1、晕厥的诊断和治疗晕厥的诊断和治疗指南解读指南解读晕厥的流行病学晕厥的流行病学 流行病学及其危害流行病学及其危害晕厥的诊断与分类晕厥的诊断与分类 定义定义 鉴别诊断鉴别诊断 原因原因 晕厥的评估晕厥的评估 心源性晕厥的相关危险心源性晕厥的相关危险 晕厥治疗晕厥治疗 心源性晕厥心源性晕厥 神经介导的晕厥神经介导的晕厥(血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥)晕厥在普通人群中常见晕厥在普通人群中常见首次报告晕厥事件年龄在首次报告晕厥事件年龄在10 30 岁。岁。15 岁左岁左右晕厥发生率最高右晕厥发生率最高,女性和男性分别为女性和男性分别为47%和和31%神经介导晕厥为最常见类型神经介导晕厥为最常见类型 65
2、 岁发病率最高岁发病率最高不安不安/忧虑忧虑严重影响严重影响日常生活日常生活限制驾驶限制驾驶影响就业影响就业晕厥的诊断和分类晕厥的诊断和分类晕厥晕厥 syncope 是一种症状是一种症状是一过性全脑低灌注引起的短暂性意识丧失是一过性全脑低灌注引起的短暂性意识丧失快速起始、持续时间短和自发完全恢复快速起始、持续时间短和自发完全恢复常引起摔倒常引起摔倒短暂性意识丧失的分类短暂性意识丧失的分类Brignole et al:Eur H J,2001神经介导反射性神经介导反射性Neurally mediated(reflex)体位性体位性Orthostatic hypotension原发于心律失常原发于
3、心律失常Cardiac arrhythmias as primary cause器质性心脏病或心肺疾病器质性心脏病或心肺疾病Structural cardiac or cardiopulmonary disease脑血管病脑血管病Cerebrovascular表现类似晕厥的功能损害或意表现类似晕厥的功能损害或意识丧失识丧失,比如：癫痫，外伤，代比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等谢异常，中毒等表现类似晕厥但不伴意识丧失表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性，比如：精神性“晕厥晕厥”（躯（躯体异常），猝倒综合征，短暂体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等性脑缺血发作等晕厥晕厥非晕厥非晕厥Bri
4、gnole M,et al.Europace,2004;6:467-537.癫痫发作癫痫发作Soteriades et al:NEJM,2002体位性的体位性的心律失常心律失常结构性心肺病变结构性心肺病变1VVSCSS情境性情境性咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药源性药源性 ANS 衰竭衰竭原发性原发性继发性继发性3 过缓过缓SN 功能功能低下低下AV 阻滞阻滞 过速过速VTSVT 长长QT综合征综合征4 急性心梗急性心梗 主动脉缩窄主动脉缩窄 HCM 肺动脉高压肺动脉高压 主动脉夹层主动脉夹层神经源性神经源性不能解释的原因不能解释的原因=约约 1/3DG Benditt,MD.U of M Cardi
5、ac Arrhythmia Center神经介导性晕厥（反射性晕厥）神经介导性晕厥（反射性晕厥）主要是掌控循环的神经系统对不恰当刺激因子的过度反应，主要是掌控循环的神经系统对不恰当刺激因子的过度反应，引起血管扩张和引起血管扩张和(或或)心动过缓，导致动脉血压和全脑灌心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注的降低。依据触发因素不同又可分为注的降低。依据触发因素不同又可分为血管迷走性晕厥（血管迷走性晕厥（VVS）：最常见的晕厥类型，情绪或）：最常见的晕厥类型，情绪或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现如大汗、直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现如大汗、苍白、恶心苍白、恶心情境性晕厥，与一些特殊情境
6、相关，如运动后晕厥等情境性晕厥，与一些特殊情境相关，如运动后晕厥等颈动脉窦晕厥（颈动脉窦晕厥（CSS)，颈动脉窦按摩可确诊，颈动脉窦按摩可确诊不典型晕厥，多数没有明确的触发因素，诊断主要基于不典型晕厥，多数没有明确的触发因素，诊断主要基于除外已知晕厥的病因除外已知晕厥的病因(无器质性心脏病无器质性心脏病)直立性低血压或直立性不耐受综合征直立性低血压或直立性不耐受综合征典型的直立性低血压典型的直立性低血压(OH)，是指站立，是指站立3min 收缩压下收缩压下降降20mmHg 和和(或或)舒张压下降舒张压下降10mmHg，见于单纯，见于单纯自主神经功能衰竭、低血容量自主神经功能衰竭、低血容量初始初
7、始OH，是指站立即刻血压降低，是指站立即刻血压降低 40mmHg，然后自发、，然后自发、快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短(30s)延迟延迟(进展性进展性)OH 老年人中并不少见，主要与年龄相关老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射损害有关的代偿反射损害有关体位性直立性心动过速综合征，多数见于年轻女性，主要体位性直立性心动过速综合征，多数见于年轻女性，主要表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显增加显增加(增加增加30次次/min 或或120次次/min发作前常没有症状发作前常没有症
8、状良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因良性和致命性的病因都可能是晕厥的原因因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接因为担心心律失常和猝死的风险，对于表面健康的患者需接受多方面的评估并需经常入院受多方面的评估并需经常入院评估的两个目的评估的两个目的:明确病因和危险分层明确病因和危险分层初始评价应注意初始评价应注意:是否为晕厥事件是否为晕厥事件?病因是否已经明确病因是否已经明确?是否存在心血管事件或死亡的高危因素是否存在心血管事件或死亡的高危因素?应回答以下问题应回答以下问题:是否完全意识丧失是否完全意识丧失(LOC)?LOC 是否一过性伴快速起始和持续时间短是否一过性伴快速起始和持续
9、时间短?是否自发、完全恢复，不留后遗症是否自发、完全恢复，不留后遗症?患者是否失去自我控制患者是否失去自我控制?如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果1 个问题不明确，要首先除外其他类型个问题不明确，要首先除外其他类型LOC。“亲爱的今晚你亲爱的今晚你会晕吗会晕吗”病史病史 神经介导性晕厥神经介导性晕厥无心脏病史无心脏病史晕厥的病史长晕厥的病史长在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生长时间站立或拥挤，热的地方长时间站立或拥挤，热的地方晕厥伴恶心、呕吐晕厥伴恶心、呕吐进餐时或餐后消化时进餐时或餐后消化时转头时，颈动脉
10、窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）劳累后劳累后体位性低血压引起晕厥体位性低血压引起晕厥站立后站立后餐后餐后与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关长时间站立特别是在拥挤，热的地方长时间站立特别是在拥挤，热的地方具有自主神经疾病或帕金森病具有自主神经疾病或帕金森病劳累后劳累后心源性晕厥心源性晕厥严重器质性心脏病的表现严重器质性心脏病的表现劳力时或平卧时劳力时或平卧时发作前有心悸或伴有胸痛发作前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史猝死的家族史脑血管性晕厥脑血管性晕厥在胳膊运动时在胳膊运动时两侧上肢血压或脉搏差距明显两侧
11、上肢血压或脉搏差距明显既既往往TIA 史、过去史、过去3 个月内卒中史个月内卒中史“常规检查常规检查”血常规血常规,电解质电解质,血糖血糖心电图心电图“可选择的检查可选择的检查”超声心动图超声心动图动态心电图动态心电图动态血压监测动态血压监测动态事件记录器动态事件记录器植入式事件记录器植入式事件记录器倾斜试验倾斜试验电生理检查电生理检查神经系统检查神经系统检查 自主神经自主神经功能检查功能检查,脑电图脑电图,眼动脉眼动脉血流描记血流描记,颈动脉超声颈动脉超声,经经颅多普勒颅多普勒,CT,MRI内分泌检查内分泌检查 血清儿茶酚血清儿茶酚胺胺,尿甲氧基肾上腺素尿甲氧基肾上腺素其他心脏检查其他心脏检
12、查 运动试验运动试验,冠脉造影冠脉造影v v ILREvent Recorders(non-lead and loop)Holter12-Lead ECG2 Days7-30 DaysUp to 14 Months10 Seconds选择选择时间时间(月月)01234567891011121314Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.脑电图脑电图电生理检查电生理检查心源性晕厥的高危因素心源性晕厥的高危因素心源性晕厥的低危因素心源性晕厥的低危因素运动试验运动试验7%6%95%77%13%13%18%22%20%11%27%2%1%1%051015202
13、5晕晕厥厥的的死死亡亡率率总体总体心源性心源性确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗数的心律失常及心脏病皆可有效治疗 病史和体格检查病史和体格检查冠心病冠心病,既往心肌梗死病史既往心肌梗死病史充血性心衰充血性心衰老年老年突然发生突然发生;劳累时发生劳累时发生;平卧时发生平卧时发生严重外伤严重外伤心血管检查异常心血管检查异常实验室检查实验室检查心电图异常心电图异常Q波波,束支阻滞束支阻滞/缺血性心血管病缺血性心血管病,窦缓窦缓,QT间期异常间期异常器质性心脏病器质性心脏病左室功能障碍左室功能障碍高危高危与急性冠脉综
14、合征一致与急性冠脉综合征一致的胸痛的胸痛充血性心衰的表现充血性心衰的表现中中/重度瓣膜病重度瓣膜病室性心律失常病史室性心律失常病史心电图或心脏监测提示心电图或心脏监测提示缺血缺血QTc延长延长(500 msec)三分支阻滞或停搏三分支阻滞或停搏2-3 秒秒持续性窦缓：心率持续性窦缓：心率 40-60次次/分分房颤和无症状非持续室房颤和无症状非持续室速速心脏植入装置功能异常心脏植入装置功能异常(起搏器或起搏器或ICD)低危低危年龄年龄 50岁，无以下病岁，无以下病史史心血管疾病心血管疾病症状符合神经反射介症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥导或血管迷走性晕厥心血管检查正常心血管检查正常正常心电图
15、正常心电图中危中危年龄年龄 50岁，有以下既往岁，有以下既往史史冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死充血性心衰充血性心衰心肌病经药物治疗无活动心肌病经药物治疗无活动性症状性症状束支阻滞或束支阻滞或Q波无心电图波无心电图急性演变急性演变早发家族史早发家族史(50岁岁),不不明原因猝死明原因猝死症状不符合神经反射介导症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥或血管迷走性晕厥心脏植入装置无功能异常心脏植入装置无功能异常的证据的证据医生判断怀疑心源性可能医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ 2004大内科大内科神内神内Entry Points急诊急诊家庭及全科医生家庭及全科医生心内心内心动过缓心动过缓:起搏治
16、疗起搏治疗室上速室上速:消融消融,药物药物,器械器械室速室速:ICD,药物药物,消融消融血管迷走性血管迷走性(神经介导神经介导)晕厥晕厥?基础基础 平卧平卧HR 85 bpmBP 150/83 mm Hg倾斜倾斜8分钟分钟 HR 140 bpmBP 70/50 mm Hg恢复恢复,平卧平卧HR 145 bpmBP 138/78 mm Hg IV6BP迷走神经传入迷走神经传入Beta受体阻滞剂受体阻滞剂Dysopyrimide选择性选择性5羟色胺羟色胺再摄取再摄取抑制剂抑制剂迷走神经传出迷走神经传出抗胆碱抗胆碱血管升压药血管升压药茶碱茶碱皮质激素皮质激素盐盐/水水长筒袜长筒袜血管迷走性晕厥的治疗
17、血管迷走性晕厥的治疗 盐盐&补液补液:未证实有效未证实有效 对抗压力对抗压力:未证实有效未证实有效 倾斜训练倾斜训练:未证实有效未证实有效 氟氢可的松氟氢可的松:未证实有效未证实有效 甲氧胺福林甲氧胺福林:对极少数有帮助对极少数有帮助 起搏起搏:大多无效大多无效 Beta受体阻滞剂受体阻滞剂:未证实有效未证实有效;但应用广泛但应用广泛普萘洛尔普萘洛尔纳多洛尔纳多洛尔乙苯福林乙苯福林甲氧胺福林甲氧胺福林甲氧胺福林甲氧胺福林Sheldon.Circulation.2006;1164 晕厥的预防试验晕厥的预防试验(POST)美托洛尔美托洛尔 vs.安慰剂安慰剂累计风险累计风险随机后月数随机后月数No.at risk只感知不起搏只感知不起搏523735323121双腔起搏双腔起搏483735343418Only sensing without pacing(ODO)Dual-chamber pacing(DDD)氟氢可的松氟氢可的松甲氧胺福林甲氧胺福林普萘洛尔普萘洛尔
