1、ICU见闻见闻美国犹他大学医学中心美国犹他大学医学中心ICU 津巴布韦中央医院津巴布韦中央医院ICUICU瑞典瑞典ICUICU中国台湾长庚医院中国台湾长庚医院ICUICU循环系统功能监测新进展循环系统功能监测新进展中南大学湘雅医院麻醉科中南大学湘雅医院麻醉科郭郭 曲曲 练练 循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述量性指标量性指标 Quantitative Monitoring ParametersnBP HRBP HRnCVP CVP 酸碱平衡酸碱平衡nHB COHB COn氧耗动脉氧分压氧耗动脉氧分压n尿量尿量n血氧饱和度血氧饱和度n 胃肠二氧化碳胃肠二氧化碳循环功能评估的指标 循环系统功
2、能监测概述循环系统功能监测概述质性指标质性指标 Qualitative Monitoring Parameters n皮肤黏膜颜色皮肤黏膜颜色n毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间n脉搏强度脉搏强度n颈静脉充盈颈静脉充盈n意识状态意识状态n心电图心电图循环功能评估的指标 循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述血液动力学含义血液动力学含义 通过有创或无创的手段对各种通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血压力，波形，心排血量，动静脉血气气,氧合等数据进行测量和分析以氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。判断病人的循环功能状态。循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述n心
3、电图监测心电图监测n血压监测血压监测n中心静脉压监测中心静脉压监测n心输出量监测心输出量监测n组织灌注监测组织灌注监测监测内容监测内容 循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述n有创血液动力学监测有创血液动力学监测 noninvasive hemodynamic monitoringn无创血液动力学监测无创血液动力学监测 invasive hemodynamic monitoring血液动力学监测方法血液动力学监测方法 循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述n分析数值的连续性变化，分析数值的连续性变化，单次数单次数据远远没有数据的趋势有意义。据远远没有数据的趋势有意义。n多项指标综合评估，多
4、项指标综合评估，没有一项指没有一项指标可以单独说明病人的循环情况标可以单独说明病人的循环情况在监测中获得的。在监测中获得的。n结合症状，体征综合判断结合症状，体征综合判断应该注意：应该注意：循环系统功能监测概述循环系统功能监测概述监测技术发展趋势监测技术发展趋势BP CVP 无创无创COHR PAWP TEE 食道超声食道超声ECG 有创有创CO 组织灌注监测如组织灌注监测如 PrCO2（局部（局部CO2）一、一、ECG监测监测n发现可能影响到血流动力学的过缓或发现可能影响到血流动力学的过缓或过速心率。过速心率。n发现致命及潜在致命性的心律失常。发现致命及潜在致命性的心律失常。心率与心律的监测
5、心率与心律的监测心肌缺血监测心肌缺血监测一、一、ECG监测监测n常规常规ECGECG监测监测n动态心电图（动态心电图（HolterHolter）监测）监测n远程心电监测远程心电监测 二、动脉二、动脉血压血压监测监测n血容量血容量n血管壁弹性血管壁弹性n血液粘滞度血液粘滞度n组织器官灌注组织器官灌注n心脏氧供氧耗心脏氧供氧耗n 微循环微循环 反映心排量，外周血管阻力反映心排量，外周血管阻力有关因素：有关因素：二、动脉二、动脉血压血压监测监测n无创血压监测无创血压监测n有创血压监测有创血压监测监测方法监测方法二、动脉二、动脉血压血压监测监测n手动测压法：手动测压法：KorotkoffKorotko
6、ff音听诊音听诊n自动无创血压测定应用：震荡计法测量自动无创血压测定应用：震荡计法测量无创血压监测方法无创血压监测方法血压计袖带的选择血压计袖带的选择 袖带宽度为肢体周长的袖带宽度为肢体周长的40%40%（新生儿（新生儿50%50%）二、动脉二、动脉血压血压监测监测有创血压监测技术有创血压监测技术n能反映整个心动周期的血压变化能反映整个心动周期的血压变化n优点优点:测量结果更可靠测量结果更可靠n缺点缺点:较多并发症发生较多并发症发生二、动脉二、动脉血压血压监测监测有创血压监测技术有创血压监测技术n桡动脉桡动脉 首选途径首选途径 Allen Allen 试验试验 n肱动脉肱动脉n尺动脉尺动脉n足
7、背动脉足背动脉n股动脉股动脉 测压途径测压途径:有创血压监测技术有创血压监测技术二、动脉二、动脉血压血压监测监测有有创创血血压压监监测测技技术术二、动脉二、动脉血压血压监测监测有创血压监测技术有创血压监测技术 血管阻塞血管阻塞-血栓或栓塞血栓或栓塞n无菌操作无菌操作n减少损伤减少损伤n肝素冲洗肝素冲洗n合适套管针合适套管针n末梢循环欠佳立即拔除末梢循环欠佳立即拔除并发症的防治并发症的防治三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测n腔静脉与右心房交界处的压力腔静脉与右心房交界处的压力n反映右心前负荷反映右心前负荷 右心室充盈压右心室充盈压 静脉外壁压静脉外壁压 静脉内壁压静脉内壁压 静脉毛细血管压静脉
8、毛细血管压组成部分：组成部分：三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测n右颈内静脉右颈内静脉n锁骨下静脉锁骨下静脉n颈外静脉颈外静脉n股静脉股静脉测压途径：测压途径：三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测压力转换器的归零点和左心房的位置必须再同一水平面上，否则对压力值的影响很大三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测n反映右心室的前负荷反映右心室的前负荷n反映循环容量反映循环容量n反映心脏泵血功能反映心脏泵血功能n反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压反映右心室的功能、瓣膜问题、肺高压n反映心脏周围压力：心包炎症、心包填反映心脏周围压力：心包炎症、心包填塞、气胸塞、气胸n
9、间接反映左室功能：左心衰的晚期表现间接反映左室功能：左心衰的晚期表现三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管三、中心静脉三、中心静脉压压监测监测ECGECG引导放置中心静脉导管引导放置中心静脉导管四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测n19291929年德国年德国FrossmannFrossmann首次在自身放置肺动脉首次在自身放置肺动脉导
10、管，获得导管，获得19561956年诺贝尔医学与生理奖。年诺贝尔医学与生理奖。n19701970年以来超过年以来超过45004500万条的万条的Swan-Ganz导管导管被被使用。使用。Chest 2019;121:2009-2019n有一调查显示大部分的加护病房医师还是以有一调查显示大部分的加护病房医师还是以右心房压和肺动脉契压作为给液的基准。右心房压和肺动脉契压作为给液的基准。Intensive Care Medicine 2019;24:147-151四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测n上腔或下腔颈脉上腔或下腔颈脉右房右房右室右室 肺动脉主干肺动脉主干肺动脉压肺动脉压左右左右肺肺动脉分
11、支动脉分支肺小动脉嵌压肺小动脉嵌压n迅速进行各种血流动力学监测迅速进行各种血流动力学监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测nARDSARDS的诊治的诊治n扩容监测扩容监测n监测血管活性药物应用监测血管活性药物应用n估计急性心肌梗死的预后估计急性心肌梗死的预后n区别心源性和非心源性肺水肿区别心源性和非心源性肺水肿n各种大手术围术期各种大手术围术期适应症适应症四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测n心律失常心律失常n气囊破裂气囊破裂n肺动脉破裂出血肺动脉破裂出血n其他其他并发症并发症四、肺动脉导管监测四、肺动脉导管监测n许多文
12、献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问许多文献仍然证明肺动脉导管对于处理循环的问题题(circulatory disorders)(circulatory disorders)有实质的帮助。有实质的帮助。n但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助，但对于肺动脉导管是否对病人的存活率有帮助，则缺乏控制良好的研究评估证实。则缺乏控制良好的研究评估证实。n肺动脉导管所提供的热稀释法肺动脉导管所提供的热稀释法(thermodilution)(thermodilution)在现在仍然是所有方法中的黄金标准在现在仍然是所有方法中的黄金标准(gold(gold standard)standard)。四、肺动脉
13、导管监测四、肺动脉导管监测n将肺动脉导管提供的信息主要辅助用于处将肺动脉导管提供的信息主要辅助用于处理临床相关问题。理临床相关问题。n不能仅依赖肺动脉导管所提供的数值作为不能仅依赖肺动脉导管所提供的数值作为治疗的依据，需要结合病人情况综合判断。治疗的依据，需要结合病人情况综合判断。五、心输出量监测五、心输出量监测n温度稀释法温度稀释法n部分二氧化碳重吸入法部分二氧化碳重吸入法n锂稀释法锂稀释法 n心阻抗血流图心阻抗血流图n超声技术超声技术 nMRIMRI评价心功能评价心功能 方法方法1.温度稀释法温度稀释法 应用应用Swan-GanzSwan-Ganz导管热稀释法导管热稀释法(thermodi
14、lution)(thermodilution)测定心排量测定心排量,是目前临床及动物试验中使用最是目前临床及动物试验中使用最广的有创监测心功能的方法。广的有创监测心功能的方法。1.温度稀释法温度稀释法The Fick principle温度稀释曲线温度稀释曲线1.温度稀释法温度稀释法1 1、原理及方法、原理及方法 CCOCCO测定测定COCO是将传统的肺动脉导管进行是将传统的肺动脉导管进行改进，该方法是在肺动脉导管改进，该方法是在肺动脉导管(PAC)(PAC)相当于相当于右心室处右心室处(距头端距头端10cm10cm处有一电极加温系统处有一电极加温系统)有热发生器，通过释放热量使周围血液温有热
15、发生器，通过释放热量使周围血液温度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变度升高，然后由热敏电阻测定血液温度变化，得到与冷盐水相似的温度稀释曲线化，得到与冷盐水相似的温度稀释曲线 计计算出肺动脉血流速度和算出肺动脉血流速度和COCO。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法 连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法2 2、临床评价、临床评价 CCOCCO测定心排血量与测定心排血量与TDCOTDCO相关系数在相关系数在0.85-0.980.85-0.98。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法2 2、临床评价、临床评价 CCO CCO在输入在输入MAPMAP、CVPCVP、肺
16、动脉契压（、肺动脉契压（PCWPPCWP）后）后可计算全套血液动力学指标。可计算全套血液动力学指标。CCOCCO可同时连续显示混合静脉血氧饱和度可同时连续显示混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO2），可用于呼吸功能监测。），可用于呼吸功能监测。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法2 2、临床评价、临床评价 CCOCCO减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响。减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响。CCOCCO仪器和导管价格昂贵。仪器和导管价格昂贵。当当CPBCPB开始降温，体温低于开始降温，体温低于3131或各种原因导致或各种原因导致血温高于血温高于4141时，时，CCOCCO无法测
17、定。无法测定。连续温度稀释法（CCO）1.温度稀释法温度稀释法1.1.原理原理 PiCCO采用成熟的热稀释方法测量单次的心输采用成熟的热稀释方法测量单次的心输出量（出量（CO），利用动脉压力波型曲线下面积来），利用动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量（获得连续的心输出量（PiCCO）。）。温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO）1.温度稀释法温度稀释法1.1.原理原理 PiCCO仅需从中心静脉导管注射室温水或冰仅需从中心静脉导管注射室温水或冰水，在股动脉内放置一条水，在股动脉内放置一条PiCCO专用监测管，专用监测管，测量温度测量温度-时间变化曲线，结合动脉压力波形，时间变化曲线，结合
18、动脉压力波形，能够测量全心的相关参数，而不是仅仅以右心能够测量全心的相关参数，而不是仅仅以右心来代表全心。来代表全心。温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO）1.温度稀释法温度稀释法2.临床评价临床评价 PiCCO只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通 路，无需使用右心导管，损伤更小，费用和时间节路，无需使用右心导管，损伤更小，费用和时间节 省省 导管放置过程更简便，无需做胸部导管放置过程更简便，无需做胸部X线定位。线定位。对每次心搏测量，对每次心搏测量，监测更及时。监测更及时。PiCCO能直接提供前负荷数据及肺水情况。能直接提供前负荷数据及肺水情况。Sak
19、ka等人的临床研究，等人的临床研究，PiCCO与与Fick法的相关系数法的相关系数为为0.94。温度稀释结合动脉搏动曲线分析（PiCCO）2.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）1.RBCO原理原理 19801980年年GedeonGedeon首先报道利用部分首先报道利用部分COCO复吸入法测复吸入法测COCO的技术，后经的技术，后经CapekCapek及及RoyRoy扩展得以完善，研扩展得以完善，研制出利用呼出部分重吸入气体中制出利用呼出部分重吸入气体中COCO2监测来间接监测来间接推算心输出量的方法。推算心输出量的方法。2.部分二氧化碳重吸
20、入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）1.RBCO原理原理 采用增加呼吸死腔等措施，在一个测量周期内采用增加呼吸死腔等措施，在一个测量周期内（3min）重复吸入）重复吸入CO250秒左右，计算重复吸秒左右，计算重复吸入前后的肺毛细血管的血量。入前后的肺毛细血管的血量。NICO的传感器与复吸入装置相连的传感器与复吸入装置相连,通过复吸入通过复吸入活瓣的定期开闭调节复吸入周期活瓣的定期开闭调节复吸入周期,工作周期为工作周期为3min,分分3期期:基线期基线期(60s),复吸入期复吸入期(50s),稳稳定期定期(70s)。2.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入
21、法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）1.RBCO原理原理 基线期复吸入活瓣关闭，基线期复吸入活瓣关闭，VCO2,PaCO2和和 ETCO2在基线水平；在基线水平；复吸入期活瓣开放复吸入期活瓣开放,VCO2下降下降,PaCO2及及 ETCO2升高升高,混合静脉血混合静脉血CO2不变不变;稳定期活瓣再次关闭稳定期活瓣再次关闭VCO2,PaCO2和和ETCO2回回到基线水平。计算基线期与复吸入期的差值即到基线水平。计算基线期与复吸入期的差值即得得VCO2和和ETCO2从而算出从而算出CO。2.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）1.RBCO原
22、理原理 计算基线期与复吸入期的差值即得计算基线期与复吸入期的差值即得VCO2和和 ETCO2从而算出从而算出CO。VCO2 CO KSPETCO22.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）2.RBCO优点优点 无创性监测无创性监测,避免肺动脉插管可能带来的损伤避免肺动脉插管可能带来的损伤,降低肺动脉导管材料费及监测费用。降低肺动脉导管材料费及监测费用。在测量范围内与有创监测相符性较高在测量范围内与有创监测相符性较高,在常用的在常用的无创心排出量监测方法中其准确性高于生物阻无创心排出量监测方法中其准确性高于生物阻抗法及多普勒超声法。抗法及多普勒超声
23、法。2.部分二氧化碳重吸入法测量部分二氧化碳重吸入法测量 心输出量心输出量（RBCORBCO）3.RBCO缺点缺点 RBCO只能用于气管插管的患者只能用于气管插管的患者,测量时需要测量时需要 VD/VT 及混合静脉血及混合静脉血CO2含量相对稳定。含量相对稳定。由于由于RBCO是建立在假设混合静脉血是建立在假设混合静脉血CO2 浓浓 度不变的基础上度不变的基础上,故凡影响混合静脉血故凡影响混合静脉血CO2、死腔潮气量比及肺内分流的情况均有可能影死腔潮气量比及肺内分流的情况均有可能影 响响RBCO结果的准确性。结果的准确性。2.锂稀释法锂稀释法测量心输出量测量心输出量1.1.测定原理及方法测定原
24、理及方法 锂具有不粘附于导管，通过肺组织不吸收，不锂具有不粘附于导管，通过肺组织不吸收，不与血浆及组织蛋白结合的优点及迅速从肾脏以与血浆及组织蛋白结合的优点及迅速从肾脏以原形排泄的优点，且正常人体内无锂离子分布，原形排泄的优点，且正常人体内无锂离子分布，故可以选择氯化锂（故可以选择氯化锂（LiCl）作为指示剂进行）作为指示剂进行CO监测。监测。3.锂稀释法锂稀释法测量心输出量测量心输出量1.1.测定原理及方法测定原理及方法 LiDCOLiDCO测量过程如下：测量过程如下：置入中心静脉导管进入右心房，桡动脉处置入动脉导置入中心静脉导管进入右心房，桡动脉处置入动脉导管接三通，从三通接口处接一个微量
25、输液泵及锂敏感管接三通，从三通接口处接一个微量输液泵及锂敏感电极。电极。从深静脉导管注入从深静脉导管注入0.150.150.3 mmol0.3 mmol的氯化锂，微蠕动的氯化锂，微蠕动泵以每分钟泵以每分钟4 4毫升的速度向探头内输注血液，血中的锂毫升的速度向探头内输注血液，血中的锂离子通过探头膜表面时引起微弱的电压变化经计算机离子通过探头膜表面时引起微弱的电压变化经计算机放大，绘制时间放大，绘制时间浓度曲线浓度曲线,计算曲线下面积。计算曲线下面积。3.锂稀释法锂稀释法测量心输出量测量心输出量1.1.测定原理及方法测定原理及方法 用用NernstNernst公式计算心输出量公式计算心输出量 CO
26、=LiCl CO=LiCl 60/60/面积面积(1-PCV)(1-PCV)3.锂稀释法锂稀释法测量心输出量测量心输出量2.LiDCO2.LiDCO优缺点优缺点 LiDCO采用氯化锂作为指示剂，采用稀释原理采用氯化锂作为指示剂，采用稀释原理测测CO，结果准确可靠，氯化锂是目前为止丢失，结果准确可靠，氯化锂是目前为止丢失最少的指示剂。最少的指示剂。3.锂稀释法锂稀释法测量心输出量测量心输出量3.LiDCO3.LiDCO缺点缺点 锂探头中的膜对钠、锂的选择性较低，测量过锂探头中的膜对钠、锂的选择性较低，测量过程中易受钠离子的干扰。碳酸氢钠、维库溴铵程中易受钠离子的干扰。碳酸氢钠、维库溴铵和潘库溴铵
27、能引起短暂的电压上升，故建议在和潘库溴铵能引起短暂的电压上升，故建议在给完这些药后不要立刻测给完这些药后不要立刻测CO。锂静脉注射的药代学及短时多次给药的急性不锂静脉注射的药代学及短时多次给药的急性不良反应仍需研究，以便确定安全给药的极限。良反应仍需研究，以便确定安全给药的极限。4.食道多谱勒超声法食道多谱勒超声法测量心输出量测量心输出量4.食道多谱勒超声法食道多谱勒超声法测量心输出量测量心输出量1.1.TEE测量原理测量原理当发射超声传入人体某一血液流动区，被红细当发射超声传入人体某一血液流动区，被红细胞散射返回探头，朝向探头运动的血流，探头胞散射返回探头，朝向探头运动的血流，探头接收到的频
28、率较发射频率增高，背离探头的血接收到的频率较发射频率增高，背离探头的血流则频率减低。接收频率与发射频率之差称多流则频率减低。接收频率与发射频率之差称多普勒频移或差频。多普勒频移（普勒频移或差频。多普勒频移（fdfd）与发射频）与发射频率（率（fofo）、血流速度（）、血流速度（V V）、超声束与血流间夹）、超声束与血流间夹角（角（）的余弦成正比，与声速（）的余弦成正比，与声速（C C）成反比）成反比。4.食道多谱勒超声法食道多谱勒超声法测量心输出量测量心输出量 2.2.TEETEE优点优点 不干扰术野即可获得高质量的二维图像，能不干扰术野即可获得高质量的二维图像，能 持续获得心内结构图像。持续
29、获得心内结构图像。可用于术中和重危患者连续监测心功能变化。可用于术中和重危患者连续监测心功能变化。经胸超声心动图技术难以探测的血流信号可由经胸超声心动图技术难以探测的血流信号可由 经食管超声心动图技术方便的获得。经食管超声心动图技术方便的获得。4.食道多谱勒超声法食道多谱勒超声法测量心输出量测量心输出量3.3.TEETEE缺点缺点经食管超声检查也给病人带来一定的痛苦。经食管超声检查也给病人带来一定的痛苦。经食管导管较难定位，易受操作因素及术中电刀经食管导管较难定位，易受操作因素及术中电刀干扰。不适合用于食管疾病，主动脉球囊反搏干扰。不适合用于食管疾病，主动脉球囊反搏（降主动脉血流改变）及主动脉
30、严重缩窄病人。（降主动脉血流改变）及主动脉严重缩窄病人。无论从那个切面和角度探测，它的声束与肺动脉无论从那个切面和角度探测，它的声束与肺动脉血流方向始终存在较大的夹角，难以测定肺动脉血流方向始终存在较大的夹角，难以测定肺动脉血流量。血流量。5.MRIMRI评价心功能评价心功能 1.1.原理原理 相位对比法磁共振血管成像血流定量测量利用相位对比法磁共振血管成像血流定量测量利用在双极梯度磁场中相位移位与自旋质子的速度在双极梯度磁场中相位移位与自旋质子的速度成比例，成比例，PCPCMRMR的像素强度代表的是相位差或相的像素强度代表的是相位差或相位移位，故像素强度与血流速度成比例。位移位，故像素强度与血流速度成比例。5.MRIMRI评价心功能评价心功能 1.1.原理原理 结合心电同步技术，可获得血流速度分布曲结合心电同步技术，可获得血流速度分布曲线，计算靶血管的血流平均速率和靶血管的兴线，计算靶血管的血流平均速率和靶血管的兴趣区面积（趣区面积（ROIROI）。）。血流量血流平均速率血流量血流平均速率ROIROI。5.5.MRIMRI评价心功能评价心功能 2.PC2.PCMRMR的临床应用的临床应用 PCPCMRMR可用于左、右心室搏出量测定可用于左、右心室搏出量测定 瓣膜返流评价瓣膜返流评价 左右肺动脉血流差值左右肺动脉血流差值 跨狭窄瓣膜或血管压差测量跨狭窄瓣膜或血管压差测量
