1、新型抗凝药物带来的新思维讲者单位名称时间目 录比伐芦定的治疗机制和药代动力学优势比伐芦定的临床研究证据和指南推荐比伐卢定替代肝素治疗的优势和获益凝血酶产生PCI侵入性操作会导致凝血酶不断产生组织因子粘附分子血小板激活血管壁受损产生炎症反应 a a a a Ca2+a Ca2+a (凝血酶原凝血酶原)(凝血酶凝血酶)纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白内在凝血途径内在凝血途径外在凝血途径外在凝血途径凝血酶在凝血途径中发挥重要作用凝血酶在PCI围术期和血管受损、凝血和血小板激活紧密相关凝血酶将血管受损、凝血和血小板激活关联起来。血管损伤血小板激活血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白凝血酶血浆凝血因子凝血
2、酶原组织因子胶原ADP血小板激活Coughlin SR.Nature.2000;407:258-264;Monroe DM et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol.2002;22:1381-1389.ATIII+Xa+IIa(1:1 ratio)普通肝素普通肝素(凝血酶间接抑制剂凝血酶间接抑制剂)ATIII+Xa静脉间接静脉间接Xa抑制剂抑制剂IIa口服直接口服直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂ATIII+Xa+IIa(Xa IIa)低分子肝素低分子肝素II,VII,IX,X(Protein C,S)华法林华法林Xa口服直接口服直接Xa抑制剂抑制剂抗凝药物的发展历程抗
3、凝药物的发展历程IIa静脉直接静脉直接凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂 比伐卢定肝素低分子肝素磺达肝癸钠分子量2180d3000-15000d4000-5000d1728d半衰期25min60-90min270min15-18h是否能抑制结合型凝血酶是否否否抗凝是否独立于AT是否部分否是否需要监测ACT否是，监测较频繁是，无需频繁监测否抗凝疗效是否可预测是否否否HIT风险否是，高是，与肝素相比有所降低是，较低是否激活血小板否是+/-未知不同抗凝药物的比较Best Practice&Research Clinical Haematology.Vol.17,No.1,pp.105125,2004比伐芦定为
4、直接凝血酶抑制剂，充分抑制游离和已结合的凝血酶比伐芦定能够同时充分抑制游离和已经结合的凝血酶9 比伐芦定对已经结合的凝血酶抑制率可达到100%游离凝血酶结合凝血酶0.5 M比伐芦定1.0 M比伐芦定比伐芦定对纤维蛋白肽产量的平均抑制率Data on file.The Medicines Company,Parsippany,NJ.抑制率(%)比伐芦定静脉给药起效快，疗效可预测比伐芦定给药10min至静滴结束，血药浓度相对稳定，波动在31004500g/L之间临床药理学,2014,19(7):785-788Biol.Pharm.Bull.2011,34(12):18411848比伐芦定给药开始至
5、静滴结束，ACT值相对稳定，与比伐芦定血药浓度成正比比伐芦定血药浓度目 录比伐芦定的治疗机制和药代动力学优势比伐芦定的临床研究证据和指南推荐比伐卢定替代肝素治疗的优势和获益比伐卢定的大型高质量RCT研究AUCITYHORIZON-AMIBRIGHT随机-高危ACSACUITY研究设计72小时内造影常规应用阿司匹林和氯吡格雷肝素或依诺肝素+GPIn=4603比伐芦定+GPIn=4604仅用比伐芦定n=4,612 R*13 819例具有中高危、行介入治疗的不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者药物治疗PCICABGStone GW,et al:Am Heart J 2004;148:76477
6、5*Stratified by pre-angiography thienopyridine treatmentGPI：血小板糖蛋白b/a抑制剂 ACUITY-PCI MACE事件比伐芦定组发生率更少05101505101520253035天数13.5%肝素钠*+GPI(N=2561)比伐芦定+GPI(N=2609)0.1015.1%仅用比伐芦定(N=2619)0.04911.7%P=0.001Stone GW:Presented at TCT;October 2006发生率%15比伐芦定组严重出血发生率更低Supplement to:Stone GW et al.N Engl J Med.2
7、006;355:2203-2216.http:/content.nejm.org.Accessed December 21,2006.Stone GW et al.Lancet.2007;369(9565):907-919.8.8%3.5%11.6%8.2%6.8%13.3%0%2%4%6%8%10%12%14%复合缺血复合缺血非非CABG主要缺血主要缺血净临床结果净临床结果仅用比伐芦定仅用比伐芦定*(n=2,619)肝素钠肝素钠+GP IIb/IIIa(n=2,561)P=0.45P.001P=0.057PCI 后30天内结果在仅用比伐芦定组中，91%的PCI患者接受比伐芦定单一疗法 PCI
8、 Subgroup直接PCI治疗普通肝素+GPI（阿昔单抗或依替巴肽）比伐芦定(抢救性GP IIb/IIIa)阿司匹林，氯吡格雷 R 1:13,000患者适合支架治疗 R 1:3裸金属支架TAXUS 支架HORIZONS AMI研究设计多中心、开放标签、随机对照的研究，入选3602例STEMI症状发作12小时以内行直接PCI术的患者术后30天、1年、两年、三年、四年、五年进行随访12.18.35.59.24.95.405101520净不良临床事件净不良临床事件主要出血事件主要出血事件*MACE事件事件*肝素肝素+GPI(N=1802)比伐芦定比伐芦定(N=1800)RR=0.99Psup=1.
9、00RR=0.60Psup 0.0001RR=0.76Psup=0.0061 endpoint1 endpointStone GW et al:NEJM 2008;358:2218-2230%比伐芦定组MACE和严重出血发生率更低比伐芦定组1年NACE事件发生率更低比伐芦定组3年死亡率/再发心梗事件发生率更低5432100369121518212427303336肝素+GPI(n=1802)比伐芦定(n=1800)3年 HR(95%CI)0.72(0.58 0.91)p=0.00530天 HR(95%CI)0.84(0.61 1.16)p=0.3010.6%7.8%3.8%4.5%月份Ston
10、e GW:Lancet 2011;Published online June 13.DOI:10.1016/S0140-6736(11)60764-2BRIGHT研究：中国原创比伐芦定研究发出全球声音JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.2323JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.2323BRIGHT研究设计入选2194位符合急诊PCI的患者仅用比伐芦定（N=735）比伐芦定0.75mg/kg静推+1.75mg/kg/h静滴（如果ACT值225s则0.3mg/kg静推）
11、.PCI后持续静滴比伐芦定0.2mg/kg/h至少30分钟仅用肝素（N=729）肝素100 U/kg静推，如果ACT值200继续加用。抢救性使用GPI，ACT目标值=250-300肝素联合替罗非班（N=730）肝素60 U/kg 静推替罗非班10 g/kg 静推+0.15g/kg/min持续静滴18-36小时抢救性使用GPI ACT 目标值=200-250R术后30天和术后1年进行临床随访BRITHG研究入组中国2194例患者JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.2323中国82个中心患者入组随机入组2194例患者自2012年8月2
12、2日2013年6月25日比伐芦定减少NACE和出血事件JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.23238.85.04.113.25.87.517.04.912.30.02.04.06.08.010.012.014.016.018.0NACEMACCE出血比伐芦定肝素肝素+替罗非班（%）P0.001比伐芦定vs肝素，P=0.009RI=0.67(0.50-0.90),NNT=23.1比伐芦定vs肝素+替罗非班，P0.001RI=0.52(0.39-0.69),NNT=12.3肝素vs肝素+替罗非班，P=0.04RI=0.78(0.61-
13、0.99),NNT-26.230天时一级终点事件和二级终点事件比伐芦定减少严重出血发生率JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.2323事件事件n(%)比伐芦定比伐芦定（N=735）肝素钠肝素钠（N）=729肝素钠肝素钠+替罗非班替罗非班（N=730）P值值（3组比较）组比较）P值值（比伐芦定（比伐芦定vs肝素钠）肝素钠）P值值（比伐芦定（比伐芦定vs肝素钠替罗肝素钠替罗非班联用）非班联用）总出血30（4.1）55（7.5）90（12.3）0.0010.0050.001BARC121(2.9)29（4.0）53（7.3）0.001BA
14、RC25（0.7）15（2.1）22（3.0）0.005BARC3a4（0.5）7（1.0）6（0.8）0.59BARC3b0（0）4（0.5）8（1.1）0.013BARC50（0）0（0）1（0.1）0.67BARC2-59（1.2）26（3.6）37（5.1）0.0010.0030.001主要出血（BARC3-5）4（0.5）11（1.5）15（2.1）0.040.070.0130天出血事件比伐芦定不增加支架血栓风险JAMA.2015;313(13):1336-1346.doi:10.1001/jama.2015.232330 天安全终点0.60.10.90.70.71.100.20.4
15、0.60.811.2支架血栓形成血小板减少比伐芦定肝素钠肝素钠+替罗非班（%）三组比较，P=0.77P=0.07(三组比较)P=0.04（比伐芦定vs肝素钠）P=0.07（比伐芦定vs依诺肝素）P=0.07(比伐芦定vs肝素钠替罗非班联用)目 录比伐芦定的治疗机制和药代动力学优势比伐芦定的临床研究证据和指南推荐比伐卢定替代肝素治疗的优势和获益国际权威指南推荐泰加宁替代肝素治疗疾病指南推荐内容推荐级别STEMI2012年ESC STEMI指南比伐芦定优于肝素+GPIIb/IIIa拮抗剂I,B2013年ACC STEMI指南对于高出血风险患者，比伐芦定优于UFH+GPIIb/IIIa拮抗剂a,B2
16、014年ESC/EACTS血运重建指南比伐芦定0.75mg/kg静推后1.75mg/kg/h静滴直至术后4ha,ANSTEMI2014年ESC/EACTS血运重建指南PCI术中比伐芦定(0.75mg/kg静推继以1.75mg/kg/h静滴直至术后4h)可替代联用普通肝素和GPIIb/IIIa拮抗剂I,A2015年ESC NSTEMI指南PCI术中比伐芦定替代肝素+GPIIb/IIIa拮抗剂（用法：0.75mg/kg静推，继以1.75mg/kg/h静滴并维持至PCI术后4h)I,A我国指南推荐泰加宁用于PCI围术期，替代肝素治疗疾病指南推荐内容推荐级别STEMI2012中国经皮冠脉介入指南STE
17、MI患者直接PCI可使用比伐芦定I,B2015中国STEMI指南比伐芦定0.75mg/kg静推，继以1.75mg/kg/h静滴（合用或不合用替罗非班）并维持至PCI术后3-4h，以减低急性支架血栓形成的风险a,ANSTEMI2012中国NSTE-ACS指南对准备行紧急或早期PCI的患者（特别当出血风险较高时），推荐比伐芦定替代肝素+GPIIb/IIIa拮抗剂I,B2012中国经皮冠脉介入指南对有高危出血风险的患者，可以考虑比伐芦定替代肝素；中高危缺血风险患者可使用比伐芦定进行抗凝I,BREPLACE-2：探索比伐卢定替换肝素的获益29随机分组随机分组研究终点：本研究定义的出血、研究终点：本研究
18、定义的出血、TIMI出血、输血和死亡出血、输血和死亡bivalirudin0.75 mg/kg bolus/1.75 mg/kg/h infusion with“provisional”GP IIb/IIIa(n=2,994)1之前用之前用UFH治疗治疗(n=287)2之前未接受抗凝之前未接受抗凝治疗治疗(n=2,345)2入选人群入选人群:急性或择期急性或择期PCI (N=6,002)1UFH 65 U/kg with planned GP IIb/IIIa(n=3,008)1之前用之前用LMWH治治疗疗(n=258)2之前未接受抗凝之前未接受抗凝治疗治疗(n=2,325)2之前用之前用UF
19、H治疗治疗(n=349)2之前用之前用LMWH治治疗疗(n=313)2AT=antithrombin.1.Lincoff ML et al.JAMA.2004;292:696-703.2.Gibson CM et al.Am J Cardiol.2007;99:1687-1690.替换成比伐芦定后，患者的出血风险得到减少Regardless of prior heparin or not,patients administered bivalirudin had decreased bleedingThere was a significant increase in major/minor
20、protocol bleeding in patients administered UFH with prior heparin therapy*P=NS for all 3-way comparisons versus bivalirudin alone;P.05 vs prior treatment with UFH or enoxaparin;nave=no prior AT therapy in preceding 48 hours.Protocol major/minor bleedNavebivalirudin(n=2,345)LMWHbivalirudin(n=258)UFHb
21、ivalirudin(n=287)LMWHUFH+GP IIb/IIIa(n=313)Nave UFH+GP IIb/IIIa(n=2,325)UFHUFH+GP IIb/IIIa(n=349)*Gibson CM et al.Am J Cardiol.2007;99:1687-1690.替换成比伐芦定后，患者的TIMI出血风险得到减少31Patients switched from UFH or enoxaparin to bivalirudin had the lowest rates of TIMI bleeding Patients administered UFH had highe
22、r rates of bleeding,with highest rates in patients switching between heparinsTIMI major/minor bleedNavebivalirudin(n=2,345)LMWH bivalirudin(n=258)UFHbivalirudin(n=287)LMWHUFH+GP IIb/IIIa(n=313)NaveUFH+GP IIb/IIIa(n=2,325)UFHUFH+GP IIb/IIIa(n=349)*P=NS for all 3-way comparisons versus bivalirudin alo
23、ne;nave=no prior AT therapy in preceding 48 hours.Gibson CM et al.Am J Cardiol.2007;99:1687-1690.替换成比伐芦定后，患者的输血风险降低32Patients switched to bivalirudin had lower rates of transfusions UFH continued on UFH+GP IIb/IIIa had twice the rate of transfusions than nave UFH group Enoxaparin switched to UFH+GP
24、IIb/IIIa had 3 times the rate of transfusions than nave UFH groupNon-CABG transfusion 2 unitsNavebivalirudin(n=2,345)UFH bivalirudin(n=287)UFHUFH+GP IIb/IIIa(n=349)LMWHUFH+GP IIb/IIIa(n=313)Nave UFH+GP IIb/IIIa(n=2,325)LMWH bivalirudin(n=258)*P=NS for all 3-way comparisons versus bivalirudin alone;P
25、.05 versus prior treatment with UFH or enoxaparin;nave=no prior AT therapy in preceding 48 hours.CABG=coronary artery bypass graft surgery.Gibson CM et al.Am J Cardiol.2007;99:1687-1690.总结凝血酶在PCI围术期血栓形成中发挥重要作用比伐芦定为直接凝血酶抑制剂，充分抑制游离和已结合的凝血酶比伐芦定具有可预测的抗凝疗效，且ACT稳定比伐芦定具有丰富的循证证据，被国际指南获得一致高级别推荐，替换肝素带来更好的疗效和安全性
