1、Silent Myocardial IschemiaSMIl一一SMI的定义的定义lSMI是指不伴有心绞痛是指不伴有心绞痛或类似症状的、或类似症状的、冠状动脉冠状动脉病变所致的心肌供血不足。病变所致的心肌供血不足。通常表现为心电图上通常表现为心电图上ST段段的缺血型偏移。的缺血型偏移。型无症状型型无症状型l有有SMI发作，无心肌梗塞或心绞痛病史。发作，无心肌梗塞或心绞痛病史。型心肌梗塞后型型心肌梗塞后型l心肌梗塞后有心肌梗塞后有SMI发作，但无心绞痛。发作，但无心绞痛。型心绞痛型（混合型）型心绞痛型（混合型）l此型患者既有心绞痛发作，也有此型患者既有心绞痛发作，也有SMI的客的客观证据。观证据
2、。l1中年以上，平时无心血管病征象的中年以上，平时无心血管病征象的“健康健康”人群人群 0.2%2.5%l 文职人员文职人员 空军人员空军人员l2.冠心病患者冠心病患者 25%l 猝死后尸检猝死后尸检l 猝死后存活者次极量运动试验猝死后存活者次极量运动试验l3.心绞痛患者心绞痛患者 占日常活动中的心肌缺血占日常活动中的心肌缺血 24%82%l 变异型心绞痛变异型心绞痛4.心肌梗塞患者心肌梗塞患者l AMI后后2周周 23%l5.高血压病患者高血压病患者l 无左室肥厚无左室肥厚 18%l 平均年龄平均年龄61岁，男性岁，男性l 18%6.SMI的发生率与年龄呈正相关的发生率与年龄呈正相关l l
3、50岁岁 7%ll 5059岁岁 17%l 6069岁岁 20%l 70岁岁 36%l 1.缺血裂隙缺血裂隙舒张功能降低舒张功能降低收缩功能降低收缩功能降低充盈压增高充盈压增高心电图改变心电图改变心绞痛心绞痛10秒秒20秒秒30秒秒l 2痛阈异常痛阈异常l在不同的个体，同等程度的冠状动脉流量在不同的个体，同等程度的冠状动脉流量的改变，既可导致无痛性也可导致有痛性心肌的改变，既可导致无痛性也可导致有痛性心肌缺血的发作。缺血的发作。l痛阈的个体差异痛阈的个体差异lSMI患者血浆中脑啡肽和内啡肽浓度明显患者血浆中脑啡肽和内啡肽浓度明显高于有痛性心肌缺血患者，提示在高于有痛性心肌缺血患者，提示在SMI
4、的发生的发生机制中有脑啡肽和内啡肽参与，使机制中有脑啡肽和内啡肽参与，使SMI患者的患者的痛阈提高。痛阈提高。l痛觉阈值的变化痛觉阈值的变化l心脏痛觉阈值在心脏痛觉阈值在24小时内是有变化的，因小时内是有变化的，因此，持续时间和严重程度相同的发作可以是有此，持续时间和严重程度相同的发作可以是有痛性的，也可以是无痛性的。痛性的，也可以是无痛性的。l痛觉感受结构受破坏痛觉感受结构受破坏l心梗后病人心梗后病人SMI发作的原因可能是疤痕组发作的原因可能是疤痕组织破坏了痛觉感受机构。织破坏了痛觉感受机构。l5.神经病变神经病变l 中老年人糖尿病患者中老年人糖尿病患者SMI发作与心脏植物神发作与心脏植物神
5、经退行性变性或病变有关。经退行性变性或病变有关。l6.老年因素老年因素l 记忆力减退，病史叙述不全记忆力减退，病史叙述不全l 平时活动少，心率较慢平时活动少，心率较慢l 左心功能不全的症状掩盖了胸痛左心功能不全的症状掩盖了胸痛l1.SMI发作频率的昼夜变化规律发作频率的昼夜变化规律l 06AM 发作次数最少发作次数最少l 6AM 12N 发作次数最多发作次数最多l l 两个高峰期两个高峰期l 7AM11AMl 5PM9PMl l2.SMI发作阈值的昼夜变化规律发作阈值的昼夜变化规律l l 心肌缺血阈：心肌缺血发作开始时的心率心肌缺血阈：心肌缺血发作开始时的心率l 1AM3AM最低，平均最低，平
6、均78次分，尔次分，尔l 后缓慢上升至后缓慢上升至12N 达最高峰，平均达最高峰，平均96次分。次分。l(一一)心电图运动试验心电图运动试验l1.在高危人群中检出在高危人群中检出型患者。型患者。l2.在心梗后病人中检出在心梗后病人中检出型患者。型患者。l3.运动试验阳性者尚需进一步检查以确运动试验阳性者尚需进一步检查以确 诊。诊。l（二）（二）动态心电图动态心电图l采用采用DCG监测全日生活中缺血型监测全日生活中缺血型STT改变是诊断改变是诊断SMI的最有价值的方法。的最有价值的方法。l 1.型患者：了解型患者：了解SMI的频度和严重度。的频度和严重度。l 2.型患者：了解心肌缺血总负荷。型患
7、者：了解心肌缺血总负荷。l DCG心肌缺血发作的诊断标准：心肌缺血发作的诊断标准：J 点后点后80ms,ST段缺血型压低段缺血型压低 1mm(时间时间30mm)、持续、持续 1 分钟以上、两次发作相隔分钟以上、两次发作相隔 1 分钟。分钟。l（三）（三）冠状动脉造影冠状动脉造影l(一一)药物治疗药物治疗l(二二)介入治疗介入治疗l(三三)手术治疗手术治疗l1.硝酸酯类药物硝酸酯类药物l2.钙拮抗剂钙拮抗剂l3.受体拮抗剂受体拮抗剂l4.血小板抑制剂血小板抑制剂l5.抗凝血酶制剂抗凝血酶制剂l(1)不同制剂的特点及用途不同制剂的特点及用途l硝酸甘油硝酸甘油l起效快、持续时间短起效快、持续时间短l
8、用于缓解心肌缺血用于缓解心肌缺血l二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯l普通剂型：消心痛普通剂型：消心痛l缓释剂型：易顺脉缓释剂型：易顺脉 20mg/粒粒l(1)不同制剂的特点及用途不同制剂的特点及用途l单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯l普通剂型普通剂型：鲁南欣康：鲁南欣康 20mg/片片l非对称给药：非对称给药：l 20mg 一日两次（一日两次（8AM、2PM）缓释剂型缓释剂型：长效异乐定：长效异乐定 50mg/片片l莫诺美地莫诺美地l依姆多依姆多l（2）耐药性以及对策）耐药性以及对策l 合理安排给药时间合理安排给药时间l白天给药白天给药l夜间给药夜间给药l非对称给药非对称给药l 与钙拮抗剂配合
9、应用与钙拮抗剂配合应用l 尼群地平尼群地平 扩冠、降压作用强，起效快扩冠、降压作用强，起效快l 适用于血压偏高的心肌缺血患者适用于血压偏高的心肌缺血患者l 与与受体拮抗剂合用受体拮抗剂合用 l 20mg/片，片，20mg bdl 硝苯地平硝苯地平l 普通剂型普通剂型 心痛定心痛定l 扩冠、降压作用较强，起效快扩冠、降压作用较强，起效快l 与与受体拮抗剂合用受体拮抗剂合用 l 10mg/片片，10mg t l l l硝苯地平硝苯地平l缓释剂型伲福达缓释剂型伲福达20mg/片片l 控释剂型控释剂型 拜新同拜新同 30mg/片片l 30mg d 或或l氨氯地平氨氯地平 (络活喜、麦力平络活喜、麦力平
10、)l 一周后明显起效一周后明显起效l 促进侧枝循环的建立促进侧枝循环的建立l 可作为冠心病的基础用药可作为冠心病的基础用药l 5mg/片，片，5mg或或l硫氮卓酮硫氮卓酮 (合心爽、合贝爽，恬尔心合心爽、合贝爽，恬尔心)l扩冠，减慢心率扩冠，减慢心率l心率偏快的、心肌缺血造成的心率偏快的、心肌缺血造成的l 舒张功能障碍性心衰舒张功能障碍性心衰l心率偏快的、糖尿病患者的心率偏快的、糖尿病患者的l心肌缺血心肌缺血l 心率偏快的、伴有缺血型心率偏快的、伴有缺血型ST、Tl 改变的高血压患者改变的高血压患者l硫氮卓酮硫氮卓酮 用法与用量用法与用量l 心率偏快的、心肌缺血造成的心率偏快的、心肌缺血造成的
11、l 舒张功能障碍性心衰舒张功能障碍性心衰l 合贝爽合贝爽 10mg 溶入溶入20ml液体中液体中l 缓慢静脉推注（缓慢静脉推注（10分钟）分钟）l硫氮卓酮硫氮卓酮 用法与用量用法与用量l 心率偏快的、糖尿病患者的心率偏快的、糖尿病患者的l心肌缺血心肌缺血l l 合心爽合心爽 30mg t i d 逐步递增至逐步递增至l 90mg q i d 或或l 90mg t i d,3060mg q nl 合贝爽合贝爽 90mg粒粒l硫氮卓酮硫氮卓酮 用法与用量用法与用量l 心率偏快的、伴有缺血型心率偏快的、伴有缺血型ST、Tl 改变的高血压患者改变的高血压患者l 合心爽合心爽 30mg t i d 逐步递增至逐步递增至l 60mg q i d 或或l 90mg t i d,30mg q nl 合贝爽合贝爽 90mg b i d l尼卡地平尼卡地平 （欣舒力达）（欣舒力达）l 降压、扩冠降压、扩冠l 10mg/100ml,静脉滴注静脉滴注 谢谢 谢谢
