1、患者安全十大目标 从20世纪90年代开始，国外以及我国就有一批关于患者不安全因素的报告，这些研究证明医疗风险和医疗中的不安全因素是客观存在的，但有些经过医务人员的努力可以减少和避免。1背 景美 国欧 洲中 国英 国美国美国1999年，美国出版的人皆有错一文中指出，美国每年死于医疗失误的人数约4.4万人至9.8万人，国民主要死因分析中排名第83位。美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性失能，14%的异常事件导致死亡。美美 国国 欧洲医疗质量专题调查委员会2000年估计：在欧洲的医院，每10个患者就有1个患者遭受应可预防的伤害以及与医疗护理相关的不良
2、后果。欧欧 洲洲 据不完全统计，我国每年因药物不良反应而住院治疗者在500万人次，约19.2万人因此而死亡，构成严重不良反应者占13%。中中 国国 我国三级医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，全国73.33%的医院出现过患者及家属殴打、威胁、辱骂医务人员现象；59.63%的医院发生过因患者对治疗结果不满意，围攻、威胁院长的情况；76.67%的医院出现过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交住院费用现象；61.48%的二级医院发生过因患者去世，患者家属在医院摆设花圈、设置灵堂等现象。医院管理理念的进步患者自主意识的提高患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界高度关注我国患者安全工作同样
3、面临诸多挑挑 战战减少风险与控制损失模型减少风险与控制损失模型.129300伤亡伤亡轻微事故轻微事故未遂先兆未遂先兆1000次事故隐患 中国医院协会在卫生部医政司的具体指导下，根据开展医院管理评价与评估工作的实践，参考了JCAHO等文献资料及国际上开展患者安全的经验，选择了具有普遍性、可操作性强、重点明确的项目，提出：患者安全目标患者安全目标。目标五目标六目标七目标八目标九目标十目标一目标二目标三目标四患者患者十大十大安全安全目标目标日常管理重点日常管理重点患者安全十项目标患者安全十项目标v 1 1、严格执行严格执行查对制度查对制度，提高医务人员对，提高医务人员对患者身份识别患者身份识别的准确
4、性。的准确性。(腕带、交接、腕带、交接、确认确认)v 2 2、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通有效沟通，做到，做到正确执行医嘱正确执行医嘱。(有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶有效沟通、特殊情况、口头医嘱、双重复核、保留安瓶)v 3 3、严格防止严格防止手术患者、手术部位及术式手术患者、手术部位及术式发生错误。发生错误。（体表标示、四方确认（体表标示、四方确认 、手术暂停、安全核对手术暂停、安全核对 ）v 4 4、严格执行严格执行手卫生管理手卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。制度，符合医院感染控制的基本要求。（六步洗手、无（
5、六步洗手、无菌操作、医疗废弃）菌操作、医疗废弃）v 5 5、提高用药安全提高用药安全。(药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观药品摆放、安全用药、药师介入、配伍禁忌、重点药品观察、高危药品警示察、高危药品警示)v 6 6、建立建立临床临床“危急值危急值”报告制度。报告制度。（危急值、登记报告）（危急值、登记报告）v 7 7、防范与减少患者防范与减少患者跌倒事件跌倒事件发生。发生。v 8 8、防范与减少患者防范与减少患者压疮压疮发生。发生。（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、（防跌倒、防压疮、防坠床、床护比、警示标记、报告评定）报告评定）v 9 9、鼓励主动报告鼓励主动报告医
6、疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件。v 1010、鼓励患者鼓励患者参与医疗安全参与医疗安全。目标一：严格执行目标一：严格执行查对制度查对制度，提高医务，提高医务人员对人员对患者身份识别患者身份识别的准确性的准确性目标一解读目标一解读提高医务人员对患提高医务人员对患者识别的准确性，者识别的准确性，严格执行查对制度严格执行查对制度措措施施 多部门共同合作制定准确确认患者身份的制度和程序,健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之
7、间流程）的患者识别措施 建立使用“腕带”作为识别标志的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别患者的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录强调强调 护士护士在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份 v（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。v1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在
8、全院范围内统一实施。v2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。v3.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。v4.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、lCU、产房、手术室）可使用条码管理。v（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。v 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。v 2.核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。v 3.至少同时使用两种患者身份识别方式，如
9、姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。v 4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。v 5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。v 6.各科室对本科执行查对制度有监管。v 7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。v 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。v 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、I
10、CU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。v 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。v 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。v 5.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。v 6.各科室对本科制度的执行力有监管。v 7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及
11、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。v 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。v 2.至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。v 3.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。v 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。v 5.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。v 6.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（
12、意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。目标一应知应会目标一应知应会v1.住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得患者的信息，所有住院患者带腕带。对门诊就诊患者使用医保卡或新型农村合作医疗卡和身份证号码等进行管理。v2.在执行下列操作时，需要(请问您叫什么名字？)让患者或其家属陈述患者姓名，并要求同时使用两种以上方式核对患者身份，如姓名、出生年月、床号、病历号：v（1）在有创诊疗活动前v（2）在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时v（3）在转接患者时v3.在转接患者时，除了要核对患者身份还要进行登记。转入、转出科室完整填写转科病人交接记录单。我院使用的交接单有三种危重病人交
13、接记录单转科病人交接记录单手术病人交接记录单v4.在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辩识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辩识工具。案例一案例一 对产妇和孕妇输错药遭索赔对产妇和孕妇输错药遭索赔 2007年10月9日，京华时报报道，某大学附属医院的产科主任向两个家庭做出道歉。起因是该院产科护士未严格执行查对制度而造成的失误，即是将住在同一病房的两人药品输错，其中一位是产后不到2天的女士，医嘱是一种名为“铃兰欣”的药品，却使用了青霉素，药品说明书上表明“青霉素注入后，少量本品会从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳”。另一位是人工受精3次才成功的孕妇，来院
14、做“保胎”治疗，医嘱是用“青霉素”的药品，却用了“铃兰欣”，在药品说明上表明有“孕妇慎用”字样。输错药后，两人身体均出现当天体温突然升高，身体不断出汗等不适症状，到第二天情况才好转。案例一案例一 对产妇和孕妇输错药遭索赔对产妇和孕妇输错药遭索赔 2007年10月9日，京华时报报道，某大学附属医院的产科主任向两个家庭做出道歉。起因是该院产科护士未严格执行查对制度而造成的失误，即是将住在同一病房的两人药品输错，其中一位是产后不到2天的女士，医嘱是一种名为“铃兰欣”的药品，却使用了青霉素，药品说明书上表明“青霉素注入后，少量本品会从乳汁中分泌，哺乳期妇女用药时宜暂停哺乳”。另一位是人工受精3次才成功
15、的孕妇，来院做“保胎”治疗，医嘱是用“青霉素”的药品，却用了“铃兰欣”，在药品说明上表明有“孕妇慎用”字样。输错药后，两人身体均出现当天体温突然升高，身体不断出汗等不适症状，到第二天情况才好转。案例二案例二 巡回单巡回单床号写对，姓名写错床号写对，姓名写错：护士将护士将1818床名字写在了床名字写在了1616床床病人的巡回单上，治疗没错，患者发现后提出疑问。由于治疗没有病人的巡回单上，治疗没错，患者发现后提出疑问。由于治疗没有错误，当事人及时向病人做出解释工作，并给予赔礼道歉，病人表错误，当事人及时向病人做出解释工作，并给予赔礼道歉，病人表示理解。示理解。案例三案例三 抽错血抽错血：责任护士听
16、到主班喊给某病人抽血查血型，责任责任护士听到主班喊给某病人抽血查血型，责任护士仅凭听的印象给病人抽血，未查对化验单，导致抽错对象，抽护士仅凭听的印象给病人抽血，未查对化验单，导致抽错对象，抽完后也没有再次核对化验单，直到血库把血型结果验出后发现与以完后也没有再次核对化验单，直到血库把血型结果验出后发现与以前查过的血型不一样时，大家才都意识到发生了错误。前查过的血型不一样时，大家才都意识到发生了错误。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标二解读目标二解读建立与完善在特殊情况下建立与完善在
17、特殊情况下 医护人员之间有效沟通，医护人员之间有效沟通，做到正确执行医嘱做到正确执行医嘱 临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的，要保证每个环节安全无误才能最后保证患者安全。建立于完善医护人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医疗安全，对此要有严格的管理措施。措措施施 在通常诊疗活动中医务人员进行有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果是，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进
18、行复述确认无误后方可提供医师使用二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤程序、步骤 v（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。v 1.有开具医嘱相关制度与规范。v 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。v 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。v 4.医嘱、处方合格率95%v（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。v 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相
19、关制度与流程。v 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。v 3.下达口头医嘱应及时补记。v 4.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行v“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。v 5.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。v 6.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。v 7.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。v（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。v 1.有临床危急值报告制
20、度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。v 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。v 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处理。v 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。v 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。v 6.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。v 7.有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。目标二应知应会（一）目标二应知应会（一）v A医生：v 1.新入院病人、转科、手术
21、后病人的医嘱应尽快在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。v 2.下达医嘱的时间要精确到分，由HIS系统自动生成，不得修改。特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱说明栏”中注明如静滴每分钟的滴数或毫升数。v 3.医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。目标二应知应会（二）目标二应知应会（二）v B护士：v 护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。v 对明显违反诊疗常规医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认后方可执行。v 医嘱处理遵循先临时后长期的原则。按照：“核
22、对-确认各种执行单和医嘱变更-执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。v 因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时向接班护士交班。v 护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并及时报告医生。案例案例 地塞米松与呋塞米地塞米松与呋塞米 对病人抢救结束后，查看病人的化验单，发现病人是糖尿病病人，此时，医生和护士对“地塞米松”和“呋塞米”这两种药产生了争执，医生说，他下达的口头医嘱是“呋塞米”，
23、护士说，他下达的医嘱是“地塞米松”，因此用的是“地塞米松”。目标三：严格执行手术安全核查制度和流目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误错误目标三解读目标三解读严格执行手术安全核查，严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位防止手术患者、手术部位及术式发生错误及术式发生错误措措施施 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经完成 多部门共同合作与执行“手术部位识别标志制度 多部门共同合作制定与执行“手术安全核查”与“手术风险评估制度”以及工作流程三、三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术确立手术安全
24、核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误部位及术式发生错误（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。v 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。v 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。v 3.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。v 4.术前准备制度落实，执行率95%。v 5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。v 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记及患者参与有统一明确的规定。v2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶
25、部位）、多平面部位（的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，执行率95%。v3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。v4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。目标三应知应会（一）目标三应知应会（一）v 1.患者、手术部位标识：v（1）凡有左右之分的手术均须做手术部位标记。标注时间：v A急诊：由外科主刀医生诊断后取得病人及家属同意后做标记。v B住院：手术前一天由主刀医生或助一取得病人及家属同意后做标记。v（2）手术标记方式以记号笔标示手术切开线或以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（以L，t、R，t标注）。v（3）无法标示手术部位，如眼睛，已有纱布、石膏、牵
26、引器等统一标记于部位或包扎物上方45cm处。v（4）不做手术部位标记，准备好一份书面的替代程序（手术部位确认图表）。A单器官手术，如腹部、心脏、阴道、尿道、肛门手术等；B事问题没有明确部位的手术或操作，如心导管手术；C牙齿的侵入性操作，但需在病历上记录或相关的放射资料做好记号；D不适合做皮肤标记的婴幼儿；E病人拒绝标记部位。手术部位确认图（替代）手术部位确认图（替代）（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流 程。v 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。v 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：v（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案
27、号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。v（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。v（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。v3.手术院感风险评估表应在手术结
28、束后填写。v4.手术安全核查项目填写完整。v5.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。v6.手术核查手术风险评估执行率95%。v7.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。目标三应知应会（二）目标三应知应会（二）v2.择期手术的术前管理及评估：v（1）完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术医嘱（了解病人术前准备是否充分、术前检查是否齐全、所有结果是否回报、是否适合手术）。v（2）病人病情、手术风险、自付费项目等内容需知情告知。v（3）术中病理诊断（快速冰冻）应实现术前知情告知和签字制度：“根据术中所见
29、，可能会进行快速冰冻诊断，明确肿瘤性质或切缘。术中冰冻诊断可能诊断不明或偏差，最终病理诊断以石蜡切片诊断为准。”目标三应知应会（三）目标三应知应会（三）v3.严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。v4.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。案例案例 右脚有病，左脚挨刀右脚有病，左脚挨刀 新华社长沙2007年2月15日电：5岁右跟腱挛缩患者明明健康的左脚却因为做了延长术被
30、拉长，反而加重了畸形，主治医生表示，术前患儿被全麻，是仰躺在手术台上的，进行手术时却是趴着的，因此造成手术做错了脚。目标四：严格执行手卫生规范，落实医院目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求感染控制的基本要求目标四解读目标四解读清洁的医疗更清洁的医疗更安全安全 2006年“世界患者安全联盟”的报告中指出：全球每年有数以亿计的患者由于接受医疗服务时发生感染而使其治疗、护理便得更加复杂，导致一些患者病情加重，一些患者不得不延长住院时间，有些患者出现长期残疾，还有些患者因此而死亡。医院感染已成为影响患者安全、医疗质量和增加医疗费用的重要原因，也是医疗高新技术开展的主要障碍之一。”据统
31、计据统计 感染性疾病发病 1,700,000人/年 死亡人数 100,000人/年 医院感染发病率 4.5/100人 医院感染治疗费用 65亿美元/年 Klevens RM,Public Health Rep.2007 中国感染性疾病发病 4,000,000人/年 医院感染发病率 8/100人 医院感染治疗费用 150亿元人民币/年v 国内的研究证实，医务人员手上革兰阴性杆菌携带率高达20%30%。v 在护理过程中、中途中断操作和洗手之前对戴手套的手进行采样培养，接触患者、患者衣物或病床后会导致耐甲氧西林金黄色葡萄球菌平均17%（9%25%）从患者身上传到医务人员的手套上。我国早期的医院感染防
32、控政策制度已将手卫生作为控制医院感染的措施之一，提出洗手洗手是控制医院感染最简单最有效方法。措措施施 手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施 操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的规范性 器材：使用合格的无菌医疗器械 环境：有创操作的环境消毒，应该遵循医院感染控制的基本要求 手术后的废弃物：废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求基本要求（一）按照医务人员手卫生规范，正确配备有
33、效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。v 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。v 2.手卫生设备和设施配备有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性95%。v 3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。v（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。v 1.对员工提供手卫生培训。v 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。v 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。其他部门不断提高洗手正确率，洗手正确率95%v 4.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。目标
34、四应知应会目标四应知应会v1、加强手卫生意识，有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快速手消毒剂，要熟知手卫生（洗手或快速手消毒）指征。v2、普通洗手方法：手术室、ICU工作人员洗手使用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步要做6-10次（15s）。v3、快速手消毒擦手：使用六步法。目标五：提高用药安全性目标五：提高用药安全性目标五解读目标五解读提高病房与门诊用提高病房与门诊用药的安全性药的安全性措措施施 诊疗区药柜内的药品管理 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程 序，且有签字证明 输液操作规范与安全管理制度，有预防输液反应措施，医院能集中配置或病区有配
35、制专用设施 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导 有误用风险的药品管理制度/规范 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌 合理使用抗菌药物五、加强特殊药物的管理，提高用药安全五、加强特殊药物的管理，提高用药安全v（一）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度v 1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。v 2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存
36、放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。v 3.相关员工知晓管理要求，并遵循。v 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进。v 5.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率95%。（二）对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。v 1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。v 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。v 3.
37、相关员工知晓管理要求、具备识别技能。v 4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。v 5.在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%（三）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。v 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。v 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。v 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按
38、药品说明书应用。v 4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。v 5.正确执行核对程序95%。v 6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。v 7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。v 8.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。目标五应知应会目标五应知应会v 1.放射性药物有防护装置。（目前本院没有）v 2.病区内麻醉药品实行“五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人。v 3.普通病区高浓度电解质的限量储存，其他药物分开储存，存放处以“高浓度电解质”专用标识提醒。v 4.对包装相似、药名相似、一
39、品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。v 5.护士按时发药，确保服药到口。v 6.发生输液反应时，应该立即停止输液，保留输液通路换做其他的液体和输液器。v 7.发现严重、群发不良事件及时报告并记录。v 8.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反应的咨询服务。案例一案例一 危险的药物过敏反应危险的药物过敏反应 一位老年患者因感冒给予青霉素和解热镇痛药治疗，3d后患者口唇部刺痒发红，但患者认为是感冒将愈，口唇出现的复行性疱疹，经治医生也没有认真的观察和思考，未意识到时过敏反应，继续治疗。2d后，粘膜水泡面积扩大，全身皮肤出现红斑，这时方意识到是过敏反应。由于患者年老体弱，加上用药时
40、间较长，迅速出现全身广泛性皮肤水泡，后演变成表皮坏死松解症，抢救近一个月，方转危为安。实际上，患者是由于青霉素迟发性过敏，未及时采取措施而造成的。所以对药物的不良反应，持续、严密不断的观察是降低风险的重要步骤和有效方法。v 案例二案例二 使用过期药品使用过期药品：护士准备液体时，没有核对有效期。另一位护士输液时，也没有核对有效期，结果患者输上了过期的液体。v 案例三案例三 用药途径错误用药途径错误：医嘱开中药外敷，煎药室的人员将煎好的汤药送到科内，但是标签上标示：内服。发药的护士未与病历核对，也未与口服登记本核实，直接将药物发给患者内服。v 案例四案例四 用药剂量错误：用药剂量错误：主班护士处
41、理医嘱时，将午餐前诺和灵R6u错抄成诺和灵R16u，执行护士未与医嘱核对，结果向患者注射了16u的胰岛素，导致患者出现低血糖。v 案例五案例五 要具备安全用药的意识：要具备安全用药的意识：急诊护士在为患者输液时，发现医生为患者开的“丙泊酚”输液自己从未使用过，然后请教高年资护士及门诊医生，得知：该药属于麻醉类药品。护士安全用药的意识，认真负责的工作态度，避免了一起事故的发生。目标六：建立临床实验室目标六：建立临床实验室“危急值危急值”报告制度报告制度目标六解读目标六解读建立临床实验室建立临床实验室“危急值危急值”报告制报告制定义：v 危急值通常指的是检验结果非常异常，当出现这样检验结果是，患者
42、可能已处于危险边缘，临床医师如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命。这种可能危及患者安全或生命的检验数值称为危急值，危急值也称为紧急或警告值。v 临床检验“危急值”是异常结果中的特殊情况，其特点是与正常参考范围偏离较大，其偏离程度足以提示患者生命处于危险状态。目的：v 对于“危急值”或其他重要的检验结果的记录要求，是为了确保“危急值”报告的准确性，避免口头报告所产生的误差。v 当危急界限值一旦出现，就要求检验科人员紧急通知负责治疗的医护人员，医生在接到通知后，应立即开始采取有效的治疗措施。所以，从危急值的出现到对患者进行治疗，要采取一系列紧急措施。制定出具有危急值意义的检验项目和界限值，以及
43、一系列应该采取的措施，并使其制度化、规范化，是非常重要的。措措施施 制定“危急值”报告制度“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间等 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实六、临床六、临床“危急值危急值”报告制度报告制度v（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。v 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。v 2.医技部门（含临床
44、实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。v 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。v 4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。v 5.职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。（二）建立“危急值”评价制度。1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。4.信息系统能
45、自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。5.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。目标六应知应会（一）目标六应知应会（一）v1.必要时重复检测标本或重新采样。v2.对首次出现危急值的病人，操作者应在发现危急值后5分钟内与临床联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人。v3检查科室按危急值登记要求详细记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接受人员姓名和检查科室人员姓名等。目标六应知应会（二）目标六应知应会（二）v护士：住院部临床科室护士接到检
46、查科室危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间、检查科室报告人员姓名、电话等记录在危急值接受登记本或病情交接本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员。接电话的护士作完记录后，复读给报告者复读给报告者，确认后必须即刻通知到一名相关主管医生和责任护士，夜间或中午通知值班医生。根据医嘱积极处理并及时准确记录。目标六应知应会讨论（三）目标六应知应会讨论（三）v医生：v被通知的医生在护士的登记本上确认签字（？），注明签字时间（精确到分钟）。v医生接到危急值
47、报告后，确认危急值是否与临床相符，并开具医嘱。v如危急值与临床症状不符，重新留样进行复查。v病区接到危急值电话报告后必须在半小时内完成上述流程。案例：抽血钾的风波案例：抽血钾的风波 医生给患者开出急查血钾的化验单，护士在患者静脉输液一侧的上肢抽血，当时患者正在输入kcl，化验结果显示化验的血钾高。化验室向科室电话报告危急值，当班护士立即通知主任和护士长，查找血钾高的原因。找到原因后，向患者及家属解释，争得患者同意后给予患者再次抽血查血钾，血钾值正常。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标七：防范与减少患者跌倒事件发生目标七解读目标七解读防范与减少患者防范与减少患者跌倒跌倒措措施施 对体检、手术
48、和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序 认真实施有效的跌倒防范制度与措施 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1:0.4）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生v（一）对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发v 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。v 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录
49、。v 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。v 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。v 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾、以往有跌倒史、定向障碍、自主活动受限、服用镇静剂、视力下降、排尿排便频繁者、久病下床及随时有晕厥可能的患者等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。v 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。v 7.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。v 8.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。v（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、
50、处置预案与可执行的工作流程。v 1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。v 2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。v 3.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率 95%。v 4.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。目标七应知应会目标七应知应会v 1.新入院病人、住院病人每天、特殊用药和病情变化时根据住院病人跌倒/坠床危险因子评估表对患者进行评估，总分记录在评估表中，总分4为高危病人。v 2.责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，并
