1、抗抑郁药的镇痛治疗及抗抑郁药的镇痛治疗及注意事项注意事项演讲人小刺猬知识库壹概述叁抗抑郁药副作用贰抗抑郁药镇痛作用机制肆抗抑郁药注意事项目 录CONTENTS01概述概述概述概述慢性疼痛常常伴有抑郁障碍。在排除器质性病变的基础上，48.68%（74/152例）的慢性疼痛患者有抑郁障碍。疼痛可以加重，甚至引起抑郁症的发生，一些慢性疼痛患者常有明显的认知功能扭曲和无助感。疼痛严重影响其生活质量、经济收入、社交活动，容易产生自卑、孤独、无价值感，属于抑郁症的症状。01抑郁患者普遍有以疼痛为主要表现的躯体不适主诉，常见的症状有头痛、颈痛、背痛、肌肉疼痛、胃部烧灼感、腹痛及排尿疼痛等。抑郁症患者容易把情
2、绪问题隐藏在疼痛问题背后，多数患者希望尽量避免精神病的诊断。抑郁可增强与慢性损伤有关的疼痛，抑郁患者对痛觉较敏感，如果抑郁症得不到改善，疼痛的治愈也很困难。0202抗抑郁药镇痛作用机制抗抑郁药镇痛作用机制抗抑郁药镇痛作用机制抗抑郁药镇痛作用机制010203三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药（TCA）：）：选择性选择性5羟色胺羟色胺（5-HT）再摄取抑）再摄取抑制药（制药（SSRI）：）：5-HT与去甲肾上腺与去甲肾上腺素（素（NE）再摄取抑）再摄取抑制药（制药（SNRI）：）：三环类抗抑郁药（TCA）三环类抗抑郁药通过阻断去甲肾上腺素（NA）、5羟色胺（5-HT）在神经末梢的再摄取，增高突触间隙的递
3、质浓度，促进突触传递功能，从而发挥抗抑郁作用。同时这些神经递质的含量增高，脑干（5-HT介导）和中脑（NA介导）的下行抑制途径作用增强，起到抑制痛觉传导、缓解疼痛的目的，因此在低于抗抑郁剂量下利用其5羟色胺能发挥镇痛作用。三环类抗抑郁药对多种神经病理性疼痛有效。抗抑郁药镇痛作用机制抗抑郁药镇痛作用机制TCA镇痛作用体现抗抑郁药镇痛作用机制抗抑郁药镇痛作用机制本身的直接镇痛作用，尤其对神经痛；A具有部分阿片样作用、有研究表明使用抗抑郁药的患者，吗啡的需要量明显减少；抗抑郁作用，可以改善疼痛患者伴随的抑郁症状。BC选择性5羟色胺（5-HT）再摄取抑制药（SSRI）选择性5-HT再摄取抑制药是目前临
4、床上使用最为广泛的抗抑郁药，作用机制是选择性抑制中枢神经突触前膜对5-HT的再摄取，增加突触间隙处的5-HT浓度。抗抑郁药镇痛作用机制抗抑郁药镇痛作用机制5-HT与去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制药（SNRI）通过抑制脑干下行抑制通路内的5-HT和 NE 再摄取而发挥镇痛作用，这种双重作用机制使得其抗抑郁和镇痛效果显著提高。抗抑郁药镇痛作用机制抗抑郁药镇痛作用机制03抗抑郁药副作用抗抑郁药副作用抗抑郁药副作用抗抑郁药副作用三环类抗抑郁药（TCA）：01抗胆碱能反应。为较常见的不良反应，包括口干、便秘，偶见麻痹性肠梗阻、尿潴留、视物模糊、眼内压增高及甲状腺功能亢进。02心血管系统。直立性低血压、心
5、律失常、心动过速。03精神神经系统。嗜睡、头痛、共济失调、癫痫发作、耳鸣，长期大量使用时可见锥体外系症状及迟发型运动障碍（包括语言障碍）。04代谢/内分泌系统。乳房增大、溢乳、血糖浓度改变、血管升压素分泌异常。血液系统。白细胞减少异常出血、巩膜或皮肤黄染、骨髓抑制。05其他。可出现食欲增加，体重增加。选择性选择性5羟羟色胺（色胺（5-HT）再摄取抑制药再摄取抑制药（SSRI）：）：消化系统。恶心、便秘、口干、腹泻、呕吐、消化不良、胀气、食欲改变。恶心、呕吐常见于较大剂量用药时，服药后可缓解。精神神经系统。头痛、眩晕、嗜睡、焦虑、情绪异常、行为异常、睡眠障碍、感觉障碍、震颤、癫痫发作和轻度脑电图
6、改变等。代谢/内分泌系统。血管升压素分泌异常、溢乳、闭经、烦渴、体重减轻、低血糖症、低钠血症。呼吸系统。咽炎、鼻炎。心血管系统。心悸、血管扩张，偶见低血压、心律失常、心电图异常等。抗抑郁药抗抑郁药副作用副作用5-HT与去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制药（SNRI）01抗抑郁药增加自杀观念和自杀行为的风险。如果考虑在青少年中使用此类药，必须权衡这个风险和临床需要。02影响尿道阻力出现尿急。03常见射精异常/异常高潮（男性）、性感丧失、勃起功能障碍、排尿功能受损（多为排尿困难），与出血增加或者不规则出血增加相关（例如月经过多、子宫不规则出血）的月经失调、尿频；少见异常高潮（女性）、尿潴留，罕见尿失禁
7、。04抗抑郁药注意事项抗抑郁药注意事项抗抑郁药注意事项抗抑郁药注意事项010203三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药（TCA）：）：选择性选择性5羟色胺羟色胺（5-HT）再摄取抑）再摄取抑制药（制药（SSRI）：）：5-HT与去甲肾上腺与去甲肾上腺素（素（NE）再摄取抑）再摄取抑制药（制药（SNRI）：）：抗抑郁药抗抑郁药注意事项注意事项三环类抗抑郁药（TCA）：01020304三环类抗抑郁药用量须个体化，宜在餐后服药，也可在晚间顿服。维持治疗时，可每晚顿服。但老年、儿童及心脏病患者仍宜分次服。阿米替林、盐酸氯米帕明、阿莫沙平、丙咪嗪可降低癫痫发作阈值，癫痫发作的风险增加，须调整抗癫痫药的用量。阿莫
8、沙平、丙咪嗪在鞘内注射碘海醇进行脊髓造影前48小时应停用本药，且造影后24小时内不得服用此类药物。禁止三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂合用，一般需要停用单胺氧化酶抑制剂2 周后才能使用三环类抗抑郁药。三环类抗抑郁药不可突然停药，骤然停药会引起恶心、头痛、胃部不适、疲乏或病情恶化，故停药宜在12个月内逐渐减少用量。停药后，药物的作用至少可持续7天，故停药期间仍应继续观察服药期间内的所有反应。但如果患者有转向躁狂倾向或发生过敏反应时，应立即停药。三环类抗抑郁药（TCA）：u三环类抗抑郁药主要是在肝脏通过细胞色素 P450CYP2D6的同工酶代谢，文拉法辛是该酶的弱抑制药，同时它本身也通过该酶代谢，
9、因此两者合用会竞争性抑制对方代谢，两者的毒性均增加。抗抑郁药注意事项抗抑郁药注意事项2抗抑郁药注意事项抗抑郁药注意事项选择性5羟色胺（5-HT）再摄取抑制药（SSRI）：西酞普兰为CYP2D6的抑制药，对CYP2C19有轻度抑制。该类药品停药时会出现戒断症状。帕罗西江可抑制CYP2D6。服用本药前后2周内，不能合用单胺氧化酶抑制药，正在使用单胺氧化酶抑制药的患者禁用本药。除氟西汀外，同类其他药物不能突然停药，应逐渐减量。抗抑郁药注意事项抗抑郁药注意事项5-HT与去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制药（SNRI）：A该类药品停药时会出现戒断症状。B服用本药前后2周内，不能合用单胺氧化酶抑制药，正在使用单胺氧化酶抑制药的患者禁用本药。C度洛西汀的代谢与CYP1A2和 CYP2D6有关。文拉法辛的代谢通路包括CYP2D6和CYP3A4，需注意可能发生的药物相互作用。感谢聆听感谢聆听
