1、滤过手术后并发症李莉n首先我们要了解滤过泡手术有哪些并发症，每一项并发症发生的原因，在什么情况下发生。发生在手术的哪一步，操作时如何注意，这种手术的并发症就会逐步减少。术后浅前方及无前房n分级：在裂隙灯显微镜下将浅前房/无前房按其程度分为三级；n浅级：全部有极浅的前房，周边前房呈裂隙状，小于1/5角膜厚度。n浅级：可分为a、b两型n浅a级：仅虹膜小环以内有极浅的前房n浅b级：仅瞳孔区内有极浅的前房n浅/无级：虹膜晶体全部与角膜相贴，前房完全消失。周边前房呈裂隙状，小于1/5角膜厚度 n 浅级 浅a级 前房极浅，散瞳后前房不能加深 浅b级n角膜中央水肿、增厚，前房消失，瞳孔不易散大，晶状体浑浊。
2、n 浅/无级一、术后浅前房及无前房n上述浅级及浅级是可以自然恢复或综合用药后逐渐恢复的。nb级及浅/无级情况较为严重，一般药物治疗不易恢复应当及时掌握时机进行手术治疗，否则会产生一系列严重后果。n如不形成功能性滤过泡，角膜上皮水肿，角膜内皮失代偿，虹膜前后粘连，前房角关闭，瞳孔阻滞，白内障形成，加速原有白内障发展恶性青光眼等出现上述情况不仅代表手术失败且造成视力严重受损，甚至失明。浅前房的原因及诊断 n术后浅或无前房可以表现为以下两种情况:n1、眼压偏低、眼压偏低n2、眼压偏高、眼压偏高伴有眼压偏低的浅前房na、滤过作用太强滤过作用太强：可因巩膜切口过大、巩膜瓣缝合过松、术中应用抗瘢痕药物，造
3、成房水引流过盛等，检查可见大而透明弥散的滤过泡。nb、结膜瓣渗漏结膜瓣渗漏：在作穹窿部为基底的结膜瓣中，结膜缝线过浅，结膜瓣后退；或结膜瓣在制作时粗暴撕拉，或过度夹持形成裂口；在作角膜缘为基底的结膜瓣时，可因结膜瓣位置过低，恰好与板层巩膜瓣相沟通。筋膜与结膜未分别缝合，使得滤过房水分别漏出结膜。n 张力性滤过泡弥散至鼻侧伴有眼压偏低的浅前房nc、睫状体脉络膜脱离睫状体脉络膜脱离：正常的睫状体脉络膜靠一定的眼内压力附于巩膜内面，所以脉络膜上腔内的压力较眼内压力稍低。当手术所造成眼内压力突然降低时，由于其自身的弹性和收缩作用而离开巩膜内面，此时脉络膜上腔内产生一定的负压，液体自脉络膜血管向外渗漏积
4、聚在脉络膜上腔，从而导致睫状体脉络膜脱离。可经眼底镜检查或超声波检查（UBM)进行确诊，并判断脱离的程度。部分病例还可以发现睫状突的位置向前旋转，造成房角关闭 伴有眼压偏高的浅前房恶性青光眼 (睫状环阻滞性青光眼)发病条件一n解剖因素：闭角型青光眼，特别是有高度远视眼患者，其眼前节结构狭小。如小角膜、浅前房、睫状环小(睫状突距晶状体赤05mm)，而相对晶状体大，发病时眼压高，药物不易降低，双眼前房深浅有明显差异(眼压高者略浅)可预测术后容易发生恶性青光眼。发病条件二n一眼手术出现恶性青光眼，另眼在同样情况下手术几乎均会发生恶性青光眼。发病条件三n患者曾有虹膜炎和周边部色素膜炎手术可以刺激炎症复
5、发及产生睫状体水肿。并与晶状体或玻璃体发生粘连造成睫状环阻滞。发病条件四n术前频点缩瞳剂，前房变浅，眼压更高，而改用睫状肌麻痹剂散瞳，前房加深，眼压下降，此时也可以预见有恶性青光眼的存在 发病机制n具有上述发病因素的患者，手术刺激可引起睫状体水肿，使睫状体环缩小并与晶状体赤道部紧贴；房水潴留在晶状体后面，推动晶状体一虹膜隔前移，使前房明显变浅，前房角闭塞并瞳孔阻滞而使房水循环障碍导致眼压升高；由于房水向外排出障碍，而不断地向后迷流，进入玻璃体内及其后方形成水囊，进一步使晶状体、睫状体、玻璃体之间的位置异常，从而导致恶性青光眼的发生。n我们也从UBM影像检查中发现，当睫状体有环行脱离并伴有睫状突
6、水肿、扭转时造成睫状环阻滞，将晶状体一虹膜隔推向前，形成浅无前房，使眼压升高。前房消失、角膜失代偿、晶体浑浊、眼压增高 二、前房及脉络膜上腔驱逐性出血n术后在一定情况下可能会发生眼内出血。n术后患者用力挤眼、碰伤、咳嗽、便秘等均可导致正在愈合伤口的血管发生断裂而出血；n难治性青光眼(复杂的眼外伤继发青光眼、晚期青光眼、多次手术的继发青光眼、新生血管性青光眼等)；n有出血倾向的患者(如高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板减少症等)前房出血的机会也比较多。三、滤过泡形成不良 n术后应可看到弥漫、无血管、水汪汪的功能性滤过泡，但是部分患者滤过泡扁平，滤过区看不到隆起的滤过泡。小梁切除术后滤过泡弥散，充血
7、轻微n 小梁切除术后滤过泡包裹n 滤过泡周围结膜充血显著，滤过泡壁薄，贫血n小梁切除术后非功能性滤过泡，扁平疤痕化，充血明显，眼压持续升高 正常滤过泡UBM表现 疤痕滤过泡UBM表现 为低回声液性暗区 为高回声实性暗区滤过泡形成不良原因n一)眼外因素n 1）结膜伤口渗漏 2）浅前房 3）滤过外口或巩膜瓣层间被血凝块、炎症渗出或结缔组织堵塞。n二)巩膜因素 1）巩膜瓣缝合过紧 2）小梁切除过小或不够充分滤过泡形成不良原因n三)眼内因素n 眼内容物(包括虹膜、睫状体、晶状体或玻璃体疝)脱出、嵌入小梁切除口。na手术前瞳孔散大的患者，作周切后虹膜未能恢复到位，部分仍堵塞周切口部位。nb小梁切口偏后，
8、周切后玻璃体外流，玻璃体堵塞引流内口nc术中损伤晶体，皮质堵塞引流内口nd真性小眼球的睫状突相对较大，小梁切除后数个睫状突堵塞引流内口。四、虹膜睫状体炎n手术后的一般眼内无炎症反应和任何疼痛。一旦患者主诉眼痛必须尽快裂隙灯检查及时发现及时处理。n手术后的非细菌性虹膜炎症反应是造成虹膜前粘连及前房角粘连的主要原因，可严重影响手术效果。n眼部因素：有陈旧性虹膜睫状体炎和葡萄膜炎，青光眼急性发作后药物不易控制，术前长期高眼压，手术损伤房角组织，术中对虹膜骚扰过多以及过度烧灼巩膜面血管等n全身因素：糖尿病患者，类风湿关节炎患者等术后的眼内反应比正常人明显五、白内障加重n青光眼滤过手术可使白内障有不同程
9、度的加重n（一）手术对组织的刺激，术后防水屏障破坏，造成防水成分改变影响晶体代谢。n（二）术中眼压突然发生变化，晶状体向前移位，甚至晶状体赤道部嵌在切口处；巩膜过度灼烙；术后低眼压、炎症及无前房等。n（三）术中直接损伤晶状体，术后数日、数周内晶状体迅速混浊或膨胀，并造成眼压n升高，这种情况临床比较少见。六、眼内炎n早期感染多以细菌为主。一般术后24-48小时即可出现眼部剧烈疼痛，眼组织发生严重破坏。此时应考虑为毒性较强的细菌感染，较常见的细菌为绿脓杆菌所导致。青光眼术后早起一般很少引起的眼内炎，晚期多因滤过泡菲薄破裂后，结膜囊不清洁发生滤过泡感染而导致眼内炎。六、眼内炎n晚期感染以真菌为主，其
10、症状较轻，往往在术后23周内眼部没有任何症状。在前房出现反应以前，先发生玻璃体内有棉絮样混浊，然后发生前房积脓。严重者角膜浸润及穿孔。n目前随着抗生素和皮质激素的广泛应用，真菌及厌氧菌感染的比例正在上升。七、滤过泡漏n结膜组织血管丰富，其上皮的再生能力很强，愈合快。但结膜组织的弹性和韧性随着年龄增长而有改变。老年人弹性纤维变性，结膜的弹性和韧性也随之降低，组织也因之变薄和变脆。n这种滤过泡漏多指晚期或薄壁样改变，有些呈针孔样改变，在滤过手术时，房水不断的流至结膜下刺激结膜，随着时间的推移，滤过泡越来越薄。在此过程中可以发生自发破裂或外伤性破裂。轻者表现低眼压而前房无任何改变，滤过泡感染至眼内炎。n一般应用荧光素染色可以很明确的发现渗漏部位。八、交感性眼炎n由滤过术后引起者罕见。n青光眼手术后的交感性眼炎占1.54，交感性眼炎的潜伏期为受伤后3天66年不等，年龄475岁。n其病因至今仍不甚明了。但多认为属一种自身免疫性疾病。其理改变仅限于葡萄膜组织。n为肉芽肿性葡萄膜炎。谢 谢！
