1、机械通气的撤离第一页，共44页。逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者的自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔出气管导管。撤机是一个过程，从开始机械通气即进入撤机过程判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一-能否成功脱离呼吸机呼吸衰竭评估机械通气指征及禁忌撤机筛查机械通气开始评估疗效自主呼吸实验撤机拔管评估拔管再插管再上机出院机械通气的撤离第二页，共44页。呼吸机支持生理指标的逆转气体交换 自主呼吸能力 血流动力学稳定 呼吸机撤离的四大指标第三页，共44页。ACCP/AARC/SCCM 撤机/停机指南机械通气的原因袪除后应开始进行撤机筛查试验导致呼吸衰竭的一些因素已经解除;足够的氧合P
2、aO2/FiO2 150 200，PEEP 5 to 8 cmH2O，FiO20.40.5);pH 7.25血流动力学稳定，不用或只需小剂量血管活性剂使用多巴胺20cmH2O、1020cmH2O、105 、105第九页，共44页。试验方法T管与气管插管或气切套管直接相连利用加温湿化装置保持FiO2不变患者完全处于自主呼吸状态第十页，共44页。通气模式CPAP压力5cmH2OFIO2维持不变试验方法第十一页，共44页。通气模式PSV压力支持水平5-8cmH20FiO2维持不变试验方法第十二页，共44页。SBT持续时间应在30-120min -先进行3min的SBT，如通过再继续SBT根据不同年龄
3、选择 -年轻患者30min -年老或体弱多病患者应延长根据不同病种选择 -COPD宜1-2h -心衰、ARDS和肺炎患者宜30min -长期待机和呼吸机萎缩患者，120min也缺乏以判断其呼吸机耐力，必须通过呼吸机锻炼、逐步延长脱机时间的方法撤机试验持续时间第十三页，共44页。试验评价3分钟试验失败标准：Vt35bpm在规定的时间内，满足以下7条标准中的任意1条，且持续时间35分钟及以上，那么到达试验终止标准，试验失败，反之试验成功终止试验标准：明显的主观感觉不适明显发汗明显精神状态恶化：意识改变、焦虑呼吸形式恶化：呼吸频率35bpm，呼吸浅快明显呼吸功增加：胸腹矛盾呼吸运动，辅助呼吸肌过度使
4、用血流动力学状态恶化:心率140次/分或者较根底心率改变20%，血压收缩压180mmHg或者舒张压90mmHg或者较根底血压改变 20%。肺泡气体交换功能恶化：PaO2/FiO2150或SaO2 10mmHg或者PH降低0.1第十四页，共44页。SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机SBT失败后应立即给予病人稳定、充分的通气支持，并且积极寻找失败原因每天进行SBT判断能否脱机试验失败后处理第十五页，共44页。拔管一旦撤机成功即应该进行拔管，除非气道梗阻气囊漏气试验阴性气道保护能力缺乏咳嗽能力缺乏大量的气道分泌物第十六页，共44页。上气道阻塞Upper Airway Obstructi
5、on，UAO概念：由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症，其临床表现不具特异性，易与支气管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。发生原因在插管或拔管过程中操作不当气管导管管径过大、气囊压力过大等等临床病症轻微者可闻及上气道高调喘鸣音严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭第十七页，共44页。如何早期识别UAO1.直视：气管镜金标准：喉头水肿、双侧声门带几近完全接触。2.间接判断：伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣音。Ct、MRI等影像学检查。3.气囊漏气试验Cuff-leak Test，CLT第十八页，共44页。CLT操作操作前准备：操作前准备：1.1.用物准备简易呼吸器、用物准备简易呼吸器、10ml10ml
6、注射器、吸痰管、测压表。注射器、吸痰管、测压表。2.2.患者准备：充分去除口鼻腔及气囊上滞留物。患者准备：充分去除口鼻腔及气囊上滞留物。操作流程：操作流程：1.1.将模式更换为将模式更换为VC-A/CVC-A/C，根据患者情况设置合理参数。，根据患者情况设置合理参数。2.2.将监测波形更换为容量将监测波形更换为容量-时间曲线。时间曲线。3.3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-65-6次呼出潮气量次呼出潮气量的大小。取其中最小的大小。取其中最小3 3个数的平均值。个数的平均值。4.4.计算吸计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏呼出潮气
7、量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试验是否阳性。气试验是否阳性。5.5.将气囊充气，测量并维持适宜气囊压。将气囊充气，测量并维持适宜气囊压。6.6.恢复原模式及参数。恢复原模式及参数。第十九页，共44页。气囊漏气试验阳性标准定量评价：漏气量(CLV)漏气量数值：潮气量的差值110ml；漏气量比例：吸气潮气量-呼气潮气量/吸气潮气量15%。定性评价：有或无漏气声响结论：阳性结果预计UAO或再插管具有较高的敏感性；阴性结果不能除外UAO或再插管的可能。第二十页，共44页。拔管前糖皮质激素拔管前糖皮质激素Hydrocortisone did not significantly reduce the
8、 incidence of postextubation laryngeal edema or stridor.From the risk factors evaluated,we were unable to demonstrate a statistical correlation between postextubation stidor and the duration of the intubation,the patients age,the internal diameter of the endotracheal tube,or the route of intubation.
9、However,female patients were more likely to develop this complication.-Intensive Care Med 1996;22:933.Uptodate2021 建议对气囊漏气量减少的患者在拔管前4小时或更早给予糖皮质激素。可接受的治疗方案是拔管前给予甲泼尼龙，一次20mg，每4小时一次，总共4次。或者可采用拔管前4小时给予单次甲泼尼龙40mg。第二十一页，共44页。咳嗽反射能力判断方法 主观判断咳嗽能力3-5级 咳嗽峰流速咳嗽峰流速60 l/min 卡片法 在距人工气道12cm处放置一张白色卡片，让病人咳嗽34次，如果卡片有
10、湿润现象，即阳性。0 no cough 1 audible air in ETT,no cough 2 weakly audible cough 3 clear cough 4 stronger cough 5 multiple strong coughsRESPIRATORY CARE JANUARY 2007 VOL 52 NO 1 Chest 2001;120;1262-1270第二十二页，共44页。人工气道拔除前准备n向患者充分解释，取得配合向患者充分解释，取得配合n 床边备气管插管用物和抢救药床边备气管插管用物和抢救药品品n 必要时备地塞米松或甲强龙必要时备地塞米松或甲强龙n 根据患
11、者需要准备氧疗装置根据患者需要准备氧疗装置p鼻导管鼻导管p文丘里或储氧面罩文丘里或储氧面罩p无创通气无创通气p高流量氧疗高流量氧疗作用：减轻气道水肿 抗炎高危因素：CLT阳性 气道损伤 拔管失败史 长期气管插管第二十三页，共44页。气管插管拔除的步骤n半小时前停胃肠营养n 4小时前给予地塞米松或甲强龙静推n 去除气囊上滞留物n 吸入纯氧5min,增加体内氧储藏n 给予患者半坐卧位,胸前铺垫巾Critical Care 2021,13:R49第二十四页，共44页。n松开气管插管的固定带n将吸痰管送入气管导管内，嘱患者深吸气n 助手放气囊，操作者边吸引边将气管内导管拔出n给予患者鼻导管吸氧n给予患
12、者拍背，协助其咳嗽咳痰n让患者发音n根据患者需要选择适宜的氧疗装置气管插管拔除的步骤第二十五页，共44页。气管切开套管拔除的步骤n 停鼻饲半小时n 去除气囊上滞留物n 消毒气切伤口周围皮肤n 吸入纯氧5min,增加体内氧储藏n 解开固定带，放气囊，将气切套管拔出n 用无菌纱布覆盖伤口后用蝶形胶布粘贴第二十六页，共44页。人工气道拔除后的观察n密切监测患者的意识和生命体征 n 半小时后测血气分析n 禁食2小时n 进食后观察患者吞咽功能，预防误吸n 预防并发症，防止再插管n 在床旁保存有创呼吸机至少2448小时第二十七页，共44页。拔管后的治疗肾上腺素或者地塞米松的应用可以逆转或预防声门或声门下水
13、肿。声门或声门下水肿导致气道局部阻塞时，氦氧混合气体的应用有助于缓解水肿，减少呼吸做工，改善氧合。如果声门或声门下水肿病症持续存在，有必要再次插管。对于有拔管失败风险的患者，可以使用无创通气NIV或者高流量氧疗预防，进行有创-无创或者有创-高流量序贯穿气。第二十八页，共44页。拔管的本卷须知1 1、一般安排在上午拔管；、一般安排在上午拔管；2 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后本卷须知；、向患者说明拔管的步骤和拔管后本卷须知；3 3、抬高头部，和躯干成、抬高头部，和躯干成400900400900角；角；4 4、检查临床的根底情况物理体征和血气等；、检查临床的根底情况物理体征和血气等；5 5、床边
14、备有随时可用的充分湿化的氧气源；、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6 6、备有随时可重新插管的各种器械；、备有随时可重新插管的各种器械；7 7、吸尽气管内、气囊以上及口咽局部泌物，完全放松气囊，拔出气管内、吸尽气管内、气囊以上及口咽局部泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8 8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9 9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象。、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象。如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无如发生进行性缺氧、高
15、碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反响，即重新插管。反响，即重新插管。第二十九页，共44页。有创-无创(高流量序贯穿气切换点 肺部感染控制窗为切换点 pulmonary infection control window PIC window 出现“PIC窗时 痰液引流问题已得到较好解决 严重呼吸衰竭得以纠正 仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常 出窗后继续有创通气可能招致VAPPIC第三十页，共44页。肺部感染控制窗的判断标准 支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影 痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下 同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/m
16、m3或较前下降2000个/mm3以上 体温较前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孙继红,等.建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.中华护理杂志,1994,29:434.第三十一页，共44页。撤机的失败率：515 COPD患者撤机失败率较高 影响撤机的病理生理因素：呼吸负荷与呼吸肌做功能力 心血管功能状态 精神心理因素 撤机成功预测指标的可靠性有待进一步研究撤机困难/失败:第三十二页，共44页。1、气道分泌物潴留；、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：、吸气肌疲劳：1根底疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复根底疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；或呼吸功增加；2心输出量降低；心
17、输出量降低；3低氧血症；低氧血症；4通气通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储藏下降或撤机过程中发生呼机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储藏下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。吸肌的亚临床疲劳等。3、有明显的酸碱失衡；、有明显的酸碱失衡；4、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；5、气道阻塞或软化、气道阻塞或软化 6、发生了新的临床情况。、发生了新的临床情况。撤机失败的常见原因第三十三页，共44页。呼吸中枢的兴奋性呼吸中枢的兴奋性：颅脑损伤引起延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，古兰巴颅脑损伤引起延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，古
18、兰巴雷综合征等神经系统损害，高雷综合征等神经系统损害，高CO2CO2抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 呼吸肌收缩功能呼吸肌收缩功能 ：肌肉疾病重症肌无力、周期性麻痹等，休克导致的：肌肉疾病重症肌无力、周期性麻痹等，休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱酸中毒、各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱酸中毒、低血钾等，药物的抑制。低血钾等，药物的抑制。对策：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，加强营养支持，应把握呼
19、对策：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，加强营养支持，应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。影响撤机的病理生理因素 呼吸负荷与呼吸肌做功能力呼吸负荷与呼吸肌做功能力第三十四页，共44页。呼吸肌负荷呼吸肌负荷：呼吸系统本身因素导致：气道阻力 肺及胸廓顺应性 内源性PEEP气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：管径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长、弯度过大呼吸机系统的阻力过高：管道阻力、按需活瓣灵敏度、正常情况下很低 管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞 阻力明显 CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要 病人呼吸功影响撤机的病理生理因素 呼吸负荷与
20、呼吸肌做功能力呼吸负荷与呼吸肌做功能力第三十五页，共44页。心功能不全和休克：心输出量 氧输送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力 左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道阻力细支气管水肿或痉挛呼吸功显著影响撤机的病理生理因素 心血管功能状态心血管功能状态第三十六页，共44页。精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使局部病人病症缓解。影响撤机的病理生理因素 精神心理因素精神心理因素第三十七页，共44页。撤机标准-欧洲2007 延迟撤机:3次自主呼吸试验SBT失败；或
21、首次SBT后 7天仍未成功撤机。Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J.2007;29:1033-1056第三十八页，共44页。延迟撤机组在呼吸机使用时间，延迟撤机组在呼吸机使用时间，ICUICU及住院病死率，气切率、及住院病死率，气切率、住住ICUICU及住院时间均明显延长。及住院时间均明显延长。再插管的危险因素：咳嗽力度弱、频繁吸痰、浅快呼吸指数58、拔管前24小时期间存在液体正平衡、初始插管的原因为肺炎、年龄65岁、有严重慢性心脏或呼吸疾病第三十九页，共44页。呼吸机依赖及长期机械通气 呼吸机依赖ventilator depend
22、ence，VD 是指患者机械通气时间大于24小时或断开呼吸机后不能维持自主呼吸。长期机械通气prolonged mechanical ventilation，PMV 是指患者每天机械通气时间不低于6小时并连续21天或以上。第四十页，共44页。VD及PMV撤机策略 有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因 保持呼吸中枢驱动力 改善外周呼吸肌力和耐力 降低呼吸前后负荷第四十一页，共44页。呼吸衰竭病因的处理 支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等是呼吸衰竭常见病因，病因的改善是机械通气撤离的首要条件。每日进行病因筛查，对于感染所致的呼吸衰竭，感染控制窗是进行序惯性机械通气撤离有创机械通气的良好切换点。第四十二页，共44页。保持呼吸中枢驱动力 治疗脓毒症及甲状腺功能低下 适当营养及水电解质平衡 防止过度镇静 减少肌松药物使用 纠正代谢性碱中毒第四十三页，共44页。改善外周呼吸肌肌力及耐力 危重患者可合并存在危重病肌病导致肌无力，防止相关危险因素的持续存在包括缺氧、高碳酸血症、酸中毒、高血糖、脓毒症、营养不良、电解质紊乱、微量元素缺乏、激素使用、肌松剂使用等等以及膈肌功能不全 呼吸肌肌力及耐力的康复训练 呼吸训练器进行肌力训练、呼吸机待带机状态下的PSV低水平及无带机状态下的T型管等进行耐力训练、自主循环呼吸法训练、四肢肌力的训练 第四十四页，共44页。
