭菌法：适用于耐热、耐湿物品 二、化学灭菌法：二、化学灭菌法：适用于锐利或不能高热灭菌的器械适用于锐利或不能高热灭菌的器械 1.1.含氯消毒灭菌剂：有腐蚀性含氯消毒灭菌剂：有腐蚀性 可杀灭芽孢，对乙肝病毒有效可杀灭芽孢，对乙肝病毒有效 2.2.碘伏：无刺激性，可直接用在皮肤、粘膜和伤口上碘伏：无刺激性，可直接用在皮肤、粘膜
9、和伤口上 可杀灭芽孢，抑制真菌可杀灭芽孢，抑制真菌 3.3.酒精：酒精：60608080 可杀灭细菌、真菌、多数病毒，对芽孢及乙肝病毒无效可杀灭细菌、真菌、多数病毒，对芽孢及乙肝病毒无效 4.4.环氧乙烷：广谱气体消毒剂环氧乙烷：广谱气体消毒剂 可杀死细菌、病毒、芽孢和真菌可杀死细菌、病毒、芽孢和真菌 穿透力强，不损害物品，消毒后迅速挥发穿透力强，不损害物品，消毒后迅速挥发三、机械作用法：三、机械作用法：1.1.刷洗：手术器械消毒前、术前洗手等刷洗：手术器械消毒前、术前洗手等 2.2.隔离：手术衣、手套、铺手术巾等隔离：手术衣、手套、铺手术巾等 3.3.超滤：净化手术室空间等超滤：净化手术室空
10、间等 以上三种无菌技术在术前准备时常综合应用以上三种无菌技术在术前准备时常综合应用眼科手术麻醉眼科手术麻醉v外眼手术的麻醉要求与一般外科手术相同外眼手术的麻醉要求与一般外科手术相同v内眼手术麻醉要达到以下要求：内眼手术麻醉要达到以下要求：1.1.眼睑不能闭合，眼球固定眼睑不能闭合，眼球固定 2.2.眼球及有关附属器充分麻醉、镇痛眼球及有关附属器充分麻醉、镇痛 3.3.术中眼压及血压控制平稳术中眼压及血压控制平稳 4.4.麻醉过程不发生眼心反射、恶性高热、紧张或恐惧表现麻醉过程不发生眼心反射、恶性高热、紧张或恐惧表现 5.5.全身麻醉过程中无血压波动、呕吐、咳嗽或呼吸抑制全身麻醉过程中无血压波动
11、、呕吐、咳嗽或呼吸抑制 6.6.术后有适当的镇痛时间术后有适当的镇痛时间v选择麻醉方法时应考虑的具体条件：选择麻醉方法时应考虑的具体条件：1.患者年龄，心、肺、肝、肾功能患者年龄，心、肺、肝、肾功能2.有无药物过敏史有无药物过敏史3.是否用过影响麻醉效果的药物是否用过影响麻醉效果的药物4.麻醉效果是否满足手术方法、时间、部位、范围、体麻醉效果是否满足手术方法、时间、部位、范围、体位等要求位等要求5.麻醉药物和方法对患者病情及手术操作的影响麻醉药物和方法对患者病情及手术操作的影响6.麻醉及复苏设备条件，麻醉人员的技术熟练程度麻醉及复苏设备条件，麻醉人员的技术熟练程度常用麻醉方法常用麻醉方法v局部
12、麻醉：局部麻醉：多数眼科手术在局麻下进行多数眼科手术在局麻下进行 避免了全身麻醉相关并发症避免了全身麻醉相关并发症v全身麻醉：全身麻醉：手术范围较大及时间较长的眼科手术手术范围较大及时间较长的眼科手术 欠合作的儿童患者欠合作的儿童患者 精神高度紧张的成人患者精神高度紧张的成人患者局部麻醉（局部麻醉（1 1）v表面麻醉表面麻醉适适 应应 症：眼科检查、结膜和角膜的拆线、异物剔除症：眼科检查、结膜和角膜的拆线、异物剔除 准分子屈光手术等准分子屈光手术等 其他麻醉方法的补充其他麻醉方法的补充常用药物：常用药物：0.5%1%丁卡因、丁卡因、0.5%爱尔卡因爱尔卡因注意事项：可能引起角膜上皮脱落注意事项
13、：可能引起角膜上皮脱落 滴药后闭睑以减少角膜损害滴药后闭睑以减少角膜损害局部麻醉（局部麻醉（2 2）v浸润麻醉：浸润麻醉：原理：直接将麻醉药注入手术切口部位的组织内，原理：直接将麻醉药注入手术切口部位的组织内，阻滞该部位的神经末梢，达到麻醉效果阻滞该部位的神经末梢，达到麻醉效果常用药物：常用药物：1 12 2利多卡因利多卡因 1 14 4普鲁卡因普鲁卡因 0.75 0.75耐乐品耐乐品（1 1）结膜下浸润麻醉）结膜下浸润麻醉 适应症：作结膜切口的手术，如白内障、青光眼、结膜适应症：作结膜切口的手术，如白内障、青光眼、结膜 肿物切除、翼状胬肉、睑球粘连分离等肿物切除、翼状胬肉、睑球粘连分离等注意
14、事项注意事项避开结膜血管，挑起结膜避开结膜血管，挑起结膜针尖斜面平行朝向巩膜，针尖斜面平行朝向巩膜，水平进针，以免误伤眼球水平进针，以免误伤眼球（2 2）筋膜囊下浸润麻醉）筋膜囊下浸润麻醉 原理：麻醉药注射到筋膜囊与巩膜原理：麻醉药注射到筋膜囊与巩膜 之间以麻醉睫状神经分支之间以麻醉睫状神经分支 适应症：视网膜脱离、眼球摘除等适应症：视网膜脱离、眼球摘除等 需广泛分离筋膜囊者需广泛分离筋膜囊者 注意事项注意事项 镊子夹起角膜缘后镊子夹起角膜缘后10mm10mm的结膜和筋膜囊的结膜和筋膜囊 针头朝向眼球赤道部巩膜表面进针针头朝向眼球赤道部巩膜表面进针（3 3）皮下浸润麻醉）皮下浸润麻醉适应症：用
15、于眼睑、眼眶手术适应症：用于眼睑、眼眶手术方法：将麻醉药沿着切开线注方法：将麻醉药沿着切开线注 射，亦可作放射状注射射，亦可作放射状注射注意事项：拔针后用纱布按压进针点作局部按摩，使麻注意事项：拔针后用纱布按压进针点作局部按摩，使麻 药扩散并压迫止血药扩散并压迫止血局部麻醉（局部麻醉（3 3）v神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉原理：麻醉药直接注射到神经干或神经分支旁侧以麻原理：麻醉药直接注射到神经干或神经分支旁侧以麻 醉该神经支配的区域。醉该神经支配的区域。优点：较少药量即可达到麻醉目的，避免大量注药所优点：较少药量即可达到麻醉目的，避免大量注药所 致的组织肿胀致的组织肿胀常用药物：常用药物：1 12
16、 2利多卡因利多卡因 1 14 4普鲁卡因普鲁卡因 0.75 0.75耐乐品耐乐品（1 1）面神经阻滞麻醉）面神经阻滞麻醉 原理：面神经支配眼轮匝肌，麻醉后可达到眼睑制动，原理：面神经支配眼轮匝肌，麻醉后可达到眼睑制动，消除术中眼睑闭合对眼球产生的压力消除术中眼睑闭合对眼球产生的压力（2 2）球后阻滞麻醉）球后阻滞麻醉适应症：各种内眼手术，常用适应症：各种内眼手术，常用原理：在眼球后的肌锥内注入麻醉药，阻滞第原理：在眼球后的肌锥内注入麻醉药，阻滞第、脑神经及第、脑神经及第脑神经的眼神经分支脑神经的眼神经分支 使眼球固定不动使眼球固定不动 使结膜、角膜和使结膜、角膜和 葡萄膜知觉消失葡萄膜知觉消
17、失 降低眼外肌张力，降低眼外肌张力，使眶内血管收缩，使眶内血管收缩，降低眼压降低眼压l令患者鼻上方注视令患者鼻上方注视l35354040mmmm长长6 6号针头号针头l针尖斜面朝向眼球针尖斜面朝向眼球l眶下缘中外眶下缘中外1/31/3交界处进针交界处进针l越过眼球赤道部后向鼻上越过眼球赤道部后向鼻上方倾斜方倾斜3030度度操作要点操作要点l 进针达进针达25253030mmmm针尖达视针尖达视 神经和外直肌间肌锥内神经和外直肌间肌锥内l 回抽针管，如无血，注入回抽针管，如无血，注入 3 3mlml麻醉药麻醉药l 拔针后对眼球间歇加压拔针后对眼球间歇加压5 5 10 10分钟分钟合并症合并症1.
18、1.球后出血球后出血原因：进针过深、过快或偏离方向，损伤球后血管原因：进针过深、过快或偏离方向，损伤球后血管表现：回抽注射器有血表现：回抽注射器有血 眼球逐渐突出眼球逐渐突出 眶压升高眶压升高 眼睑闭合困难眼睑闭合困难处理：取消手术，绷带加压包扎，延期处理：取消手术，绷带加压包扎，延期2 23 3天再考虑手术天再考虑手术2.2.永久性视力损害永久性视力损害原因：刺伤视神经、进针过深造成视神经鞘内出血，视原因：刺伤视神经、进针过深造成视神经鞘内出血，视 神经压迫性缺血神经压迫性缺血表现：视力丧失表现：视力丧失 视乳头、视网膜水肿视乳头、视网膜水肿 视网膜内或前出血视网膜内或前出血处理：吸氧，镇静
19、剂，能量合剂，神经营养药等，视神处理：吸氧，镇静剂，能量合剂，神经营养药等，视神 经鞘内出血如经经鞘内出血如经CTCT或或B B超证实，尽快行视神经鞘减超证实，尽快行视神经鞘减 压术可能改善预后压术可能改善预后3.3.刺穿眼球：刺穿眼球：球后麻醉的严重合并症球后麻醉的严重合并症处理：一旦发现，立即探查穿破口并作局部冷凝巩膜处理：一旦发现，立即探查穿破口并作局部冷凝巩膜 外加压术，眼内出血严重者作玻璃体切除术外加压术，眼内出血严重者作玻璃体切除术防治要点：防治要点：针尖不能太锐利针尖不能太锐利进针时针尖斜面朝向眼球，紧贴眶下壁前进进针时针尖斜面朝向眼球，紧贴眶下壁前进针尖绕过赤道部后才转向鼻上方
20、进针针尖绕过赤道部后才转向鼻上方进针高度近视患者眼球长，存在后巩膜葡萄肿，针越过赤高度近视患者眼球长，存在后巩膜葡萄肿，针越过赤道部后不要立即转向鼻上方，宜以稍低位置转向眶尖道部后不要立即转向鼻上方，宜以稍低位置转向眶尖进针进针全身麻醉全身麻醉1.1.气管内麻醉气管内麻醉 参见外科学参见外科学 2.2.静脉麻醉静脉麻醉 参见外科学参见外科学3.3.小儿基础麻醉小儿基础麻醉v方法：术前禁食方法：术前禁食4 48 8小时，术前小时，术前3030分钟皮下注射海俄辛分钟皮下注射海俄辛 （0.010.01mg/kgmg/kg），），肌注肌注5 5盐酸氯胺酮（盐酸氯胺酮（4 41212mg/kgmg/kg
21、）根据个体差异及手术时间可加用异丙嗪（根据个体差异及手术时间可加用异丙嗪（1 1mg/kgmg/kg）或安定（或安定（2 24 4mg/kgmg/kg），），必要时追加氯胺酮首量的必要时追加氯胺酮首量的2/32/3v术后复苏观察：呼吸系统、体温、循环系统术后复苏观察：呼吸系统、体温、循环系统眼科显微手术概要眼科显微手术概要v手术显微镜手术显微镜-眼科手术科技革命眼科手术科技革命v联合显微手术器械应用联合显微手术器械应用 切口更准确切口更准确 缝合更精密缝合更精密 病变切除更彻底病变切除更彻底 损伤更轻微损伤更轻微 减少了术中术后的并发症减少了术中术后的并发症v手术适应症更广泛手术适应症更广泛v
22、显微眼科手术的发展简史显微眼科手术的发展简史 1953 1953年德国人首次用双目显微镜做眼科手术年德国人首次用双目显微镜做眼科手术 70 70年代西方显微手术开展较普遍年代西方显微手术开展较普遍 80 80年代我国显微手术在大医院开展年代我国显微手术在大医院开展 90 90年代全国各地推广、普及年代全国各地推广、普及 眼科手术显微镜眼科手术显微镜 观察系统观察系统 照明系统照明系统 调节系统调节系统眼科手术显微镜眼科手术显微镜双目镜：放大倍率双目镜：放大倍率1010 x,12.5x,16x,20 xx,12.5x,16x,20 x 屈光度可调，矫正术者屈光不正屈光度可调，矫正术者屈光不正物物
23、 镜：焦距范围镜：焦距范围1 150mm50mm250mm250mm高倍镜：内藏式镜片，调整放大倍率高倍镜：内藏式镜片，调整放大倍率助手镜：内置分光镜，同光路、同放大倍率助手镜：内置分光镜，同光路、同放大倍率教学装置：设置录像和教学镜接口教学装置：设置录像和教学镜接口一一.观察系统观察系统二二.照明系统照明系统 溴钨灯或卤素灯作光源溴钨灯或卤素灯作光源 光照度强光照度强 光源可以镜身为轴作光源可以镜身为轴作360360度旋转度旋转 光线斜照于手术野，光线斜照于手术野，与观察系统不同轴，避免了角膜反光与观察系统不同轴，避免了角膜反光三三.调节系统调节系统 同轴旋转系统：同轴旋转系统：移动镜身支持
24、臂，对准手术野移动镜身支持臂，对准手术野 目镜调整：目镜调整：调节位置、角度、瞳距调节位置、角度、瞳距 X XY Y轴运动装置：脚踏板操纵杆轴运动装置：脚踏板操纵杆 焦距及放大倍数调控：脚踏板的变倍及调焦踏板上焦距及放大倍数调控：脚踏板的变倍及调焦踏板上 光源切换：光源切换：脚踏控制照明系统的开与关脚踏控制照明系统的开与关眼科手术器械包眼科手术器械包开睑器开睑器显微持针器显微持针器眼科缝线眼科缝线人工晶体植入镊人工晶体植入镊显微打结镊显微打结镊显微有齿镊显微有齿镊组织剪组织剪角膜剪角膜剪小梁剪小梁剪眼科常见手术眼科常见手术v 角膜移植术角膜移植术v 青光眼小梁切除手术青光眼小梁切除手术v 白内障超声乳化术白内障超声乳化术v 玻璃体切割手术玻璃体切割手术角膜移植手术角膜移植手术白内障超声乳化手术白内障超声乳化手术小梁切除术小梁切除术制作巩膜瓣制作巩膜瓣术后滤过泡术后滤过泡切除小梁切除小梁玻璃体切割手术玻璃体切割手术双目间接眼底镜双目间接眼底镜术前泪道冲洗，剪睫毛，洗眼术前泪道冲洗，剪睫毛，洗眼洗手过程洗手过程洗手衣及帽子口包的穿戴洗手衣及帽子口包的穿戴消毒铺巾消毒铺巾
