1、稳中求细 降压药物的选择与定位降压药物的选择与定位 联合降压方案联合降压方案危险因子危险因子:糖尿病、高血压糖尿病、高血压血管功能障碍血管功能障碍动脉粥样硬化和动脉粥样硬化和 LVHLVH组织损伤组织损伤(MI,(MI,卒中卒中)病理重建病理重建靶器官功能障碍靶器官功能障碍(HF,HF,肾肾)终末期终末期器官衰竭器官衰竭死亡死亡血压测量血压测量诊所血压：收缩压诊所血压：收缩压140mmHg 140mmHg 和和/或或 舒张压舒张压90mmHg90mmHg家测血压：推荐家测血压：推荐135/85mmHg135/85mmHg为正常上限值为正常上限值动态血压：全天血压曲线动态血压：全天血压曲线 血压
2、昼夜变异性血压昼夜变异性 血压负荷値血压负荷値 药物治疗评价药物治疗评价高血压的诊断高血压的诊断 100 120 140 160 180 200 100 120 140 160 180 200 Masked HT隐性高血压隐性高血压True NHT正常血压正常血压True HT高血压高血压WCH白大衣高血压白大衣高血压家测血压家测血压135/85mmHg 诊室血压诊室血压140/90 mmHg白大衣高血压白大衣高血压（white-coat hypertension，WCHT）白大衣高血压白大衣高血压对靶器官损害程度、心血管事件发生的长期影对靶器官损害程度、心血管事件发生的长期影响响：介于高血压
3、与正常血压者之间。：介于高血压与正常血压者之间。与心血管病相关的代谢参数（糖、胰岛素、总与心血管病相关的代谢参数（糖、胰岛素、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白、高密度脂蛋白HDL、甘油三酯）：与高血压者相似。、甘油三酯）：与高血压者相似。白大衣高血压白大衣高血压目前的研究不足以支持对不严重的目前的研究不足以支持对不严重的WCHT病人推荐药物治疗病人推荐药物治疗可对其进行生活方式的干预：限制盐的摄可对其进行生活方式的干预：限制盐的摄入、减肥、体育锻炼、戒烟、心理治疗及入、减肥、体育锻炼、戒烟、心理治疗及纠正血糖、血脂的异常纠正血糖、血脂的异常ABPM半年或一年一次的
4、随访半年或一年一次的随访隐匿性高血压隐匿性高血压日间家测日间家测(或动态或动态)血压测量血压测量 135/85mmHg诊所血压诊所血压140/90mmHg 隐蔽性高血压的个体和持续性高血压的患者有隐蔽性高血压的个体和持续性高血压的患者有相似的靶器官的损害。相似的靶器官的损害。隐匿性高血压隐匿性高血压与体位反射有关与体位反射有关与血管活性物质平衡失调有关与血管活性物质平衡失调有关 与交感神经兴奋性增强有关与交感神经兴奋性增强有关 与不良生活方式有关与不良生活方式有关 如何发现隐蔽性高血压是临床医生一难题如何发现隐蔽性高血压是临床医生一难题隐匿性高血压隐匿性高血压注意筛查隐蔽性高血压注意筛查隐蔽性
5、高血压 确诊隐蔽性高血压患者应按照高血压防治确诊隐蔽性高血压患者应按照高血压防治指南治疗指南治疗 重视对心血管病多重危险因素的早期干预重视对心血管病多重危险因素的早期干预Kario K et al.Am J Hypertens 2005;18:149-151夜间血压升高型夜间血压升高型(riser/non-dipper)(riser/non-dipper)MorningMorninghypertensionhypertensionSurgeSurgetypetype135/85120/75Normal patternNormal patternTimeSleepSleep(mmHg)Blood
6、 pressureGoing go bedRisingAssociated conditionsNocturnal hypertensionType(riser/non-dipper)糖尿病糖尿病脑卒中后脑卒中后心衰患者心衰患者呼吸暂停呼吸暂停Surge type动脉僵硬度增加动脉僵硬度增加动脉压力反射受损动脉压力反射受损直立性高血压直立性高血压血压晨峰血压晨峰定义不统一：夜间血压以夜间最低的定义不统一：夜间血压以夜间最低的3 个血压个血压读数的平均值为准，清晨血压以清醒后读数的平均值为准，清晨血压以清醒后2 h 内内平均血压为准平均血压为准,它们的差值为晨峰血压。它们的差值为晨峰血压。清晨收
7、缩压增幅清晨收缩压增幅50 mm Hg 或舒张压增幅或舒张压增幅22 mm Hg为血压晨峰增高。为血压晨峰增高。晨峰血压需要使用动态血压监测才能获得。晨峰血压需要使用动态血压监测才能获得。血压晨峰机制血压晨峰机制主要是由于清醒和起床运动后交感神经系统的主要是由于清醒和起床运动后交感神经系统的突然激活突然激活,受体介导的血管收缩、血压增高受体介导的血管收缩、血压增高,同时血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度的增加同时血浆肾上腺素和去甲肾上腺素浓度的增加 高血压的血管重构高血压的血管重构RAS激活激活睡眠睡眠药物药物血压晨峰危害血压晨峰危害血压高峰与心血管事件发生高峰时间相一致血压高峰与心血管事件发生高
8、峰时间相一致 每每6个小时内急性个小时内急性心肌梗死发作人数心肌梗死发作人数0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:5929项研究项研究83929例例心梗发作时间心梗发作时间40%P0.0001300002500020000150001000050000 00:00-2:59 3:00-5:59 6:00-8:59 9:00-11:59 12:00-14:59 15:00-17:59 18:00-20:59 21:00-23:59实际中风发作与预计发作的比例实际中风发作与预计发作的比例(%)时间时间n=1181631项研究项研究所有类型中风所有类型中
9、风缺血性中风缺血性中风出血性中风出血性中风一过性脑缺血发一过性脑缺血发作作180160140120100806040200血压晨峰的控制血压晨峰的控制控制血压变异和减低晨峰血压程度成为降压治控制血压变异和减低晨峰血压程度成为降压治疗的新目标。疗的新目标。药物治疗药物治疗选择长效降压药物（高谷峰比值）选择长效降压药物（高谷峰比值）选择平稳的降压药物（高平滑指数）选择平稳的降压药物（高平滑指数）调整给药时间调整给药时间血压的评估血压的评估靶器官损害的评估：靶器官损害的评估：左心室肥厚：心电图左心室肥厚：心电图 超声心动图超声心动图 肾损害：微量蛋白尿肾损害：微量蛋白尿-微量白蛋白尿微量白蛋白尿/肌
10、苷比肌苷比 eGFR 颈动脉超声颈动脉超声:见后面见后面 降压药物的选择与定位降压药物的选择与定位 联合降压方案联合降压方案基于大量循证医学研究结果，基于大量循证医学研究结果，“降压达降压达标标”已被视为抗高血压治疗的核心策略。已被视为抗高血压治疗的核心策略。对于有血管病变的重要脏器，过低的血对于有血管病变的重要脏器，过低的血压水平将不能保证人体各脏器的有效血压水平将不能保证人体各脏器的有效血流灌注，进而对人体产生不利影响！流灌注，进而对人体产生不利影响！INVEST研究研究 22576 例伴有冠心病的高血压患者例伴有冠心病的高血压患者 舒张压舒张压6070mmHg患者组主要终点发生率增高近患
11、者组主要终点发生率增高近1倍倍 舒张压舒张压60mmHg组的主要终点发生率增高组的主要终点发生率增高2倍倍 血压为血压为112/72mmHg时其心血管风险最低时其心血管风险最低 Patients with diabetes at baseline grouped according to mean on-treatment SBP 130 mm HgTight Control 130-140 mm Hg Usual Control 140 mm Hg Not Controlled根据治疗中的根据治疗中的SBP均值将基线糖尿均值将基线糖尿病患者分组病患者分组严格控制组严格控制组常规控制组常规控制
12、组未控制组未控制组结果：终点事件的发生率 INVEST 研究随访研究随访n=6400严格控制组严格控制组n=2,255常规控制组常规控制组 n=1,970未控制组未控制组 n=2,175P值值终点终点事件数事件数(事件率事件率%)主要终点主要终点286(12.7)249(12.6)431(19.8)0.0001非致死性非致死性MI29(1.3)33(1.7)67(3.1)0.008非致死性卒中非致死性卒中22(1.0)26(1.3)52(2.4)0.001全部全部MI108(4.8)100(5.0)185(8.5)0.0001全部卒中全部卒中34(1.5)33(1.7)70(3.2)0.000
13、1全因死亡全因死亡248(11.0)201(10.2)334(15.4)0.0001延长随访延长随访n=4370严格控制组严格控制组n=1,389常规控制组常规控制组 n=1,423未控制组未控制组n=1,558P值值终点终点事件数事件数(事件发生率事件发生率%)全因死亡全因死亡270(19.4)259(18.2)370(23.7)0.01 SBP未控制未控制(140 mmHg)的高血压伴的高血压伴CAD患者的患者的预后最差，再次证明降压需严格达标！预后最差，再次证明降压需严格达标！与常规控制与常规控制SBP(130-140 mmHg)相比，过渡强相比，过渡强化控制化控制SBP(130 mmH
14、g)并不能改善并不能改善CV预后预后 SBP130/70mmHg的患者组相比，的患者组相比，收缩压收缩压110mmHg的患者终点事件发生的患者终点事件发生率增加率增加3倍，舒张压倍，舒张压60mmHg者终点事者终点事件发生率增加件发生率增加3.3倍。倍。收缩压显著增高，舒张压正常甚至偏低收缩压显著增高，舒张压正常甚至偏低高血压的主要危害在于增加脑卒中的发生率高血压的主要危害在于增加脑卒中的发生率强力控制血压可能会减少由收缩压升高所导致强力控制血压可能会减少由收缩压升高所导致的卒中事件的卒中事件但有可能因舒张压过低而增加缺血性心脏事件但有可能因舒张压过低而增加缺血性心脏事件的风险。的风险。脉压较
15、大的单纯收缩期高血压患者，需要根据脉压较大的单纯收缩期高血压患者，需要根据患者靶器官损害情况在收缩压与舒张压水平之患者靶器官损害情况在收缩压与舒张压水平之间寻找间寻找一个最为理想的平衡点一个最为理想的平衡点。已经存在明显冠心病的患者，在保证舒张期血已经存在明显冠心病的患者，在保证舒张期血压不低于压不低于70mmHg的前提下，应该积极降低收的前提下，应该积极降低收缩压水平。缩压水平。颈动脉狭窄病人血压对卒中危险的影响Rothwell PM,et al.Stroke 2003;34:2583 降压药物的选择与定位降压药物的选择与定位 联合降压方案联合降压方案2007年年ESC指南：指南：正常高值血
16、压、糖尿病：正常高值血压、糖尿病：目前没有证据目前没有证据 正常高值血压、心血管事件史：正常高值血压、心血管事件史：目前没有证据目前没有证据影响指南降压目标值的临床研究影响指南降压目标值的临床研究糖尿病人群的研究糖尿病人群的研究SBP（mmHg）获益无获益部分获益ABCDHT NTIDNTIR AM148154156143162138137144145140144143J Hypertens.2009;27(11):2121-58.130研究名称缩写仅仅1项研究中（项研究中（ABCD），积极治疗组），积极治疗组SBP130mmHg，但仅带来部分终点获益；，但仅带来部分终点获益；降压治疗带来获益
17、的临床研究中，降压治疗带来获益的临床研究中，SBP并未被控制到并未被控制到130mmHg治疗组和对照组治疗后血压值的差异影响指南降压目标值的临床研究影响指南降压目标值的临床研究CVD人群的研究人群的研究SBP（mmHg）获益无获益部分获益CAMAM EN脑卒中冠心病149141150140130138133136130130132140J Hypertens.2009;27(11):2121-58.部分研究中，部分研究中，SBP降至降至130mmHg并未带来终点获益；并未带来终点获益；取得终点获益的研究中，取得终点获益的研究中，SBP也并未被降至也并未被降至130mmHg130治疗组和对照组治
18、疗后血压值的差异欧洲高血压指南对降压达标值的推荐欧洲高血压指南对降压达标值的推荐 所有高血压患者的所有高血压患者的SBP/DBP至少将至至少将至140/90mmHg以下，在可耐受的情况下，可以下，在可耐受的情况下，可以降至更低；以降至更低；糖尿病患者、高危或极高危患者（如卒中、糖尿病患者、高危或极高危患者（如卒中、心梗、肾功能不全、蛋白尿）血压目标为心梗、肾功能不全、蛋白尿）血压目标为130/80mmHg以下以下 根据现有证据，建议全部高血压患者的目标根据现有证据，建议全部高血压患者的目标血压控制在血压控制在130-139/80-85mmHg，在此，在此范围内越低越好范围内越低越好Journa
19、l of Hypertension 2007,25:11051187Journal of Hypertension 2009,27:21212158ESH/ESC 2007 高血压治疗指南高血压治疗指南ESH/ESC 2009 高血压治疗指南高血压治疗指南危险因子危险因子:糖尿病、高血压糖尿病、高血压血管功能障碍血管功能障碍动脉粥样硬化和动脉粥样硬化和 LVHLVH组织损伤组织损伤(MI,(MI,卒中卒中)病理重建病理重建靶器官功能障碍靶器官功能障碍(HF,HF,肾肾)终末期终末期器官衰竭器官衰竭死亡死亡 降压药物的选择与定位降压药物的选择与定位 联合降压方案联合降压方案国内外指南国内外指南：
20、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（）、钙通道阻滞剂（CCB）、血管）、血管紧张素受体阻滞剂（紧张素受体阻滞剂（ARB）以及）以及-受体阻滞剂受体阻滞剂均可作为一线降压药物均可作为一线降压药物一些研究结果一些研究结果：对对-受体阻滞剂甚至利尿剂在受体阻滞剂甚至利尿剂在降压治疗中的地位提出质疑。降压治疗中的地位提出质疑。降压药物的选择与定位降压药物的选择与定位 55岁以下岁以下55岁以上或黑人岁以上或黑人AC or DA+C or A+DA+C+D考虑考虑4线药物线药物-阻滞剂阻滞剂进一步利尿剂治疗进一步利尿剂治疗-阻滞剂阻滞剂寻求专家建议寻
21、求专家建议A=ACE i(*ACEI不能耐受时考虑不能耐受时考虑ARB);C=CCB;D=diuretic(噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂)AM Heagerty.2010 ESH Plenary Session Report-受体阻滞剂受体阻滞剂 多项荟萃分析多项荟萃分析：虽然虽然-受体阻滞剂与其他常用降压药物受体阻滞剂与其他常用降压药物的降压幅度相似，但在靶器官保护以及降低主要不良的降压幅度相似，但在靶器官保护以及降低主要不良心血管事件危险性方面其效果却较差，不应继续用于心血管事件危险性方面其效果却较差，不应继续用于多数高血压患者的首选治疗多数高血压患者的首选治疗。血流动力学影响不同：中心动脉压
22、血流动力学影响不同：中心动脉压 中心动脉压：中心动脉压：主动脉根部血管所承受的侧主动脉根部血管所承受的侧压力。压力。以血液充盈压为基础。以血液充盈压为基础。心室收缩射血与升主动脉扩心室收缩射血与升主动脉扩张性。张性。舒张期时程及血流向外周流舒张期时程及血流向外周流动速率（外周阻力）。动速率（外周阻力）。反射波的重要作用。反射波的重要作用。单纯收缩期高压的升主动单纯收缩期高压的升主动脉压力波。波反射提前落在收脉压力波。波反射提前落在收缩中晚期，使收缩压增高而舒缩中晚期，使收缩压增高而舒张压呈指数衰减。张压呈指数衰减。正常成年人升主动脉压正常成年人升主动脉压力波：波反射主要落在舒力波：波反射主要落
23、在舒张期。张期。ASCOT-亚组研究亚组研究:CAF:CAF 纳入纳入21992199名名ASCOTASCOT研究的病人研究的病人主要研究目标主要研究目标ASCOT研究中，不同降压方案研究中，不同降压方案对中心动脉对中心动脉压存在不同影响压存在不同影响次要研究目标次要研究目标不同降压方案对中心动脉压的不同影响，能不同降压方案对中心动脉压的不同影响，能够解释临床终点的差异够解释临床终点的差异肱动脉收缩压肱动脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=0.7mmHg(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平氨氯地平阿替洛尔阿替洛尔P=.07125.5121.2P.0001 0 0.5 1 1.
24、5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心动脉收缩压中心动脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=4.3mmHg(AUC)=4.3mmHg时间时间(年年)阿替洛尔阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042CAFE Investigators,Circulation.2006;113:ASCOT-亚组研究亚组研究:CAF:CAF 纳入纳入21992199名名AS
25、COTASCOT研究的病人研究的病人两组降压方案相比两组降压方案相比降低袖带血压的作用相近降低袖带血压的作用相近0.7mmHg0.7mmHg钙拮抗剂钙拮抗剂/ACEI/ACEI组中心动脉压低组中心动脉压低中心主动脉收缩压中心主动脉收缩压 -4.3mmHg-4.3mmHg钙拮抗剂钙拮抗剂/ACEI/ACEI组组 进一步降低复合终点危险进一步降低复合终点危险1313CAFE Investigators,Circulation.2006;113:影响中心动脉压的因素受体阻滞剂受体阻滞剂在缺血性心脏病、心力衰竭等方面的卓越表现在缺血性心脏病、心力衰竭等方面的卓越表现已经被大量临床研究所证实，并得到了国
26、内外已经被大量临床研究所证实，并得到了国内外学者的一致认可。学者的一致认可。对于合并有这些疾病的高血压患者继续将对于合并有这些疾病的高血压患者继续将受受体阻滞剂作为首选的一线降压药物是无可争议体阻滞剂作为首选的一线降压药物是无可争议的。的。任何药物可能均有其作用的盲区或表现欠佳之任何药物可能均有其作用的盲区或表现欠佳之处以及相应的不良反应。处以及相应的不良反应。降压药物的选择与定位降压药物的选择与定位 联合降压方案联合降压方案降压药物的联合应用降压药物的联合应用 降压药物的联合应用降压药物的联合应用 ACCOMPLISH试验显示：试验显示：与与ACEI和利尿剂联合方案相比，由和利尿剂联合方案相
27、比，由ACEI和和CCB所组成的联合降压方案能够更所组成的联合降压方案能够更为有效的提高血压达标率并降低心脑血管事为有效的提高血压达标率并降低心脑血管事件发生率。件发生率。基线控制率基线控制率37.237.9ACCOMPLISH:初始联合治疗达到了初始联合治疗达到了优异的血压控制率优异的血压控制率ACEI/HCTZN=5731控制率控制率(%)CCB/ACEIN=570910203040506070809078.581.7随访随访30个月时个月时 P0.001 血压控制是指血压控制是指 140/90 mmHg主要终点及组成主要终点及组成主要终点发生率,基于 3/24/2008的统计分析（意向治疗人群）利于利于 CCB/ACEI利于利于 INTERIM RESULTS Mar 08ACEI/HCTZ1.Schiffrin EL,et al.Circulation.2000 2.Zhang X,et al.Circulation.1998 3.Zhang X,et al.J Cardiovasc Pharmacol.20004.Neutel JM,et al.Am J Hypertens.2002 5.Sihm I,et al.Am J Hypertens.1998 降压药物的选择与定位降压药物的选择与定位 联合降压方案联合降压方案
