1、2022年10月5日星期三团险核保培训团险核保培训主要内容主要内容1理顺核保与销售的关系理顺核保与销售的关系2团险核保基础知识团险核保基础知识 3高风险团体的核保高风险团体的核保 团险核保件的上报团险核保件的上报核保与销售的关系核保与销售的关系非标准业务非标准业务占主导占主导竞争激烈竞争激烈时效性强时效性强责任复杂责任复杂服务要求高服务要求高核保与销售的关系核保与销售的关系对核保时效要求对核保时效要求越来越高越来越高逆选择增多逆选择增多经验赔付经验赔付数据不足数据不足管理费用管理费用增加增加监管力度加大监管力度加大核保与销售的关系核保与销售的关系避开控制避开控制签约时遇到业管部门拒签约时遇到业
2、管部门拒绝，业务流失，客户关绝，业务流失，客户关系受到影响系受到影响签约时木已成舟，业管部签约时木已成舟，业管部门迫于压力承保。埋下风门迫于压力承保。埋下风险隐患上，影响后期保单险隐患上，影响后期保单服务质量服务质量结果结果核保与销售的关系核保与销售的关系l清空彼此间的清空彼此间的l固有看固有看法。法。不不懂懂市市场场难沟难沟通通没压没压力力不不灵灵活活效率低效率低核保与销售的关系核保与销售的关系获得成功获得成功后援后援后援后援后援后援销售销售业管业管后援后援核保与销售的关系核保与销售的关系 探讨探讨站在销售人员的立场站在销售人员的立场以业务管理人员的视角以业务管理人员的视角 如何如何 寻求寻
3、求 最有最有 效的效的 支持支持核保与销售的关系业管的职能核保与销售的关系业管的职能沟通沟通协调协调寻求合理合理限度内的最大支持互相支持互相支持互相理解互相理解桥桥 梁梁核保与销售的关系业务处理流程核保与销售的关系业务处理流程销售单位销售单位提出需求提出需求销售管理部门销售管理部门确认需求的确认需求的市场性市场性业务管理部门业务管理部门确认合理性确认合理性和可实现性和可实现性请示上级部门请示上级部门超权限超权限突破条款突破条款突破实务突破实务业务管理部门业务管理部门验收确认验收确认系统支持系统支持需求实现需求实现核保与销售的关系核保与销售的关系前置核保信息收集评估充分核保政策保险计划风险评估费
4、率厘定多方协调有助中标核保与销售的关系核保前置核保与销售的关系核保前置控制？控制？核保前置管理核保前置管理支持？支持？核保与销售的关系核保前置核保与销售的关系核保前置控制：控制：、是否符合监、是否符合监管方面要求？管方面要求？、是否符合效、是否符合效益成本控制？益成本控制？、实务及系统、实务及系统实现的可能性？实现的可能性？核保前置管理核保前置管理支持：支持：、提供经验费、提供经验费率参考！率参考！、提供个性化、提供个性化服务支持！服务支持！核保与销售的关系核保与销售的关系？销售要了销售要了解哪些内容解哪些内容？业管想告业管想告诉销售什么诉销售什么需求实现过程需求实现过程核保及险种核保及险种搭
5、配知识搭配知识管理制度管理制度业务业务处理流程处理流程业管的职能业管的职能主要内容主要内容1理顺核保与销售的关系理顺核保与销售的关系2团险核保基础知识团险核保基础知识 3高风险团体的核保高风险团体的核保 团险核保件的上报团险核保件的上报团险核保概述团险核保概述何为核保？何为核保？风险选择或风险评估，是保险人选择或评估申请保险保障的风险个体的过程。保险人对风险个体的预期死亡率、残疾率、发病率及其它保险事故预期发生率进行分类、筛选，根据风险程度决定是否承保及承保条件。？何为团险核保？何为团险核保？是团体保险的风险选择，是对投保的团体及其成员的风险程度进行评估与分类，并给出团体风险评估意见，协助销售
6、部门设计合理的团体保险计划。l一般目的一般目的核保目的有效控制承保合同质量，使公司承保合同的保险事故实际发生率维持在精算预定的范围内，确保公司持续、稳健经营。团险核保概述团险核保概述一般意义一般意义公平性：维护不 同风险不同费率的原则。安全性：控制道德风险，维持公司持续、稳健经营。团险核保的目的与意义团险核保的目的与意义特殊目的特殊目的 对团体保险合理定价 增强市场竞争力 扩大业务数量和规模 提高保险公司获利能力 团险与个险的区别团险与个险的区别 团体保险承保的对象是一个团体，核保的对象也是一团体保险承保的对象是一个团体，核保的对象也是一个团体，因此，重点考虑对象是团体的性质、规模、个团体，因
7、此，重点考虑对象是团体的性质、规模、稳定性以及组成等。稳定性以及组成等。个人保险承保的对象是个人，因此核保重点考虑个人个人保险承保的对象是个人，因此核保重点考虑个人的健康、职业等。的健康、职业等。承保对象的不同承保对象的不同团体保险的被保险人具有流动性，其效力不因个别人团体保险的被保险人具有流动性，其效力不因个别人员脱离团体而受影响，同时，对于新进人员，只要其员脱离团体而受影响，同时，对于新进人员，只要其符合投保条件，也可以加入团体保险。符合投保条件，也可以加入团体保险。个人保险的被保险人则固定不变，不能随意更改。个人保险的被保险人则固定不变，不能随意更改。人员变更不同人员变更不同 团险与个险
8、的区别团险与个险的区别 团险和个险的区别团险和个险的区别团体保险的经验费率意义较大，保险费率会随经验费团体保险的经验费率意义较大，保险费率会随经验费率变化而调整。率变化而调整。个人寿险使用表定费率，不能随意更改费率。个人寿险使用表定费率，不能随意更改费率。厘定费率不同厘定费率不同个人保险核保主要个人保险核保主要考虑因素考虑因素:健康因素（年龄、健康因素（年龄、体格、病史、家族体格、病史、家族史等）非健康因素史等）非健康因素（保险利益、职业（保险利益、职业、生活习惯、道德、生活习惯、道德风险、财务状况）风险、财务状况）团体保险核保主要团体保险核保主要考虑因素：考虑因素：团体规模、职业、团体规模、
9、职业、赔付率、团体成员赔付率、团体成员年龄、团体成员流年龄、团体成员流动性、人员的在岗动性、人员的在岗情况等情况等团体与个人保险核保的区别团体与个人保险核保的区别核保考虑的因素不同核保考虑的因素不同个人寿险则更侧重个人寿险则更侧重个人的健康及职业个人的健康及职业风险。风险。团体保险更侧重从团体保险更侧重从整体角度评估一个整体角度评估一个团体的风险来源和团体的风险来源和风险状况。风险状况。团体与个人保险核保的区别团体与个人保险核保的区别核保考虑的重点不同核保考虑的重点不同个人保险核保的个人保险核保的重点审核：重点审核：以个人为主要风以个人为主要风险评估对象，健险评估对象，健康风险及非健康康风险及
10、非健康风险的考虑。风险的考虑。团体保险核保的重团体保险核保的重点审核：点审核：团体职业风险的集团体职业风险的集中性及巨灾风险、中性及巨灾风险、既往的赔付率、团既往的赔付率、团体的财务状况。体的财务状况。团体与个人保险核保的区别团体与个人保险核保的区别审核的思路不同审核的思路不同个人保险核保是个人保险核保是在业务伙伴交单在业务伙伴交单后，对投保单进后，对投保单进行审核，再进一行审核，再进一步步处理处理，如补充如补充资料、体检、生资料、体检、生调等。调等。团体保险核保需团体保险核保需要将核保动作前要将核保动作前置，将核保意见置，将核保意见参与到销售定价参与到销售定价过程当中。过程当中。团体与个人保
11、险核保的区别团体与个人保险核保的区别核保动作的处理与个险不同核保动作的处理与个险不同团险核保的种类团险核保的种类续保业务续保业务核保核保新单业务新单业务核保核保新单业务核保新单业务核保新业务核保续保业务核保续保业务核保l续续保保l业业务务l核核保保1参保率、参保人数参保率、参保人数35与原保险计划的差异与原保险计划的差异4 稳定的平均赔付水平稳定的平均赔付水平是否有逆选择、是否有巨灾赔付是否有逆选择、是否有巨灾赔付4团体保险核保的要点（一）团体保险核保的要点（一）团体的投保资格、人数、比例l 团体的合法性、团体成立的原因l 参加投保的人数最少为5人，有的险种要求会更严格一些l 最低参加比例要求
12、是75%。被保险人的资格审核被保险人的年龄、职业类别、在岗工作、健康状况等团体保险核保的要点（二）团体保险核保的要点（二）团体被保险人年龄、性别的审核l 被保险人平均年龄超过45岁的，应重点审核被保险人的健康风险，并适当限定保险金额；平均年龄超过60岁的建议不承保健康险（基金型健康险不受此限），同时针对平均年龄超过50岁的团体，建议在平均年龄每增加1岁时提高费率不低于0.5。l 包括退休人员的投保计划要求在职人员参保比例不得低于90，同时退休人员比例不得超过整体投保人数的60（基金型健康险不受此限）。l 指定女性参保险种（如团体女性安康保险等），符合投保条件的女性被保险人投保比例不得低于75。
13、团体保险核保的要点（三）团体保险核保的要点（三）附加险被保险人的资格审核 附加险的被保险人必须是有效主险合同中的被保险人。原则上要求主险合同中符合附加险承保条件的同类被保险人全部投保该附加险。附加险投保比例不应少于主险被保险人人数的75。受益人的资格审核受益人的审核重点是受益人与被保险人的关系，凡指定身故保险金受益人的，须经被保险人亲笔签字认可。对于死亡受益人指定为团体法人/负责人的情况，要重点审核，特别是小型企业，更要谨慎对待，确认被保险人是否已经理解保险条款内容并亲笔签字认可同意，必要时进行生存调查以确定。团体保险核保的要点（四）团体保险核保的要点（四）保险金额的确定收入、职级、均一必须有
14、一定的依据l 在每一承保团体中，最高保额一般不超过最低保额的15倍、平均保额的6倍l 同时最高保额一般不超过该团体总保额的30l 同等职务的人员保险金额应该一致l 所有被保险人采用均一保额，根据团体成员的平均年收入确定合理保额，或者与我公司协商确定保额。团体保险核保的要点（五）团体保险核保的要点（五）团体职业类别审核职业意外伤害、职业健康风险 财务审核累计保额RMB100万，投保单位须出具被保险人职务及工资收入证明，也可以在填写收入告知证明工资年收入超过其保额的1/5倍或1/10倍。注意保密！其他团体的性质、既往投保记录、理赔记录、意外伤害及疾病的发生情况特殊群体投保审核特殊群体投保审核 退休
15、人员、60周岁以上被保险人保额一般不得超过20万或年收入的3倍，两种计算方法中以低者为该被保险人的最高承保限额。承保年龄根据条款确定。未成年被保险人（包括连带被保险人）最高承保死亡赔付保额应符合当地保监会管理规定；年龄18周岁以上的学生最高承保限额不得超过30万。无职业、待业被保险人（包括家庭主妇）建议承保限额不超过30万。团体意外险的核保要点（一）团体意外险的核保要点（一）保额的确定l 意外伤害保险:职业类别四类以下，保额超过30万元者，保额一般不超过年收入的10倍；职业类别超过四类的，参见高风险职业限额表。l 意外伤害医疗保险:必须作为附加险投保。条款有规定的按条款执行，最高投保保额通常为
16、所附主险的20，最高不超过50，意外伤害医疗保险最高保额不超过30万元。l 60岁以上人员:投保团体中60 岁以上及离退休人员的意外伤害保险最高投保金额为20 万元，管理人员可以提高保额，但需要个案核保。健康告知/体检规则 累计保额RMB100 万，需要填补充告知问卷（团体）累计保额RMB300 万,需要进行不低于体检4标准体检财务核保 累计保额RMB100 万，出具被保险人职务及工资收入证明。团体意外险的核保要点（二）团体意外险的核保要点（二）高风险职业（大于六类）和高危国家地区意外险业务，符合以下规则的条件下逐单上报省公司审批：既往赔付率在可控范围内；人均风险保额不超过30/35万元；连续
17、投保时，连同上一年度的赔付率一并报省公司批；费率制定应参照条款，根据风险状况、保费规模和是否有后续业务进行整体考虑。主要内容主要内容1理顺核保与销售的关系理顺核保与销售的关系2团险核保基础知识团险核保基础知识 3高风险团体的核保高风险团体的核保 团险核保件的上报团险核保件的上报高风险团体核保（一）高风险团体核保（一）考虑因素l 职业信息（投保人资质、被保险人资质、行业规则）l 工作性质（工作频率、防范措施、工作经验、既往出险情况）l 职业风险评估（职业意外风险、职业健康风险）l 特别约定l 费率因素高风险团体核保（二）高风险团体核保（二）采矿企业：l 是否合法开矿(证照齐全)？l 是否统保？l
18、 有何种安全保障措施？l 是否全员投保？l 既往事故等情况？高风险团体投保规定（一）高风险团体投保规定（一）国寿人险皖发2008237号关于调整高风险团体投保规定的通知中规定有所放宽三个“5”：对被保险人职业类别为5类以上的团体投保,最低投保人数由20人降低为5人(投保比例应为100%);投保医疗费用补偿类保险,最高保额由万元提高为5万元。高风险团体投保规定（二）高风险团体投保规定（二）资质要求：投保单位必须是安全设施齐全、行业资质良好、经营稳定、既往没有发生过重大安全事故、实际风险控制较好的高风险行业。如为煤矿,必须“五证齐全”,即采矿许可证、煤炭生产许可证、工商营业执照、矿长资格证书及安全
19、生产许可证。投保资料要求：投保单位需填写团体保险投保单、声明书、投保交费清单,并加盖投保单位公章;同时提供相关证件复印件,公司初审人员须核实原件并签字认可。生存调查要求：此类投保单必须进行生存调查,撰写生调报告。报告内容应包括被保险人年龄构成、工作性质、工作地点及环境、投保单位安全措施、既往承保和理赔详细记录,如投保人数、保额、费率、理赔人数、金额、理赔原因等,不得故意隐瞒影响核保决定的情况。高风险团体投保规定（三）高风险团体投保规定（三）上报资料填写要求：上报公司需填写中国人寿保险股份有限公司团险核保申报表,签署分公司的核保分析意见,由业务处理中心经理签字、盖章后连同投保资料扫描件,报省公司
20、业务管理中心核保部。系统处理要求：核保资料齐全的核保件,自收到之日起,一般在2个工作日内给予答复,由省公司完成核保审核和系统操作(需上报总公司的除外)。分公司核保人员不得自行处理,也不得提前收取保费。续保要求：各分公司应注意收集、积累投保单位相关资料及数据,如本保单年度有重大事故发生,应及时上报省公司,省公司将视情况调整续保时的核保结论。高风险团体投保规定（四）高风险团体投保规定（四）1对于安全设施齐全、具备行业资质、实际风险控制较好、既往赔付较低的高风险企业，被保险人职业类别为5类以上（含5类）的，投保人数不得低于5人且投保比例应为100，寿险保额、意外险保额人均不超过30万元，附加医疗险保
21、额通常占主险保额的20%，最高不超过主险保额的50%，且最高不超过10万元。2被保险人职业类别为5类以上（含5类）的，或核保人员根据业务情况认为有必要进行生存调查的需进行生存调查。高风险国家和地区承保规则（一）高风险国家和地区承保规则（一）国寿人险发2009203号关于调整及补充（2008版）部分核保规则的通知中规定：所有国家和地区的寿险业务和意外险业务分为以下五类：一类是无额外风险加费，保额根据年收入及投保情况决定；二类是最低额外风险加费不低于1，保额根据年收入及投保情况决定，最高死亡赔付额不超过50万元；三类是最低额外风险加费不低于2，保额根据年收入及投保情况决定，最高死亡赔付额不超过30
22、万元；四类是最低额外风险加费不低于3。五类是拒保国家，这部分国家风险极高。原则上不予承保。对于允许承保境外住院医疗费用的险种，在表定费率的基础上增加寿险或意外险额外风险加费的高值；对于允许承保境外意外医疗费用的险种，在表定费率的基础上增加意外险额外风险加费。高风险国家和地区承保规则（二）高风险国家和地区承保规则（二）其他规定：l 短期额外加费比例按下表操作，不足月的按整月计算。例如二类国家1个月以内应增加额外风险保费0.5。l 保险期间l 航空意外责任如客户要求增加航空意外身故责任的，各分公司可以自行决定是否增加额外风险保费，对不含航空意外责任的应该在保险合同中给以特约明确。高风险国家和地区承
23、保规则（三）高风险国家和地区承保规则（三）l 若客户在保险期间内出访多个国家的，应以其中风险最高的国家做为计算额外加费的标准。对于合同生效后，客户变更出国目的地的，应及时向我公司告知，核保人员应根据以上规则做出加收额外风险保费或不承担新目的地保险责任的决定。l 国家和地区的额外风险加费原则上不允许分公司下调。对于需超出以上规定的特殊业务，分公司经过风险评估后认为可以接受的，可以单独上报总公司审批。我省我省关于高风险国家和地区承保要求关于高风险国家和地区承保要求 对于个人、团体的此类业务应严格按照文件规定承保，确有特殊要求、需要突破文件规定承保的，请按高保额件上报程序上报，同时上报前往高风险国家
24、投保情况明细表，待省公司上报总公司审批并得到书面批复后方可承保、收费、生效。对于承保前往四类国家或地区的业务，建议风险保额不超过20万元。此类业务承保后，无论是否为上报件，如有发生理赔的需填写高风险国家理赔情况明细表，并上报省公司备案。我省目前暂无承保境外住院医疗费用和意外医疗费用的险种。主要内容主要内容1理顺核保与销售的关系理顺核保与销售的关系2团险核保基础知识团险核保基础知识 3高风险团体的核保高风险团体的核保 团险核保件的上报团险核保件的上报团险核保件的上报（一）团险核保件的上报（一）资料上报完整基本核保资料包括团险核保申报表、投保单、团险业务员报告书(汇交件除外)、投保人清单、相关资质
25、材料。上报资料填写规范 上报公司应严格审核各种上报核保资料，不得将未完整填写及错填的核保资料上报。团险核保申报表的填写要求l 上报公司必须填写联系电话以便于上级公司及时联系；l 如实、完整、详细地填写投保团体的各类信息；l 上报公司必须对上报投保件提出核保意见，由最高核保权限人审核签字并加盖部门公章后上报。团险核保件的上报（二）团险核保件的上报（二）上报方式：各分公司上报资料应按顺序采用影像扫描件，通过OA或QQ上报，原件由上报公司留存。批复时效：核保资料齐全的核保件，自收到之日起，一般在2个工作日以内给予答复（需提请总公司或再保险公司意见的除外）；核保资料不齐、填写不规范省公司要求补充修改的
26、核保件，上报公司应在5个工作日内，将所需补充材料报送。若在限期内无法补足材料，也应书面或电话向上级公司解释不能如期上报的原因。批复方式：省公司的核保审批意见将通过影像扫描件形式批复，上报公司应严格执行总公司的核保决定，不得擅自更改核保决定。短险健康险报批短险健康险报批/报备业务的相关规定（一）报备业务的相关规定（一）一、报批/报备业务范围 报批业务、团体业务 l 团体业务追溯生效日，突破实务及相关规定的。l 团体业务以无清单方式承保，突破实务及相关规定的。l 团体业务以档案清单方式承保，突破实务及相关规定的。l 团体业务以定期结算方式承保，突破实务及相关规定的。l 团体业务承保的契约形式突破实
27、务及相关规定的。l 职业类别5类(不含5类)以上的业务。l 前往四类(含)以上的高风险国家和地区的。l 超过各市分公司最高核保权限的对于突破条款及相关监管规定的团体业务，仍须正式行文上报审批。短险健康险报批短险健康险报批/报备业务的相关规定（二）报备业务的相关规定（二）一、报批/报备业务范围 报批业务 2、个人业务l 个人业务追溯生效日，突破实务及相关规定的。l 卡折设计信息要素不完整、突破实务规定的。对于卡折设计突破监管相关规定的，仍须正式行文上报审批。报备业务 l 根据总公司318号文规定，对设计样式等各方面符合实务、条款规定的卡折类单证进行报备。l 所有经上报省、总公司审批生效的保单进行保全增减人时，需向省公司报备。短险健康险报批短险健康险报批/报备业务的相关规定（三）报备业务的相关规定（三）二、上报流程 各市分公司需按照实务及相关规定进行审核，在短险健康险超权限业务报批/报备表相应栏目中签署处理意见，经市级分公司业务处理中心负责人审核确认后，加盖业务处理中心公章，连同上报资料一并扫描，通过电子邮件报送到省公司业务管理部相关联系人处。核保与销售的关系核保与销售的关系支持支持协调协调理解理解沟通沟通成成功功
