1、抗心律失常药物的合理应用中南大学湘雅三医院心内科中南大学湘雅三医院心导管室张 志 辉 心律心律：心跳的起：心跳的起源部位和整齐程源部位和整齐程度度 心律失常：心律失常：与正与正常节律有变异的常节律有变异的心律，是兴奋、心律，是兴奋、传导功能的异常传导功能的异常心律失常机制心律失常机制心律失常的解剖基础与心肌的电生理特性：心律失常的解剖基础与心肌的电生理特性：自律性、兴奋性、传导性、收缩性，自律性、兴奋性、传导性、收缩性，前三者与心律失常相关前三者与心律失常相关 心律失常机制心律失常机制 折返、自律性增高、触发折返、自律性增高、触发 心律失常分类心律失常分类 窦性心律失常：停博，过缓，过速，不齐
2、窦性心律失常：停博，过缓，过速，不齐 房性房性起源失常起源失常 被动：逸搏，逸搏心律被动：逸搏，逸搏心律 交界性交界性 室性室性 异位心律异位心律 期前收缩期前收缩 房性心动过速、房性心动过速、室上性心动室上性心动过速过速 主动主动 室性心动过速室性心动过速 房扑、房颤房扑、房颤 室扑室扑、室颤室颤 心律失常分类心律失常分类 生理性传导阻滞：生理性传导阻滞：干扰、脱节干扰、脱节 窦房阻滞窦房阻滞 房内阻滞房内阻滞 激动传导异常激动传导异常 病理性传导阻滞病理性传导阻滞 房室阻滞房室阻滞 室内阻滞室内阻滞 意外传导意外传导 (脱节、裂隙、维登斯脱节、裂隙、维登斯基基)传导途径异常：传导途径异常：
3、W.P.W心律失常治疗五种武器心律失常治疗五种武器 抗心律失常药物（抗心律失常药物（AAD）电复律电复律 食道调搏术食道调搏术 经导管射频消融术经导管射频消融术 心脏起搏器心脏起搏器(包括包括ICD)抗心律失常药物治疗主要任务抗心律失常药物治疗主要任务 AF的预防和治疗的预防和治疗 恶性室性心律失常的防治恶性室性心律失常的防治 快速性室上性心律失常治疗快速性室上性心律失常治疗 按按AF和室性心律失常二个指南和室性心律失常二个指南 (ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006)的原则指导用的原则指导用药药抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别类别 作用通道和受体作用通道和
4、受体 或间期或间期 常用代表药物常用代表药物 阻滞阻滞+延长延长+奎尼丁、丙吡胺、奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺普鲁卡因胺 阻滞阻滞 缩短缩短+利多卡因利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼、苯妥英、美西律、妥卡尼 阻滞阻滞+不变不变 氟卡尼、氟卡尼、普罗帕酮普罗帕酮、莫雷西嗪、莫雷西嗪 阻滞阻滞 1 不变不变 阿替洛尔、阿替洛尔、美托洛尔美托洛尔、艾司洛尔、艾司洛尔 阻滞阻滞 1、2 不变不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞阻滞 延长延长+多非利特、索他洛尔、多非利特、索他洛尔、阻滞阻滞、延长延长+替地沙米、替地沙米、(氨巴利特氨巴利特)阻滞阻滞激活激活 延长延长+伊布
5、利特伊布利特 阻滞阻滞、延长延长+胺碘酮胺碘酮、阻滞阻滞,交感末梢交感末梢 延长延长+溴苄胺溴苄胺 阻滞阻滞 不变不变 维拉帕米维拉帕米、地尔硫倬、地尔硫倬其他其他 开放开放 缩短缩短+腺苷腺苷阻滞阻滞2 缩短缩短+阿托品阿托品阻滞阻滞/泵泵 缩短缩短+地高辛地高辛一、心房颤动一、心房颤动(AF)(AF)治疗治疗心房颤动治疗心房颤动治疗“十字十字”原则原则 节律控制节律控制（恢复窦性心律）（恢复窦性心律）室率控制室率控制（控制心室率（控制心室率)抗凝抗凝节律控制节律控制-房颤房颤（AF）复律选择复律选择阵发性阵发性AF通常在通常在24h自动转复占自动转复占70%左右，左右，24h不转复不转复应
6、加以干预应加以干预7天以内天以内AF药物转复成功率高，超过药物转复成功率高，超过7天降低天降低 AF 超过超过48h，应在抗凝下复律，应在抗凝下复律复律前复律前3周，复律后周，复律后4周，华法令维持周，华法令维持INR 2.0-3.0 急诊者在肝素保护下复律，复律后华法令抗凝急诊者在肝素保护下复律，复律后华法令抗凝4周周最佳复律为药物准备下电复律最佳复律为药物准备下电复律 减慢心室率减慢心室率 药物本身有复律作用药物本身有复律作用 增加电转复成功率增加电转复成功率 减少复律后减少复律后AF复复ACC/AHA适应症分类适应症分类nClass I:Class I:有证据和/或一致认为疗效和方法对患
7、者是有益,有用和有效的.nClass II:Class II:疗效和方法对患者是有益有用和有效性尚有争议的证据和/或存在意见分歧Class IIa:Class IIa:证据/意见的偏向有用/有效Class IIb:Class IIb:还没有很好的证据/意见明确说明有用有效 nClass III:Class III:一致认为不需要,有时甚至是有害的有效药物有效药物Dofetilide 口服口服I AFlecainide口服或口服或ivI AIbutilideivI A普罗帕酮普罗帕酮口服或口服或 ivI AAmiodarone口服或口服或 ivIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未
8、充分研究的药物DisopyramideivIIb BprocainamideivIIb BQuinidine口服口服IIb B不应用的药物不应用的药物Digoxin口服或口服或 ivIII ASotalol口服或口服或 ivIII A AF7AF7天复律推荐药物天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006)(ACC/AHA/ESC 2006)有效的药物有效的药物DOfetilide口服口服I AAmiodarome口服或口服或ivIIa AibutilideivIIa A较小有效或尚未充分研究的药物较小有效或尚未充分研究的药物DispyramideivIIb BFlecainide口服口服
9、IIb BprocainamideivIIb Cpropafenone口服或口服或ivIIb BQuinidine口服口服IIb B不应用的药物不应用的药物Digoxin口服或口服或ivIII BSotalol口服或口服或ivIII B AF7AF7天复律推荐药物天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006)(ACC/AHA/ESC 2006)药物药物给药途径给药途径剂量剂量不良反应不良反应胺碘酮胺碘酮口服口服静脉静脉住院病人：住院病人：1.2-1.8克克/d分次口服到分次口服到总量总量10克，克，200-400mg/d维持维持门诊病人门诊病人:600-800mg/d分次口服到分次口服到总
10、剂量总剂量10g,200-400mg/d维持维持5-7mg/kg/30-60min，然后，然后1.2-1.8克克/d静滴，或分次口服，直到静滴，或分次口服，直到10克，克，然后然后200-400mg/d口服维持口服维持低血压，心动过缓，低血压，心动过缓，QT延长，延长，TdP(少少)胃肠不适，便秘，胃肠不适，便秘，静脉炎静脉炎(iv)等等多非利特多非利特口服口服Ccr ml/min 60 0.5mg Bid40-60 0.25mg Bid20-40 0.125 Bid 30s)；无脉搏型室速。无脉搏型室速。F心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动F过缓型室性心律过缓型室性心律 ：过缓型室性逸搏心
11、律；过缓型室性逸搏心律；过缓型室性自主心律；过缓型室性自主心律；过缓型心室停搏和静止过缓型心室停搏和静止 MVA的表现形式 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 单形性极速型室性心动过速 MVA的表现形式 多形性极速型室性心动过速 MVA的表现形式 心室扑动 心室颤动急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序进一步评价和治疗房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗室上速心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮诊断不清进一步评价和治疗室速鉴别诊断宽QRS心动过速单形或多形室速稳定准备电转复不稳定血流动力学评价稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多
12、形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速关于终止发作总原则关于终止发作总原则两个治疗的目标：两个治疗的目标：终止发作终止发作 预防发作预防发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳不稳定定的心律失常一律应该使用的心律失常一律应该使用电复律电复律，无效者可用，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁药物改善电治疗的效
13、果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。血流动力学稳定者可考虑先使用药物。不能保证哪一种药物能肯定有效，不能不能保证哪一种药物能肯定有效，不能 把希望完全寄托在药物终止发作上把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使可以试用一种药物，如果无效，尽快使 用电复律用电复律血液动力学稳定的血液动力学稳定的持续单形性持续单形性VT 普酰胺普酰胺 静注静注 IIa B 胺碘酮胺碘酮 静注静注 IIa C 利多卡因利多卡因 IIb C (AMI)非吡啶类非吡啶类CCBs III C 反复单形性室速反复单形性室速 静注胺碘
14、酮、静注胺碘酮、-阻滞剂、阻滞剂、普酰胺普酰胺 IIa C 常见于冠心病、特发性者常见于冠心病、特发性者中止中止VTVT推荐药物（推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006）多形性多形性VT(PVT)持续持续PVT，常伴血液动力学不稳，常伴血液动力学不稳 采用采用电复律电复律 I B 反复性反复性PVT，常由持续缺血引起，常由持续缺血引起 静注静注 BBs I B 反复反复PVT，无先天性或后天，无先天性或后天LQTS 静注负荷胺碘酮静注负荷胺碘酮 I C AMI或急性心肌缺血引起者或急性心肌缺血引起者 可静注利多卡因可静注利多卡因 IIb C中止中止VTVT推
15、荐药物（推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006）尖端扭转性尖端扭转性VT(TdP)停用相关药物、纠正电解质停用相关药物、纠正电解质 I AI A 由由AVBAVB和严重窦缓引起，起搏治疗和严重窦缓引起，起搏治疗 I AI A LQTs LQTs引起者，静注引起者，静注MgSOMgSO4 4 IIa B IIa B (QT (QT正常伴发者无效正常伴发者无效)长间歇依赖长间歇依赖TdPTdP，临时和永久起搏，临时和永久起搏 IIa BIIa B 窦缓伴反复发作的长间歇依赖窦缓伴反复发作的长间歇依赖TdPTdP，起搏下应用，起搏下应用 BBsBBs，可作急诊治疗
16、，可作急诊治疗 IIa CIIa C 异丙肾素用于后天性异丙肾素用于后天性LQTLQT引起的引起的TdP IIa CTdP IIa C LQT3 LQT3引起的引起的TdPTdP，可用利多卡因，可用利多卡因 IIb CIIb C中止中止VTVT推荐药物（推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006）持续性持续性VT(InVT)由急性心肌缺血引起的由急性心肌缺血引起的InVT 静注普酰胺或胺碘酮后血运重建和静注普酰胺或胺碘酮后血运重建和BBs I C 反复频发或不间断单形反复频发或不间断单形VT者者 消融后接着静注胺碘酮或普酰胺治疗消融后接着静注胺碘酮或普酰胺治疗
17、IIa B VT风暴者风暴者 静注胺碘酮静注胺碘酮 或或BBs或二者合用或二者合用 IIb C中止中止VTVT推荐药物（推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 2006）三、快速室上性心动过速治疗三、快速室上性心动过速治疗室上性心动过速种类室上性心动过速种类1.1.房室结内折返性心动过速（房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）：）：通过房室结内双径构成折返通过房室结内双径构成折返2.2.房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）：）：通过通过WPWWPW隐性或显性旁路折返隐性或显性旁路折返 顺向型房室折返性心动过速顺向型房室折返性心动过速(O-
18、AVRT)(O-AVRT)逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速(O-AVRT)(O-AVRT)3.3.预激综合征并房扑、房颤预激综合征并房扑、房颤房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速AVNRTAVNRT房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRTAVNRT）复律治疗复律治疗 刺激迷走神经刺激迷走神经异搏定、腺甘异搏定、腺甘(ATP)、普罗帕酮、普罗帕酮 心功能差：西地兰心功能差：西地兰 食道调搏食道调搏 超速抑制超速抑制 严重心绞痛、低血压、心衰严重心绞痛、低血压、心衰同步直流电复律同步直流电复律 根治治疗根治治疗 射频消融术射频消融术(成功率成功率98-99%
19、)O-AVRT顺向型房室折返性心动过速顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT)(O-AVRT)复律治疗复律治疗 刺激迷走神经刺激迷走神经 药物：药物：腺甘腺甘(ATP)、异搏定、异搏定、普罗帕酮普罗帕酮 食道调搏食道调搏 超速抑制超速抑制 晕厥、低血压晕厥、低血压同步直流电复律同步直流电复律 根治治疗根治治疗 射频消融术射频消融术逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速(A-AVRT)(A-AVRT)复律治疗复律治疗 刺激迷走神经刺激迷走神经 普罗帕酮、胺碘酮普罗帕酮、胺碘酮 食道调搏食道调搏 超速抑制超速抑制 同步直流电复律同步直流电复律 根治治疗根治治疗 射频消融术射频消融术预激综
20、合征并房扑、房颤预激综合征并房扑、房颤 复律治疗复律治疗 胺碘酮胺碘酮(可达龙可达龙)、普罗帕酮、普罗帕酮 同步直流电复律同步直流电复律 根治治疗根治治疗 射频消融术射频消融术 四、常见抗心律失常药物及应四、常见抗心律失常药物及应 用问题用问题抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-美托洛尔美托洛尔 受体阻滞剂应用广泛，为室性心律失常一级和受体阻滞剂应用广泛，为室性心律失常一级和二级预防的二级预防的中流砥柱！中流砥柱！美托洛尔美托洛尔(受体阻滞剂，受体阻滞剂，BB)口服：因个体差异较大，故剂量需个体化。开口服：因个体差异较大，故剂量需个体化。开始时每日始时每日25-5025-50，维持量为每日，
21、维持量为每日50-10050-100 静注：用于心律失常，开始时（每分钟静注：用于心律失常，开始时（每分钟），隔分钟重复注射，直至生效，），隔分钟重复注射，直至生效，一般总量为。一般总量为。抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物美托洛尔美托洛尔美托洛尔应用注意问题：美托洛尔应用注意问题：偶有胃部不适、眩晕、头痛、疲倦、失眠、偶有胃部不适、眩晕、头痛、疲倦、失眠、恶梦等不良反应。恶梦等不良反应。哮喘病人不宜应用大剂量，应用一般剂量时哮喘病人不宜应用大剂量，应用一般剂量时也应分为次服。也应分为次服。心动过缓、糖尿病、甲亢患者及孕妇慎用。心动过缓、糖尿病、甲亢患者及孕妇慎用。、度房室传导阻滞、严重心动
22、过缓及对洋度房室传导阻滞、严重心动过缓及对洋地黄无效的心衰病人忌用。地黄无效的心衰病人忌用。肝、肾功能不良者慎用。肝、肾功能不良者慎用。抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮（普罗帕酮（类）类）常用剂量：常用剂量：1-1.5mg/kg；负荷量；负荷量600-900mg；维；维持量持量150-200mg q8h 半衰期半衰期：5-8小时小时主要排泄途径：肝主要排泄途径：肝抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮使用注意问题：普罗帕酮使用注意问题：有局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不有局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。得
23、嚼碎。不良反应较少，主要为口干，舌唇麻木，可能是由于其不良反应较少，主要为口干，舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。此外，早期的不良反应还有头痛、局部麻醉作用所致。此外，早期的不良反应还有头痛、头晕；其后可出现胃肠道障碍，如恶心、呕吐、便秘等。头晕；其后可出现胃肠道障碍，如恶心、呕吐、便秘等。老年患者用药后可能出现血压下降。也有出现房室阻断老年患者用药后可能出现血压下降。也有出现房室阻断症状。症状。心肌严重损害者慎用。心肌严重损害者慎用。严重心力衰竭、心原性休克、严重的心动过缓、窦房性、严重心力衰竭、心原性休克、严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征，明显的电解质失房室性
24、、室内传导阻滞，病窦综合征，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用禁用。肝肾功能不全、严重窦性心动过缓、低血压病人慎用。肝肾功能不全、严重窦性心动过缓、低血压病人慎用。抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-胺碘酮胺碘酮六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达负荷剂量达37.8g,维持量达维持量达1.2g/d)，出现严重
25、毒副作，出现严重毒副作用用胺碘酮的临床应用进入低潮胺碘酮的临床应用进入低潮1989和和1991年心律失常抑制试验年心律失常抑制试验(CAST I和和II)的结果的结果表明，表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-胺碘酮胺碘酮钾通道阻滞：钾通道阻滞：同时抑制IKs、IKr,阻滞IKur和IK1。钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度):):不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心
26、功能钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度):):抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD),减少扭转室速非竞争性抑制非竞争性抑制、肾上腺素能受体肾上腺素能受体:削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治药代动力学的最大特点是吸收慢药代动力学的最大特点是吸收慢,半衰期长半衰期长,且个体差异大且个体差异大,其生物利用度约为其生物利用度约为30%50%,血药浓度和剂量呈线性相关血药浓度和剂量呈线性相关I I类类类类类类的药理作用较快的药理作用较快,类药理起效时间较长类药理起效时间较长抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-胺碘酮胺碘酮 静脉给药：负荷量静脉给药：负荷量35mg/k
27、g，稀释后，稀释后10分钟内静注分钟内静注1530分钟后或以后需要时可重复分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg，维，维持量持量600-800mg/24h；静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法，维持静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法，维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。分。以后根据病情减量。（以后根据病情减量。（150mg/支）支）口服给药：负荷量口服给药：负荷量600mg/d,8-10d；维持量；维持量100-400mg qd；总量约；总量约10g达最大效应，（达最大效应，（0.2g/片）片）半衰期半衰期：1200小时小
28、时主要排泄途径：肝主要排泄途径：肝抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-胺碘酮胺碘酮静脉应用胺碘酮的注意事项：静脉应用胺碘酮的注意事项：要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，尽量用输液泵剂量要准确，尽量用输液泵 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置配置 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴分钟内快速静滴
29、 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物-胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性室性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性室性心律失常的发作静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。别是伴有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮可取之处：胺碘酮可取之处：负性肌力小，用于心功能不全，不影响心室负性肌力小，用于心功能不全，不影
30、响心室内传导，用于内传导，用于MI、束支阻滞、宽、束支阻滞、宽QRS波者波者胺碘酮不足胺碘酮不足:心外副作用大、静注有低血压和心心外副作用大、静注有低血压和心动过缓，可导致动过缓，可导致TDP抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物利多卡因利多卡因作用机制作用机制-类抗心律失常药物类抗心律失常药物阻滞快钠通道阻滞快钠通道,有效终止钠通道依赖的折返有效终止钠通道依赖的折返.此类药物与钠通道的结合解离动力学差别极大此类药物与钠通道的结合解离动力学差别极大.结合结合/解离时间常数解离时间常数1s1s者为者为Ib,12sIb,12s者为者为Ic,Ic,介于二者介于二者之间为之间为Ia.Ia.I I 类类A
31、ADAAD与开放和失活状态的通道亲和力大与开放和失活状态的通道亲和力大,具有使具有使用依赖的特点用依赖的特点.I I类类AADAAD对病态心肌、重症心功能不全和缺血心肌敏对病态心肌、重症心功能不全和缺血心肌敏感感,尤其尤其IcIc类类,易诱发致命性心律失常易诱发致命性心律失常(室颤、无休室颤、无休止室性心动过速止室性心动过速).).抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物利多卡因利多卡因对短动作电位时程的心房肌无效对短动作电位时程的心房肌无效,只应用于只应用于室性心律失常室性心律失常不良反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐不良反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓动、眩晕和心动过缓.应
32、用过程中应随时观应用过程中应随时观察疗效和毒性反应察疗效和毒性反应.胺碘酮基础上加用利多卡因胺碘酮基础上加用利多卡因,可减少胺碘酮可减少胺碘酮用量，增加有效率用量，增加有效率.抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物利多卡因利多卡因 利多卡因利多卡因(b 类类)常用剂量：常用剂量：静脉给药：负荷量静脉给药：负荷量1-3mg/kg,20-50mg/min，维持量维持量1-4mg/min；半衰期半衰期：1-2小时小时主要排泄途径：肝主要排泄途径：肝抗心律失常常用药物抗心律失常常用药物利多卡因利多卡因传统以利多卡因为首选：传统以利多卡因为首选：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单近
33、年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降的药物，只是它的地位有所下降目前主要用于目前主要用于急性冠脉综合征急性冠脉综合征n 胺碘酮与利多卡因选择胺碘酮与利多卡因选择 ACC/AHA STEMI 2004年指南年指南VT/VF治疗不推荐利多卡因治疗不推荐利多卡因 ESC CHF 2005年指南年指南 HF合并
34、室性心律失常不主张应用合并室性心律失常不主张应用I类类AAD ACC/AHA 2005年指南年指南HF合并室性心律失常，除胺碘酮外不合并室性心律失常，除胺碘酮外不主张应用其他主张应用其他AAD ACLS 2005年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、年指南中止稳定型室速，利多卡因不及胺碘酮、普酰胺有效普酰胺有效 在在VT/VF救治中胺碘酮为首选药物救治中胺碘酮为首选药物 20062006指南推荐指南推荐VT/VFVT/VF的治疗用药的治疗用药n 胺碘酮取代利多卡因首选理由胺碘酮取代利多卡因首选理由 院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高
35、(ALIVE)ACS预防性应用利多卡因、预防性应用利多卡因、VF发生率减少，但死亡率发生率减少，但死亡率增加，似心动过缓所致增加，似心动过缓所致AMI应用利多卡因中止应用利多卡因中止VT/VF，增加，增加停搏的危险停搏的危险 34个临床荟萃分析个临床荟萃分析14000例室律失常应用利多卡因，例室律失常应用利多卡因，无助于死亡率降低无助于死亡率降低(OR 1.06(0.89-1.26)p=0.5 利多卡因中止利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮的有效率不及胺碘酮 利多卡因中止利多卡因中止VT/VF后复发率高后复发率高 20062006指南推荐指南推荐VT/VFVT/VF的治疗用药的治疗用药
36、没有理想的药物！没有理想的药物！现在应用的现在应用的AAD几乎与几乎与20-30年前相似年前相似 新型新型III类药物心外副作用比胺碘酮小类药物心外副作用比胺碘酮小,但但TdP发生率发生率不低于胺碘酮不低于胺碘酮(ibutilide、Dofetilide、Azimilide等等)药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，药物治疗改变电生理特征，发挥抗心律失常作用，不能根治心律失常！不能根治心律失常！抗心律失常药物目前存在问题抗心律失常药物目前存在问题 正确使用已有的正确使用已有的AAD 权衡药物治疗得失权衡药物治疗得失 警惕警惕AAD的致心律失常作用！的致心律失常作用！如何正确地使用如何正确
37、地使用AAD？按按AF和室性心律失常二个指南和室性心律失常二个指南(2006年年)的原则指导用药的原则指导用药 抗心律失常药物目前存在问题抗心律失常药物目前存在问题药物药物临床表现临床表现治疗治疗洋地黄洋地黄轻度轻度 孤立性早搏孤立性早搏重度重度 SVT 高度高度AVB 心脏停搏心脏停搏停药停药抗洋地黄抗体抗洋地黄抗体起搏起搏高高K+者透析者透析延长延长QT药物药物TdP静注静注MgSO4补补K+，血，血K+4.5-5mEg/L起搏治疗起搏治疗异丙肾素异丙肾素I 类类AAD提高除颤、起搏阈值提高除颤、起搏阈值AFL 1:1 AV传导传导VT(频发、难以复律频发、难以复律)Brugada综合征综合征停药停药BBs、CCBsBBs、NaHCO3停药，治疗心律失常停药，治疗心律失常 抗心律失常药物引起的心律失常抗心律失常药物引起的心律失常总总 结结 掌握三种心律失常诊治掌握三种心律失常诊治 掌握四个抗心律失常药物用法掌握四个抗心律失常药物用法 了解心律失常治疗的五种武器了解心律失常治疗的五种武器
