1、机械通气的监测与护理机械通气的监测与护理主要内容主要内容一、有创机械通气的概念二、呼吸机的监测三、病人的监测与护理 指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。监测的项目监测的项目气道峰压气道峰压（PIP/PEAK）：正常值916cmH2O，机械通气时应保持PIP40cmH2O。吸气平台压吸气平台压（Pplat）：正常值513cmH2O。机械通气时应35cm H2O。平均气道压平均气道压（Pmean）：=（PIPPEEP）Ti/TOT+PEEP（恒定通气时）。内源性内源性PEEPPEEP（PEEPi）：应用呼气末暂停或屏气可定量测得。监测的项目监测的项目T T（湿化液温
2、度）：潮气末潮气末CO2CO2（EtCO2EtCO2）：近似于PACO2。通常 EtCO2平均低于PaCO2 25mmHg，为38mmHg，EtCO2的正常浓度5%。静态顺应性（静态顺应性（CstatCstat）：Cstat=Vt/（PplatPEEP）正常值为60100ml/cmH2O动态总顺应性（动态总顺应性（CdynCdyn）：Cdyn=Vt/（PIPPEEP）正常值为5080ml/cmH2O气道阻力（气道阻力（RawRaw）：Raw=（PIP-Pplat）/流量 参数与波形参数与波形参数与波形参数与波形参数与波形参数与波形 气道不通畅、气管插管过深、人机对抗、咳嗽、管道受压、限制性通气
3、障碍、气道痉挛 听诊肺部呼吸音是否存在不对听诊肺部呼吸音是否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常情况；检查气拍胸片排除异常情况；检查气管套管位置；检查管道通畅度；管套管位置；检查管道通畅度；适当调整呼吸机同步性；使用适当调整呼吸机同步性；使用支气管扩张剂；使用镇静剂支气管扩张剂；使用镇静剂气道高压气道高压high airway high airway pressurepressure原因原因处理处理呼吸机各种报警的呼吸机各种报警的意义和处理意义和处理管道漏气、插管滑出、管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设置不当呼吸机参数设置不当气道低压气道低压Low ai
4、rway Low airway pressurepressure检查漏气情况；增加峰值流速检查漏气情况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼或改压力控制模式；如自主呼吸好，改吸好，改PSVPSV模式；增加潮气模式；增加潮气量；适当调整报警设置。量；适当调整报警设置。病人紧张烦躁、有严病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机重缺氧状况、呼吸机通气参数设置过高、通气参数设置过高、呼吸机误触发导致高呼吸机误触发导致高通气频率通气频率高分钟通气量高分钟通气量High minute High minute volumevolume使用镇静剂或肌松剂防止过度通使用镇静剂或肌松剂防止过度通气；改善氧合，增加氧
5、浓度或加气；改善氧合，增加氧浓度或加用用PEEPPEEP;合理调整通气参数；如合理调整通气参数；如误触发可降低触发灵敏度，关闭误触发可降低触发灵敏度，关闭流速触发，检查呼气阀是否漏气流速触发，检查呼气阀是否漏气 潮气量设置过低、通气潮气量设置过低、通气频率设置过低、报警设频率设置过低、报警设置过高、自主呼吸模式置过高、自主呼吸模式下病人通气不足、管道下病人通气不足、管道漏气漏气排除管道漏气；增加辅助排除管道漏气；增加辅助通气参数；检查气囊压力；通气参数；检查气囊压力；适当调整报警范围适当调整报警范围低分钟通气量低分钟通气量Low minute Low minute volumevolume原因
6、原因处理处理呼吸机各种报警的呼吸机各种报警的意义和处理意义和处理电源报警电源报警High minute High minute volumevolume气源报警气源报警Low minute Low minute volumevolume无意地将无意地将FiO2FiO2改变。改变。如吸痰前将氧调到如吸痰前将氧调到100%100%之后，忘记调之后，忘记调回；回；氧气或空气压力不氧气或空气压力不足。足。原因原因处理处理调回原调回原FiO2FiO2；通知中心供氧，进行通知中心供氧，进行调整。如使用压缩泵，调整。如使用压缩泵，则检查泵运转情况。则检查泵运转情况。外接电源故障或蓄电外接电源故障或蓄电池电力
7、不足池电力不足对因处理，特殊情况下立即将呼吸机与患者人工气道脱开，使用简易人工呼吸器维持通气和给氧，保证病人安全。呼吸机各种报警的呼吸机各种报警的意义和处理意义和处理 2022年8月13日星期六132022年8月13日星期六14病人监测与护理病人监测与护理通气效果的观察人工气道的管理VAP的预防心理社会支持撤机的护理161.1.机械通气效果的机械通气效果的观察项目表观察项目表项目项目通气良好通气良好通气不足通气不足意识意识稳定且逐渐好转逐渐恶化末梢循环末梢循环甲床红润、循环良好有发红现象或面部过度潮红尿量尿量正常减少血压、脉搏血压、脉搏稳定波动明显呼吸频率呼吸频率自主呼吸与机械同步自主呼吸与机
8、械不同步胸部起伏胸部起伏平稳起伏不明显或呼吸困难血气分析血气分析正常PaCO2、PaO2、PHSPO2SPO2 92%不稳定IVIV和和MVMV正常降低人机协调人机协调协调不协调或出现对抗人工气道的安全性评价人工气道的安全性评价气管插管（ETT)深度经口：成人 222cm 儿童12+年龄/4cm经鼻:成人 272cm 儿童15+年龄/4cm气道的固定18内固定内固定气管插管导管位置示意图l胶布固定法胶布固定法l绳带固定法绳带固定法l弹力固定带固定法弹力固定带固定法l支架固定法支架固定法人工气道外固定胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法人工气道的摆放人工气道固定后损伤人工气道固定后损伤
9、怎么面对病人意外拔管怎么面对病人意外拔管?积极预防 昏迷患者？清醒患者？将计就计 评估患者是否已经具备脱机拔管的能力？再次插管 患者尚无脱机能力气囊的作用气囊的作用固定气管导管密闭气道保障正压通气防止误吸减少呼吸机相关性 肺炎（VAP）的发生气囊的管理2022-8-1328充气不足充气不足 气道漏气，不能保证患者的有效潮气量。气囊气囊 充气过度充气过度气管黏膜水肿、淤血和缺血，出现黏膜糜烂、溃疡，甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂至死亡。理想气囊压力理想气囊压力2022-8-1330理想的气囊压力理想的气囊压力机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南(2006)(2006)2530 cmH2O2
10、022-8-1331气囊压力测量2022-8-1332机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（中华医学会重症医学分会（20062006年）年）不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。气道的湿化2022-8-1333有创模式 37C,44mg/L37C,44mg/L+3C-3C40C,44mg/L2022-8-1334湿化的目标湿化的目标目标：等温饱和界面目标：等温饱和界面 37,100%RH(44mg/l)37,100%RH(44mg/l)谨记：没有温度即没有湿度
11、谨记：没有温度即没有湿度35有效吸痰吸痰时机吸痰时机吸痰方法吸痰方法吸痰压吸痰压力力吸痰技巧吸痰技巧吸痰深度吸痰深度吸痰不当吸痰不当4.4.吸痰护理吸痰护理吸痰指征的判断吸痰指征的判断 气道压力报警、SPO2下降病人方面病人主动要求、病人咳痰无力护士方面对患者进行评估（听诊、血气分析、胸部X-ray等）吸吸 痰痰 压压 力力ARCC建议：使用尽可能低而有效的负压，成人不超过150mmHg，儿童80-100 150mmHg，婴儿60-80mmHg吸痰方法吸痰方法 开放式吸痰法密闭式吸痰法声门下吸引经床旁纤维支气管镜灌洗吸引法39ARCCARCC气管内吸痰指南气管内吸痰指南 1.气管内吸痰仅仅是在
12、病患有痰的时候，而不是常规性的（按需吸痰）；2.如果病患在吸痰时，临床上有明显的血氧饱和度下降的问题，建议吸痰前提高氧浓度：吸痰前的30-60秒，向儿童和成人提供100%的氧，向婴儿提供基础氧浓度的10%；403.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患和呼吸机分离（人机不分离）4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据，建议使用浅吸痰而不是深吸痰。主要是避免深吸痰有可能造成气管粘膜的损伤。ARCCARCC气管内吸痰指南气管内吸痰指南415.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注6.建议对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰ARCCARCC气管内吸痰指南气管内吸痰
13、指南427.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰 8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺（泡）塌陷，建议避免将病患与呼吸机断开或采用吸痰后的肺复张 ARCCARCC气管内吸痰指南气管内吸痰指南439.建议成人和儿童使用的吸痰管（直径）要小于他们使用的气管插管直径的50%，婴儿则要小于70%10.建议每次吸痰的时间不要超过15秒ARCCARCC气管内吸痰指南气管内吸痰指南 如何做到安全有效的吸痰？如何做到安全有效的吸痰？专业的评估能力 敏锐的观察能力 系统的分析能力 准确的判断能力 熟练规范的操作能力1.抬高床头30 45度（无禁忌证）。2.每日唤醒和评估能否脱机拔管（病情允许每日晨6点停镇
14、静剂评估）。3.使用洗必泰漱口液（新生儿除外）行口腔护理，每天24次。4.清除呼吸机管路的冷凝水Q4h。5.建议使用密闭式吸痰管，每72h更换一次。6.建议使用声门下分泌物引流（持续或间断）。7.呼吸机连续使用7天，更换管路。更换管路时需保证患者氧合和通气。8.严格执行手卫生，操作前洗手，吸痰时戴无菌手套，遵守负压吸痰操作流程（2015.5）9.不管是否睡气垫床，至少24小时翻身一次。5.5.心理护理心理护理5.5.心理护理心理护理（1）写：最容易和最常用的交流方法是用纸和笔：为病人准备一块硬板，让病人将写字纸放于硬板上，减少病人肌力的消耗；嘱家属买小学生用的写字板（配有记号笔）；写的内容在护
15、士和家人n读完以后可很容易擦去，为病人保守所写内容的秘密。与机械治疗病人常用的交流方法：与机械治疗病人常用的交流方法：5.5.心理护理心理护理（2）手势：适用于短期应用机械通气、神志清楚、并至少有一只手活动的病人：医护人员应认真仔细观察病人手和臂的每个动作，应有耐心，任何不耐烦的表示都可能打击病人的自信心；医护人员询问的问题应简单明了，避免问一大堆问题使病人难以回答而丧失信心；例如：病人用手指指气管导管，表明需要吸痰；病人通常以点头或摇头表示“是”或“不是”。与机械治疗病人常用的交流方法：与机械治疗病人常用的交流方法：5.5.心理护理心理护理 对于听不懂医护人员的话或不会讲中文的病人，用一些简
16、明易懂的纸板，并配合手势来进行交流是有效的；图画纸板上画的通常是病人日常需要的东西或人，例如便盆、一杯水、药品、家属、医生、护士等等。这些图画板可以利用小儿的看图识字卡来做，或将画报杂志上的画剪贴到硬纸板上；（3）图画板或词组卡片：识字的病人也可以利用一些词组或短句卡片来表达和交流。撤机前撤机筛查病因导致机械通气的病因好转或祛除 PaO260mmHg PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5 PaO2/FiO2300血流动力学 稳定自主呼吸 有能力 氧合指标6.6.撤机护理撤机护理撤机撤机中（1）自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，3
17、0分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。SBT的护理一阶段护理一阶段护理二阶段护理二阶段护理 护理护理SBTSBT一阶段一阶段335 5分钟分钟医护应在床旁密切观察医护应在床旁密切观察呼吸频率：8次/分或35次/分自主呼吸：潮气量4ml/kg心率：140次/分或变化20%没有新发的心律失常氧饱和度：90%SBT二阶段30120分钟动脉血气动脉血气FiOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%90%90%PaOPaO2 250 50 60mmHg60mmHgPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流动力学血流动力学HR HR
18、120 120 140140次次/分分HRHR改变改变20%20%收缩压收缩压 180 180 200200并并90mmHg90mmHg血压改变血压改变20%20%，不需血管活性药，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价Company LogoSBT二阶段30120分钟气道通畅度评价漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气临床实践Company LogoSBTSBT二阶段二阶段3030120120分钟分钟气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率)咳
19、嗽能力：主观、客观 Company Logo撤机撤机中中-(2)-(2)拔管的护理拔管的护理拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察湿化瓶、面罩湿化瓶、面罩简易呼吸器简易呼吸器吸痰用具吸痰用具吸引装置吸引装置抢救车抢救车 气管插管气管插管呼吸机呼吸机Company Logo拔管拔管护理护理拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察心理疏导心理疏导拔管的重要性拔管的重要性拔管时的注意事项拔管时的注意事项拔管时的配合拔管时的配合Company Logo拔管拔管护理护理拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察拔管中护士与医生拔管中护士与医生密切配合，才能减密切配合，才能减少并发症发生少并发症发生 Company Logo拔管拔管护理护理拔管前的物品准备拔管前的患者准备拔管中的护理配合拔管后的观察有无喉鸣音、声嘶、有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀等呼吸困难、紫绀等有无吸气性呼吸困难有无吸气性呼吸困难Company Logo拔管后护理拔管后护理视病情给予合适的氧疗给予翻身、拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰必要时雾化吸入密切观察心率、SPO2的变化拔管后2小时禁食注意高危病例做好再次插管的准备采用序贯治疗无创机械通气在围拔管在围拔管期发挥重期发挥重要作用要作用
