1、一例动脉-动脉栓塞的诊治策略杜万良北京天坛医院神经内科LOGO病史v 李XX，男，42岁，住院号：330280v 突发右侧偏瘫伴言语不能4小时v 4小时前行走时突发右侧肢体偏瘫，摔倒在地，伴言语不能，但能部分理解他人言语。无头晕、视物旋转、视物成双、双眼视物不清，无饮水呛咳吞咽困难，无意识丧失、二便失禁。否认病前头颈部外伤v 当地医院头CT检查：未见异常v 发病后4小时转至我院，右肢无力症状部分缓解v 我院CT检查：左额叶梗死灶LOGO危险因素v 吸烟20年，40支/日；饮酒20年，300ml/日，未戒烟、酒v 否认糖尿病史、高血压病史、脂代谢异常史、无卒中/TIA史，无冠心病、心律失常史，否
2、认周围血管病史v 否认类似疾病家族史LOGO体格检查v 血压：13586mmHg（右上肢）,13080mmHg（左上肢）v 颈部未闻血管杂音；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称；心率72次/分，律齐v 神志清楚，混合性失语，右侧中枢性面、舌瘫，右上肢肌力3级，右下肢4级，右侧踝阵挛（），Babinski征（）。v NIHSS：9LOGOCTv 左额叶梗死灶LOGOCTPLOGOCTAv 左侧大脑中动脉上干未显影，考虑闭塞，远端分支少LOGO缺血性卒中治疗策略LOGO卒中的分类及病因卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（
3、腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他原因不明原因不明其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞LOGO病例分析v 缺血性卒中的初步诊断v 卒中的责任血管v 评估卒中全身危险因素v 卒中病因的判定v 卒中机制v 卒中的严重程度v 病人因素v 脑梗死v 左颈内动脉系统v 男性、大量吸烟饮酒史；无心律失常v 动脉粥样硬化？心源性栓塞待排v 栓塞:栓子脱落流域性梗死；动脉源性?心源性？v NIHSS：
4、9分v 以往状态、社会经济地位、价值取向等LOGO入院诊断v 脑梗死v 左侧颈内动脉系统v 动脉粥样硬化性?v A-A栓塞可能性大v 心源性栓塞待除外LOGO危险因素筛查v 血常规：正常v 血糖：4.3mmol/Lv HbA1C：5.1%v 总胆固醇：4.3mmol/L、高密度脂蛋白：1.35 mmol/L、低密度脂蛋白：2.33 mmol/Lv HCY：31.2umol/Lv hsCRP：3.8mg/Lv 血沉：2mm/minv 抗心磷脂抗体：阴性v 免疫全套:(-)、ANCA(-)、补体C3、C4正常范围LOGO危险因素筛查v 动态血压监测：白天平均值：117/78mmHg，夜间平均值：1
5、09/69mmHg，最大值：135mmHg，血压勺型曲线存在v 心电图：正常v 心电Holter：大致正常v 经食道超声(TEE)：二尖瓣轻度关闭不全；各瓣膜形态、结构正常，心脏位置、形态、结构正常，各房室腔大小正常，室壁厚度及运动幅度正常，房室间隔连续完整v 双下肢双功能超声：右股动脉可见混合回声斑块，流速略增快LOGO脑形态及血管相关检查v MRI（病后2天）：左额颞顶岛及左侧基底节区、左侧脑室后角旁急性期梗死灶；MRA示：颅内各大血管走行及形态未见明显异常v CEMRA：左侧颈内动脉起始处管腔略窄；左侧大脑中动脉分支较对侧略显稀疏v 颈部血管超声（病后3天）：左侧颈动脉分叉处不均质回声，
6、血栓？v TCD:双侧颞窗眼窗信号欠佳，未探及双侧MCA、ACA、PCA；颈部及其它颅内血管超声大致正常LOGOMRIMRA（病后2天）DWIT2*LOGO弓上CEMRALOGO双功能B超v 左侧颈动脉分叉处不均质回声，血栓？LOGO诊断v 脑梗死v 左侧颈内动脉系统v 动脉粥样硬化性 v A-A栓塞 v 股动脉粥样硬化斑块形成（右）v 高同型半胱氨酸血症v依据：v 急性动态起病，瞬间达高峰v 临床表现为左侧颈内动脉系统供血区受损的症状、体征，达4小时v 脑形态学检查：流域性梗死v CTA、MRA：大脑中动脉部分缺如v US：LICA分叉处血栓信号v EMS：TCD无颞窗无法监测v hsCRP
7、v 相关心脏检查及血管炎等检查：()v 有周围动脉粥样硬化的证据LOGO2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见v 建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险v 在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达到130/80mmHgv 糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害v 胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L（100mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度达到3
8、0%-40%v 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl），应将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度40%。IAIIBIA危险因素控制危险因素控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 IALOGO2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见v 对于非心源性栓塞性缺血
9、性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发v 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物v 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著v 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林IAIAIA非心源性缺血性卒中非心源性缺血性卒中/TIA/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血
10、发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160 应该何时启动二级预防？二级预防应该从急性期就开始实施2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南LOGO0510152025303501234567891011121314DaysPercentage of patientsTIA/小卒中后小卒中后48h内发生卒中风险最高内发生卒中风险最高Neurology 2005;64:817-20.4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内应快速诊断、尽早启动抗血小板治
11、疗抗血小板治疗应该使用多长时间?LOGO动脉粥样硬化血栓形成疾病患者动脉粥样硬化血栓形成疾病患者3年事件率高达年事件率高达28.4%，是一年事件率的是一年事件率的两倍！两倍！*所有的事件率经年龄和性别校正所有的事件率经年龄和性别校正European Heart Journal Advance Access published August 31,2009 presented at ESC 2009LOGOESSEN卒中危险评分（ESRS）年龄42岁0高血压0糖尿病0既往心肌梗死0其他心血管病（除心肌梗死和房颤）0周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中02 2分分LOGO其它缺
12、血性卒中或其它缺血性卒中或TIA脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案治疗方案危险分层危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林LOGO卒中/TIA危险分层及
13、他汀干预策略其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下，伴以下任一危险因素：任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟有颅内外动脉狭窄的证据缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据介入治疗临床描述临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂强化降脂立即启动立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危
14、危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.LOGO住院治疗v 波立维：75mg qdv 拜阿司匹林：100mg qd（持续1周）v 立普妥：20mg qdv VitB6：5mg qdv 叶酸：2.5mg qdv 弥可保：0.5mg qdv 嘱戒烟v 康复训练LOGO转归v 入院：NIHSS：9v 入院后24：NIHSS：8v 入院后7d：NIHSS：8v 出院（18d）：NIHSS：4、mRS 2 LOGOv 复查颈部血管超声（病后8天）：左
15、侧颈动脉分叉处血栓消失，小斑块形成v MRI（病后14天）：左额颞岛及左侧基底节区缺血性改变；左基底节区少许渗血灶可能大；MRA示：椎基底动脉走行略迂曲LOGOMRI+MRA（病后14天）DWIT1LOGO出院诊断v 脑梗死v 左侧颈内动脉系统v 动脉粥样硬化性v A-A栓塞v 股动脉粥样硬化斑块形成（右）v 高同型半胱氨酸血症LOGO2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南v 危险因素控制v 抗栓治疗v 有动脉源性栓塞证据的缺血性卒中患者，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下，LDL-C下降幅度40%v 戒烟v 氯吡格雷：对于高危患者获益更显著v 不推荐常规应用双重抗血小板药物LOGO出院治疗v 波立维：75mg qdv 立普妥：20mg qdv VitB6：5mg qdv 叶酸：2.5mg qdv 弥可保：0.5mg qdv 戒烟v 转康复中心继续康复治疗LOGO体会v 栓子转归v 抗血小板药分层使用LOGO36
