1、抗感染药物及其临床应用抗感染药物及其临床应用中国医科大学第一临床医院感染科中国医科大学第一临床医院感染科 陈陈 佰佰 义义被错误引导的狂热者的肖像被错误引导的狂热者的肖像在 1969 年，美国外科医生William H Stewart基于对抗伤寒，霍乱和天花的成功的狂热，断言IIIIIIII临床决策 临临 床床 决决 策策证证 据据 病人资料病人资料 基础、临床、流行病学研究基础、临床、流行病学研究 随机对照研究（随机对照研究（RCT）系统综述系统综述知知 识识病人病人/医生因素医生因素 文化信仰文化信仰 个人价值个人价值 经验经验 文化程度文化程度外部的规定和限制外部的规定和限制 政策法律政
2、策法律 社会标准社会标准 时间时间 医药费报销医药费报销指指 南南伦伦 理理 道道 德德抗感染药物应用的误区抗感染药物应用的误区用在非感染性疾病或抗感染治疗无效的情况用在非感染性疾病或抗感染治疗无效的情况应用抗菌药物治疗定植应用抗菌药物治疗定植过度联合应用抗菌药物过度联合应用抗菌药物对持续发热的病人长时间应用抗菌药物对持续发热的病人长时间应用抗菌药物需要外科干预的情况下没能及时给予干预需要外科干预的情况下没能及时给予干预不必要的家庭应用不必要的家庭应用IV抗菌药物抗菌药物慢性咳嗽和脓痰慢性咳嗽和脓痰-原因原因哮喘哮喘 后鼻腔鼻漏后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性病毒感染后气道高反应性胃酸返流胃酸
3、返流吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 合理应用抗感染药物合理应用抗感染药物 选择抗菌药物时应考虑的因素选择抗菌药物时应考虑的因素 抗菌谱抗菌谱/组织穿透性组织穿透性/耐药性耐药性/安全性安全性/费用费用 抗菌药物的给药方式药效学抗菌药物的给药方式药效学/动力学动力学 考虑病人病理生理状态以及生理状态考虑病人病理生理状态以及生理状态 肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全 选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌杀菌和抑菌/单药
4、和联合单药和联合/静脉和口服静脉和口服 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量合理应用抗感染药物合理应用抗感染药物 抗菌谱抗菌谱 组织穿透性组织穿透性依赖于抗菌药物的特性依赖于抗菌药物的特性 脂溶性脂溶性/分子量分子量/组织特性（血运组织特性（血运/炎症）炎症）急性感染急性感染/慢性感染慢性感染 细胞内病原体细胞内病原体 体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障 耐药性耐药性 安全性安全性 费用费用Gram-Positive AerobesCOCCI葡萄球菌肺炎链球菌A群和草绿色链球菌肠球菌BACILLI芽胞杆菌属棒状杆菌属单核细胞性李斯特菌奴卡菌属Gram-
5、Negative AerobesCOCCI卡它莫拉菌淋病奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌流感嗜血杆菌BACILLI大肠杆菌,肠杆菌属.枸橼酸杆菌属,克雷伯菌属.变形杆菌属,沙雷菌属沙门菌属,志贺菌属不动杆菌属,螺杆菌属铜绿假单胞菌*厌氧菌“Above Diaphragm”消化球菌属消化链球菌属普雷沃尔菌属韦荣菌属放线菌属“Below Diaphragm”产气梭状芽胞杆菌 破伤风梭状芽孢杆菌 难辨梭状芽胞杆菌脆弱类杆菌群梭形杆菌属其它病原体l非典型病原体嗜肺军团军肺炎支原体肺炎衣原体或沙眼衣原体l螺旋体 Treponema pallidum(syphilis)Borrelia burgdorferi(Lyme
6、)不同感染部位的常见感染性病原体l某些病原体易于造成某些部位的感染l可以在培养结果回报之前依据某些基本信息选择抗感染药物 感染部位和可能病原体的关系感染部位和可能病原体的关系 Gram染色结果染色结果(与上述病原体是否符合？与上述病原体是否符合？）Bacteria by Site of InfectionMouth Peptococcus Peptostreptococcus Actinomyces Skin/Soft Tissue S.aureus S.pyogenes S.epidermidis Pasteurella Bone and Joint S.aureus S.epidermid
7、is Streptococci N.gonorrhoeae Gram-negative rods Abdomen E.coli,Proteus Klebsiella Enterococcus Bacteroides sp.Urinary Tract E.coli,Proteus Klebsiella Enterococcus Staph saprophyticus Upper Respiratory S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis S.pyogenes Lower Respiratory Community S.pneumoniae H.infl
8、uenzae K.pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma,Chlamydia Lower Respiratory Hospital K.pneumoniae P.aeruginosa Enterobacter sp.Serratia sp.S.aureus Meningitis S.pneumoniae N.meningitidis H.influenza Group B Strep E.coli Listeria 合理应用抗感染药物合理应用抗感染药物 抗菌谱抗菌谱 组织穿透性组织穿透性依赖于抗菌药物的特性依赖于抗菌药物的特性 脂溶性脂溶性/分
9、子量分子量/组织特性（血运组织特性（血运/炎症）炎症）急性感染急性感染/慢性感染慢性感染 细胞内病原体细胞内病原体 体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障 耐药性耐药性 安全性安全性 费用费用 血脑屏障：血脑屏障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低，多数抗菌药物脑脊液浓度很低，脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑；药物易通过血脑屏障进入脑；炎症时血脑屏障通透性可增加。炎症时血脑屏障通透性可增加。体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障 抗菌药物在脑脊液中分布抗菌药物在脑脊液中分布 氯霉素氯霉素青霉素青霉素万古霉素万古霉素链霉素链霉素两性霉素两性霉素B磺
10、胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林阿米卡星阿米卡星庆大霉素庆大霉素林可霉素林可霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺羧苄西林羧苄西林奈替米星奈替米星妥布霉素妥布霉素多粘菌素多粘菌素B异烟肼异烟肼哌拉西林哌拉西林头孢孟多头孢孟多红霉素红霉素克林霉素克林霉素利福平利福平头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮苯唑西林苯唑西林 乙胺丁醇乙胺丁醇头孢他啶头孢他啶 甲硝唑甲硝唑头孢呋新头孢呋新 美洛西林美洛西林环丙沙星环丙沙星 拉氧头孢拉氧头孢磷霉素磷霉素 阿昔洛韦阿昔洛韦亚胺培能亚胺培能 阿糖腺苷阿糖腺苷 脑膜炎症或无炎症脑膜炎症或无炎症时时csf浓度均可达到浓度均可达到抑菌水平（抑菌水平（MIC)仅在脑膜炎症时仅在脑膜炎症时csf浓
11、度均可达到抑菌浓度均可达到抑菌水平（水平（MIC）脑膜炎症时脑膜炎症时csf可达可达一定浓度一定浓度 脑膜炎症时脑膜炎症时csf浓度浓度仍呈微量者（仍呈微量者（MIC和和AUCMIC主要参数主要参数 T M I C,PAEPAE，T1/2T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性对照（不断生长）对照（不断生长）抑菌（生长死亡）抑菌（生长死亡）杀菌（生长杀菌（生长MIC 指给药后，血药浓度大于指给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。的持续时间。时间依赖性药物时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好。，临床疗效较好。Cmax/MIC氨基糖苷类和氟喹诺酮类药
12、物氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物 Cmax/MIC在在810之间之间 AUC/MIC在在100125之间之间 临床能达到较高有效率。临床能达到较高有效率。时间依赖性且时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物抗菌活性持续时间较长的抗菌药物 大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。主要评价指标：AUC/MIC TMIC T1/2 PAE 如氟康唑，AUC/MIC=20可获得较好疗效。Craig WA.Beijing international symposium on antibiotics(post congress of the 7th WPPCCID,2000.)合理应用抗
13、感染药物合理应用抗感染药物 选择抗菌药物时应考虑的因素选择抗菌药物时应考虑的因素 抗菌谱抗菌谱/组织穿透性组织穿透性/耐药性耐药性/安全性安全性/费用费用 抗菌药物的给药方式药效学抗菌药物的给药方式药效学/动力学动力学 考虑病人病理生理状态以及生理状态考虑病人病理生理状态以及生理状态 肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全 选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌杀菌和抑菌/单药和联合单药和联合/静脉和口服静脉和口服 确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量确定合适的疗程、剂量肾功能不全肾功能不全/肝功能
14、不全肝功能不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全肝功能严重不全：肝功能严重不全：将肝排泄抗生素减量将肝排泄抗生素减量50 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物换用以肾脏失活或者排泄为主的药物肾功不全：肾功不全：CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量减少肾排泄药物剂量50，间隔不变，间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量减少肾排泄药物剂量50，双倍间隔，双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物换用肝脏失活或者排泄的药物联合不全联合不全：无合宜建议。平衡两者病变的程度：无合宜建议。平衡两者病变的程度合理应用抗感染药物合理应用抗感染药物 选择抗菌药物时应考虑的因素选择抗菌药物时
15、应考虑的因素 抗菌谱抗菌谱/组织穿透性组织穿透性/耐药性耐药性/安全性安全性/费用费用 抗菌药物的给药方式药效学抗菌药物的给药方式药效学/动力学动力学 考虑病人病理生理状态以及生理状态考虑病人病理生理状态以及生理状态 肾功能不全肾功能不全/肝功能不全肝功能不全/肝肾功能联合不全肝肾功能联合不全 选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌杀菌和抑菌/单药和联合单药和联合/静脉和口服静脉和口服/疗程疗程选择抗菌药物时应考虑的其它因素选择抗菌药物时应考虑的其它因素 杀菌和抑菌：严重杀菌和抑菌：严重/复杂感染选杀菌剂复杂感染选杀菌剂单药和联合：单药和联合：静脉和口服静脉和
16、口服疗程疗程Site of Actioncell wallcell membraneprotein synthesisDNA synthesiscellmetabolism抗感染感染药物分类抗感染感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药 抗细菌感染药物抗细菌感染药物 -内酰胺类青霉素类 头孢菌
17、素类 非典型-内酰胺类Beta-Lactam Structure-Lactam Characteristicsl作用机制:抑制细胞壁合成l杀菌剂(对肠球菌除外;时间依赖性杀菌剂l半衰期短l主要经肾脏排泄(除外奈呋西林,苯唑西林,头孢曲松,头孢哌酮)l交叉过敏-氨曲南除外ALL-lactams作用机制与青霉素结合蛋白(PBPs)结合干扰细胞壁合成 抑制PBPs导致肽聚糖合成受抑杀菌ALL-lactams耐药机制产生-内酰胺酶w最重要和最常见w水解-内酰胺环导致失活PBPs改变导致结合的亲和力下降外面改变导致细胞内穿透性下降Antimicrobial Spectrum of Activity 该类
18、抗生素杀灭或抑制的细菌 源于早期临床验证 需要评估区域性、地方性和国家性药敏监测结果;抗生素的活性会存在差别 如有可能，应该对每个细菌进行个体化的敏感性测定天然青霉素(penicillin G,penicillin VK)Gram-positive Gram-negative青霉素敏感金葡菌 奈瑟菌属青霉素敏感肺炎链球菌A群链球菌 Anaerobes草绿色链球菌 隔肌以上肠球菌 梭菌属Other梅毒螺旋体 耐青霉素酶的青霉素(奈呋西林,苯唑西林,甲氧西林)解决了金葡菌产生的青霉素酶Gram-positive 甲氧西林敏感的金葡菌链球菌群草绿色链球菌氨基青霉素(氨卞西林,阿莫西林)增加了抗G-需
19、氧菌的活性Gram-positive Gram-negative 青霉素敏感的金葡菌 变形杆菌链球菌群 沙门氏菌,志贺菌属草绿色链球菌 某些大肠杆菌肠球菌属 -内酰胺酶（-）流感嗜血杆菌 单核细胞性李斯特菌羧基青霉素(carbenicillin,ticarcillin)进一步增加了抗耐药G-需氧菌活性Gram-positive Gram-negative 边缘性 变形杆菌沙门氏菌,志贺菌属某些大肠杆菌-内酰胺酶（-）流感嗜血杆菌 肠杆菌属铜绿假单胞菌 脲基青霉素(piperacillin,azlocillin)增加了抗耐药革兰阴性需氧菌的活性Gram-positiveGram-negative
20、 草绿色链球菌变形杆菌链球菌群 沙门菌属,志贺菌属某些肠球菌 大肠杆菌-内酰胺酶（）流感嗜血杆菌 Anaerobes 肠杆菌属活性较好 铜绿假单胞菌粘质沙雷菌某些克雷伯菌-内酰胺酶抑制剂复合制剂(Unasyn,Augmentin,Timentin,Zosyn)加强了抗产-内酰胺酶细菌活性Gram-positiveGram-negative 金葡菌流感嗜血杆菌大肠杆菌Anaerobes变形菌属脆弱类杆菌属克雷伯菌属淋病奈瑟菌属 卡它莫拉菌头孢菌素分类和抗菌活性 分成4代 依据抗菌活性对beta-内酰胺酶的稳定性一代头孢菌素抗革兰阳性需氧菌活性强 抗少数革兰阴性需氧杆菌活性Gram-positiv
21、e Gram-negativeMSSA 大肠杆菌PSSP 肺炎克雷伯杆菌链球菌组 变形杆菌草绿色链球菌 二代头孢菌素 包括某些头霉素和卡巴配能 抗革兰阳性需氧菌活性略降低,抗革兰阴性需氧菌活性增强 几种二代头孢菌素也具有抗厌氧菌活性Second Generation CephalosporinsSpectrum of ActivityGram-positiveGram-negativeMSSA 大肠杆菌PSSP 肺炎克雷伯杆菌链球菌组 变形杆菌草绿色链球菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌 奈瑟菌属Second Generation CephalosporinsSpectrum of Activity
22、头霉素(头孢西丁,头孢替坦,头孢咪唑)是二代头孢菌素中具有抗厌氧菌活性 脆弱类杆菌 脆弱类杆菌组三代头孢菌素Spectrum of Activity 总体上抗革兰阳性需氧菌活性弱,抗革兰阴性需氧菌活性强 头孢曲松和头孢塞肟抗革兰阳性活性最强,包括PRSP 有些是ESBL的强诱导剂Third Generation CephalosporinsSpectrum of ActivityGram-negative aerobes大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,变形杆菌流感杆菌,卡它莫拉菌,淋病奈瑟菌(包括产beta-内酰胺酶者);脑膜炎奈瑟菌枸橼酸杆菌属,肠杆菌属,不动杆菌属摩根摩根菌,粘质沙雷菌,普罗文登
23、菌铜绿假单胞菌(头孢他啶、头孢哌酮)四代头孢菌素 两个特点抗菌谱扩大 w抗阳性菌活性:与头孢曲松相似w抗阴性菌活性:与头孢他啶相似,包括铜绿假单胞菌;也包括产beta-内酰胺酶的肠杆菌属细菌对-内酰胺酶稳定;诱导ESBL活性低 只有头孢吡肟上市CarbapenemsSpectrum of Activity 抗菌谱最广 具有抗革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌活性 不覆盖MRSA,MRSE,VRE,难辨梭菌,嗜麦芽窄食单胞菌,奴卡菌MonobactamsSpectrum of Activity氨曲南与革兰阴性需氧菌的PBP 3结合;几乎没有抗革兰阳性菌和厌氧菌活性Gram-negativeE.coli
24、,K.pneumoniae,P.mirabilis,S.marcescensH.influenzae,M.catarrhalisEnterobacter,Citrobacter,Providencia,MorganellaSalmonella,ShigellaPseudomonas aeruginosa-lactamsPharmacology时间依赖性杀菌活性 TMIC与疗效相关吸收很多青霉素可被胃酸降解口服-内酰胺类吸收率不等;食物影响吸收的速度和程度-Pen VK吸收好于Pen G-阿莫西林吸收好于氨卞西林-lactams Pharmacology分布广泛分布于组织和体液青霉素类只在脑膜炎
25、症时进入CSF;静脉3rd 和4th头孢菌素、美罗培南、和氨曲南进入CSF 排泄对数以肾脏排泄为主,肾功不全时需要调整剂量奈呋西林,苯唑西林,头孢曲松和头孢哌酮主要以肝脏排泄为主;哌拉西林部分经肝脏排泄所有-内酰胺类抗生素半衰期短,头孢曲松除外-Lactams特殊考虑某些静脉使用的青霉素含有钠某些静脉使用的青霉素含有钠;慢性心功能慢性心功能不全或肾功能不全时应予以考虑不全或肾功能不全时应予以考虑 Sodium Penicillin G2.0 mEq per 1 million unitsCarbenicillin4.7 mEq per gramTicarcillin5.2 mEq per gr
26、amPiperacillin1.85 mEq per gram-LactamsAdverse Effects过敏 3 to 10%静脉应用发生率或普鲁卡因剂型发生率高轻重过敏反应皮疹过敏性休克和死亡由对代谢副产物和青霉素本身所产生的抗体介导所有青霉素、甚至头孢菌素间存在交叉过敏可以采用脱敏疗法-LactamsAdverse Effects神经系统特别时青霉素和依米配能特别注意在肾功能不全时大量应用易激性,抽搐,意识模糊,癫痫 血液系统白细胞减少,中性粒细胞减少，血小板减少 长时间使用(2 weeks)-LactamsAdverse Effects胃肠道LFTs增加,恶心,呕吐,腹泻,伪膜性肠炎
27、 间质性肾炎肾小管细胞性浸润(IV型变态反应表现为血清肌酐突然增高;可导致肾功衰竭）特别是甲氧西林和奈呋西林-LactamsAdverse Effects 头孢菌素特异性:-头孢孟多,头孢替坦,头孢美唑,头孢哌酮低纤溶酶原血症-由于GI中产生维生素K细菌缺乏 戒酒硫样反应 静脉炎,低钾血症,Na负荷过重Fluoroquinolones 合成的抗生素对抗耐药 所有制剂均为耐啶酸的衍生物“氟化”喹诺酮类(FQs)具有主要的治疗优势:抗菌谱广良好PK指标 生物利用度高、组织穿透性 好、半衰期长安全性提高 不力方面:耐药,花费Fluoroquinolones作用机制作用机制独特抑制细菌的拓扑异构酶（D
28、NA合成必需）DNA解旋酶 removes excess positive supercoiling in the DNA helix-革兰阴性菌的主要靶位Topoisomerase IV essential for separation of interlinked daughter DNA molecules-很多革兰阳性菌的主要靶位FQs 浓度依赖性杀菌活性Fluoroquinolones耐药机制作用靶位改变编码DNA螺旋酶或拓扑异构酶IV的基因畸变w最重要和最常见 细胞壁通透性改变孔道蛋白表达降低外流泵表达 transfers FQs out of cellFQs之间交叉耐药The A
29、vailable FQsOlder FQs 诺氟沙星(Noroxin)-PO 环丙沙星(Cipro)PO,IVNewer FQs 左旋氧氟沙星(Levaquin)PO,IV 加替沙星(Tequin)PO,IV 莫西沙星(Avelox)PO,IVFQs Spectrum of ActivityGram-positive：老一代活性低;新一代活性增强 MSSA肺炎链球菌（including PRSP)草绿色链球菌和链球菌组活性有限肠球菌属活性有限 FQs Spectrum of ActivityGram-Negative (cipro=levogatimoxi)肠杆菌科 including E.c
30、oli,Klebsiella sp,Enterobacter sp,Proteus sp,Salmonella,Shigella,Serratia marcescens,etc.流感嗜血杆菌,卡它莫拉菌,奈瑟菌属铜绿假单胞菌出现明显耐药;环丙沙星和氧氟沙星活性最强FQs Spectrum of ActivityAnaerobes 只有trovafloxacin具有抗脆弱类杆菌属活性Atypical Bacteria all FQs have excellent activity against atypical bacteria including:Legionella pneumophila
31、 Chlamydia sp.Mycoplasma sp.Ureaplasma urealyticumOther Bacteria 结核杆菌,炭疽杆菌FluoroquinolonesPharmacology浓度依赖性杀菌活性AUC/MIC(AUIC)吸收多数FQs口服生物利用毒高 Cmax 12小时;进食延缓达峰时间分布组织分布广泛前列腺;肝脏;肺脏；皮肤/软组织和骨骼;泌尿道 很少进入CSF 排泄肾脏和肝脏;不被透析排除FluoroquinolonesAdverse Effects胃肠道5%恶心,呕吐,腹泻,消化不良 CNS头痛,激动,失眠,头晕,罕见：幻觉抽搐(老年人)肝脏毒性LFT升高(导
32、致Trovafloxacin从市场招回)光毒性(目前FQs少见)老一代FQs较多 心脏QTc间期延长不等 导致grepafloxacin,sparfloxacin招回FluoroquinolonesAdverse Effects关节损害关节病包括关节软骨损害,关节痛,关节肿胀幼狗观察到的毒性试验导致禁用于儿童、孕妇和哺乳妇女危险性和益处对比选择 其它：跟健断裂,dysglycemias,过敏FluoroquinolonesDrug Interactions二价和三价阳离子 ALL FQs锌,铁,钙,铝,镁制酸剂,肠道喂养,Sucralfate,ddI,影响口服FQs吸收 导致治疗失败间隔24小
33、时;先给 FQ 茶碱类和环孢霉素-cipro抑制其代谢 水平,毒性 华发令 all FQsMacrolides Erythromycin-从链霉菌中自然发生的大环内酯类 问题：酸稳定性差,抗菌谱窄,胃肠道耐受性差,排除半衰期短 结构性衍生物克拉霉素阿奇霉素 抗微生物谱增宽PK指标改善生物利用度高,组织穿透性强,半衰期长耐受性改善Macrolide StructureMacrolides作用机制可逆性与50S核糖体亚基结合抑制蛋白合成抑制RNA-依赖性蛋白合成表现为抑菌 活性,高浓度时对于特别敏感菌可以呈现杀菌活性时间依赖活性Macrolides耐药机制活性外排泵(占80%美国)mef基因编码外
34、排泵；表达低水平耐药靶位改变(欧洲主要耐药机制)erm基因编码改变了结合部位;表达高水平耐药，包括对克林霉素耐药 大环内酯类之间交叉耐药Macrolide Spectrum of ActivityGram-Positive Aerobes红霉素和克拉霉素活性最佳(ClarithroErythroAzithro)MSSA肺炎链球菌(only PSSP)耐药在增加 草绿色链球菌和链球菌群杆菌属,棒状杆菌属 Macrolide Spectrum of ActivityGram-Negative Aerobes 新大环内酯类(AzithroClarithroErythro)流感嗜血杆菌(not ery
35、thro),卡它莫拉菌,奈瑟菌属 对肠杆菌科细菌没有活性Macrolide Spectrum of ActivityAnaerobes 具有抗上气道厌氧菌活性Atypical Bacteria 所有大环内酯类具有抗非典型病原体活性:Legionella pneumophila Chlamydia sp.Mycoplasma sp.Ureaplasma urealyticumOther Bacteria 鸟型分枝杆菌复合体(MAC only A and C)密螺旋体,弯曲杆菌属,包柔氏螺旋体,布氏杆菌.巴斯德菌MacrolidesPharmacology吸收红霉素吸收率可变(F=15-45%);
36、食物降低吸收 Base:destroyed by gastric acid;enteric coatedEsters and ester salts:more acid stable克拉霉素 酸稳定、吸收好(F=55%),不受食物影响阿齐霉素酸稳定;F=38%;食物降低吸收MacrolidesPharmacology分布广泛组织和细胞分布克拉和阿齐具有广泛穿透性很少进入CSF 排泄克拉霉素唯一部分经肾脏排泄(18%母药和所有代谢产物);CrCl 12 weeks of erythromycin 血栓性静脉炎IV Erythro and Azithro稀释剂量;缓慢给药 其它:耳毒性(high
37、dose erythro);QTc延长;过敏MacrolidesDrug Interactions只有Erythromycin和Clarithromycin是细胞色素p450系统抑制剂;增加下列药物活性:茶碱类 地高新,Disopyramide卡马西平Valproic acid环孢素特菲那丁,Astemizole苯妥英Cisapride华发令 麦角碱氨基糖苷类Aminoglycosides 发现于1940s,第一个药物为链霉素;庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星应用最广泛 都来源于放线菌类或其半合成衍生物 双极化合物，多价阴离子,水溶性,能通过含脂细胞膜Aminoglycoside Structur
38、eAminoglycosidesMechanism of Action 多种因素,主要是抑制蛋白合成 不可逆与30S核糖体亚基结合 需与外膜结合、并弥散通过外膜和胞桨膜，与核糖体结合 破坏蛋白合成起始,减低蛋白合成,造成mRNA错读 杀菌剂AminoglycosidesMechanism of Resistance Aminoglycoside 摄取改变 减少氨基糖苷类组织穿透 产生氨基糖苷类修饰酶 质粒介导;修饰氨基糖苷类结构导致与核糖体结合降低 核糖体结合部位改变AminoglycosidesSpectrum of ActivityGram-Positive Aerobes 多数金葡菌和凝
39、固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌肠球菌属Gram-Negative Aerobes(not streptomycin)大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,变形杆菌属不动杆菌属,枸橼酸杆菌属,肠杆菌属摩根菌属,普罗文登菌属,沙雷菌属,沙门菌属,志贺菌属铜绿假单胞菌(amiktobragent)Mycobacteria 结核分枝杆菌-streptomycin 非典型分枝杆菌-链霉素或阿米卡星AminoglycosidesPharmacology 吸收-胃肠道吸收极差 分布 主要分布在细胞外液;广泛分布于体液中，但不进入 CSF 脂肪组织分布少,计算剂量时应用LBW 排泄 通过肾小球滤过原型从肾脏排除;剂量的 8
40、5-95%排出半衰期依赖于肾脏功能w正常神功能-2.5 to 4 hoursw神功能异常-延长AminoglycosidesAdverse Effects肾脏毒性 非少尿性氮质血症（近曲小管损害）;BUN和Cr增高;如果早期发现具有可逆性 危险因素:血清谷浓度持续高水平,长疗程(2 weeks),潜在神功能不全,高龄,其它肾脏毒素耳毒性 8th 颅神经损害-前庭和听力损害;可逆性 前庭:头昏，眩晕,共济失调 听觉:耳鸣,听力下降 危险因素:与肾毒性相同 Glycopeptides-Vancomycin Nocardia orientalis 产生的复杂的三环糖肽类抗生素,MW=1500 Da
41、1956年商品化 目前产品纯度好-降低了副作用 随抗金葡菌青霉素的使用,其临床应用一度有所下降 目前,由于MRSA的增多而使用有所增加Vancomycin StructureVancomycinMechanism of Action 抑制细菌细胞壁的合成作用部位与beta-内酰胺类不同 抑制肽聚糖多聚体合成的第二阶段及其装配 与细胞壁前体的D-alanyl-D-alanine部分紧密结合 杀菌活性(肠球菌除外)VancomycinMechanism of Resistance 长时间、不加选择使用导致耐药出现 缘于肽聚糖D-alanyl-D-alanine结合位点改变 terminal D-a
42、lanine replaced by D-lactate loss of binding and antibacterial activity 3 表型-vanA,vanB,vanCVancomycinSpectrum of ActivityGram-positive bacteria MSSA/MRSA/MRConN肺炎链球菌(包括PRSP),草绿色链球菌,链球菌群肠球菌属棒状杆菌,李斯特菌,放线菌梭菌属(包括难辨梭菌),消化球菌,消化链球菌无抗革兰阴性需氧菌和厌氧菌活性无抗革兰阴性需氧菌和厌氧菌活性VancomycinPharmacology 吸收 口服后胃肠道吸收可以忽略（除非严重肠炎者
43、）全身感染需IV用药 分布 广泛分布于组织和体液,包括脂肪组织;计算剂量时用TBW 进入CSF量不定,即使在脑膜炎症时 排泄 主要通过肾小球滤过原型排出 排除半衰期依赖肾功能VancomycinClinical Uses MRSA所致感染菌血症,脓胸,心内膜炎,腹膜炎,肺炎,皮肤软组织感染,骨髓炎 严重的革兰阳性菌感染-内酰胺类过敏 多重耐药菌所致感染 某些病例中用于预防心内膜炎和外科手术预防 难治性难辨梭菌肠炎口服万古霉素VancomycinAdverse Effects红人现象（Red-Man Syndrome）潮红,骚痒,面部和上胸部红疹 与输液速度相关;输液时间不短于60 minute
44、s 停药后自行缓解 可以延长输液时间(over 2 3 hours)，某些病例可预先使用抗组织胺类药物VancomycinAdverse Effects 肾脏和耳毒性 单药使用时罕见,与其它肾耳毒性药物合用时更多 危险因素:肾脏损害,疗程长,剂量大,血清浓度高?皮肤-皮疹 血液-中性粒细胞减少和血小板减少（长疗程）血栓性静脉炎Clindamycin 克林霉素是林可霉素的半合成衍生物 吸收更好，抗菌谱更广 林可霉素于1962年从链霉菌中分离Clindamycin作用机制通过与50S 核糖体亚基结合抑制蛋白合成 与大环内酯类形成竞争抑制典型表现为抑菌活性,高浓度时对于敏感菌可表现为杀菌活性Clin
45、damycin耐药机制靶位改变 由erm基因编码，改变了核糖体上的结合部位;代表对所有大环内酯类,克林霉素以及Synercid高水平耐药 外排机制 mef基因编码外排泵，将大环内酯类泵出细胞外，但是不能泵出克林霉素;代表对大环内酯类低水平耐药,但克林霉素依然敏感Clindamycin Spectrum of ActivityG需氧菌需氧菌 MSSA only肺炎链球菌(only PSSP)链球菌群和草绿色链球菌 Clindamycin Spectrum of Activity厌氧菌 膈上厌氧菌(ADA)活性消化链球菌 某些拟杆菌属放线菌 普雷沃尔菌属丙酸杆菌 梭杆菌属梭菌(非难辨梭菌)其它细菌
46、 卡氏肺孢子虫,属弓形体,疟疾ClindamycinPharmacology吸收吸收 IV和口服和口服快速和完全吸收快速和完全吸收(F=90%);食物对吸收极小食物对吸收极小 分布分布无论无论PO还是还是IV血清浓度极佳血清浓度极佳 组织穿透性佳，包括骨骼组织穿透性佳，包括骨骼;穿过穿过CSF极少极少 排泄排泄主要肝脏代谢主要肝脏代谢;半衰期半衰期2.53小时小时透析时不被清除透析时不被清除ClindamycinAdverse Effects胃肠道 34%恶心,呕吐,腹泻,消化不良 C.difficile colitis 肝毒性-rare转氨酶增高 过敏-罕见抗生素使用和抗生素使用和CDAD的
47、关系的关系抗生素抗生素使用量使用量CDAD病人数病人数替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸61,9250三代头孢菌素三代头孢菌素39,91651头孢曲松头孢曲松23,70729头孢他啶头孢他啶16,20922氨卞西林氨卞西林n38,4295克林霉素克林霉素+3代头孢代头孢37,51919氨基糖苷类氨基糖苷类35,7083IV 甲硝唑甲硝唑23,83322代头孢菌素代头孢菌素20,636101代头孢菌素代头孢菌素17,8375IV 万古霉素万古霉素3,6563红霉素红霉素3,2572Metronidazole Metronidazole 为从硝基咪唑合成的硝基咪唑类抗生素.首先发现其抗原虫作用,然
48、后发现其抗厌氧菌活性非常有用Metronidazole作用机制抑制DNA合成 原药由还原过程活化选择性的对抗厌氧菌和微嗜氧细菌这些细菌中存在铁氧化还原蛋白铁氧化还原蛋白提供电子形成 高反应性的硝基阴离子，损害细菌DNA导致细胞死亡浓度依赖性 杀菌活性Metronidazole耐药机制相对少见氧清除功能损害 局部较高浓度氧，减少甲硝唑活化铁氧化还原蛋白水平改变 降低铁氧化还原蛋白转录;甲硝唑活化减少Metronidazole Spectrum of ActivityAnaerobic Bacteria(BDA)脆弱类杆菌属(ALL)梭杆菌属普雷沃尔菌属梭状芽胞杆菌属(ALL)幽门螺杆菌 Anae
49、robic Protozoa阴道滴虫溶组织阿米巴贾第鞭毛虫（Giardia lamblia）Gardnerella vaginalisMetronidazolePharmacology吸收IV和PO剂型快速和完全吸收(F 90%);食物对吸收影响甚小 分布PO or IV 血清浓度极佳和好吸收入组织和体液;进入CSF 排泄主要由肝脏代谢(代谢产物由尿中排出);半衰期6 8 hours许也透析可将其清除MetronidazoleAdverse Effects胃肠道 恶心,呕吐,舌炎,金属味道 CNS 不重周围神经病变,抽搐,脑病慎用于有CNS病变者需要停药 致畸性和致癌性怀孕和哺乳期避免使用Me
50、tronidazoleDrug InteractionsDrugInteraction华发令*抗凝作用增强乙醇*戒酒硫反应苯妥英奶 苯妥英那浓度锂 锂浓度苯巴比妥 甲硝唑浓度利福平 甲硝唑浓度抗真菌药物作用机制真菌靶位真菌靶位抗真菌药物抗真菌药物细胞膜细胞膜(干扰固醇合成干扰固醇合成)多烯类多烯类(二性霉素二性霉素B,制霉菌素制霉菌素)吡咯类吡咯类(氟康唑氟康唑,伊曲康唑，伊曲康唑，voriconazole)抗代谢药物抗代谢药物:(干扰干扰DNA 和和 RNA 合成合成)氟胞嘧啶氟胞嘧啶细胞壁细胞壁Echinocandins(Caspofungin)-葡聚糖合成酶抑制剂葡聚糖合成酶抑制剂 普那
