1、胆道感染及胆石病2009-4-24龙华医院西医外科:章学林E-mail:目的要求 了解胆道系统感染和胆石病的病因、病理。掌握胆道系统感染和胆石病的临床表现、诊断、鉴别诊断。熟悉非手术疗法的适应证及其具体措施。一、胆道感染及胆石病概述 胆道感染性疾病 胆石病 是密切相关、既有共性，又有不同的两大类疾病。常见的有：急性胆囊炎、急性胆管炎、慢性胆囊炎、胆囊结石、肝外胆管及肝（内）胆管结石二、胆道的解剖生理相关概念:胆囊、胆总管、肝总管、左肝管、右肝管、肝内胆管胆囊三角（肝下缘、胆囊管、肝总管）胆管树二、胆道的解剖生理二、胆道的解剖生理二、胆道的解剖生理二、胆道的解剖生理 胆汁输出排泄的通道 单向单通
2、道 不可或缺 不可替代 不能再生 无限可分二、胆道的解剖生理 胆汁的产生：由肝细胞产生，5001000ml/日，呈碱性。97%水，3%固体成分：胆盐、胆固醇、磷脂、胆色素、无机盐 胆盐、胆固醇、磷脂三者比例恒定 胆盐起消化作用。乳化脂肪，促进脂溶性维生素A、D、E、K吸收 胆囊：浓缩胆汁，调节胆道内压力三、胆道疾病的诊断检查方法 血常规、血生化、粪尿常规等 影像学检查：对于胆道疾病的诊断有重要意义三、胆道疾病的影像检查 B超：对胆囊结石的诊断阳性率可达95%可测定胆囊大小、壁厚度、胆囊管直径、结石数目、大小位置 结石的B超改变：呈强光团或光点，下方呈带状暗区（声影），可随体位移动。三、胆道疾病
3、的影像检查 CT：可显示结石影、扩张的胆管 排除肝胆胰肿瘤 MRI：胆道成像，有利于制定手术方案 ERCP：经十二指肠镜逆行胰胆管造影 可获得胆道、胰管的清晰影像，能明确梗阻的范围、部位、性质；可用于治疗（取石、引流、切开等）三、胆道疾病的影像检查 PTC/PTCD：经皮经肝胆道穿刺造影/引流 腹部平片、口服/静脉胆道造影：逐渐淘汰 胆道镜：术中使用 胆道造影：术中/有置管者使用 放射性核素显像：不环保，不实用，价值不大。三、胆道疾病的影像检查 常用的检查 B超、CT、MRI（无创性）ERCP、PTC/PTCD、胆道镜、术中胆道造影（有创性）临床需结合使用，二种以上的方法可获取胆管树的完整图像
4、三、胆道疾病的影像检查三、胆道疾病的影像检查四、胆道感染胆石病具体疾病 胆道感染：急性胆囊炎、急性胆管炎 胆石病：胆囊结石、肝外胆管及肝（内）胆管结石急性胆囊炎 概述：胆囊的急性感染性疾病 病因：梗阻：包括结石（80%95%）、寄生虫、肿瘤、粘连、扭转、狭窄 感染：血管因素：急性胆囊炎 病理生理：胆囊管梗阻、胆囊内压力升高 胆囊壁充血、水肿、渗出、炎性细胞浸润、脓肿形成、胆囊壁缺血、坏疽、穿孔急性胆囊炎 临床表现：症状：腹痛、恶心、呕吐、恶寒、发热 体征：右上腹压痛、肌紧张、Murphy阳性、右上腹可扪及肿大而触痛的胆囊 辅助检查：感染征、肝功能轻度损害、轻度黄疸 影像检查：可发现增大、变厚、
5、有结石的胆囊急性胆囊炎 诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、尤其是结合影像检查可确诊。无结石的急性胆囊炎应谨慎诊断急性胆囊炎 鉴别 消化道溃疡穿孔：典型腹膜刺激征（板状腹）急性阑尾炎：急性胆管炎 急性胰腺炎 胆道蛔虫：剑突下“钻顶”样剧痛，有间歇性，痛止如常人；腹部体征轻；影像检查可发现蛔虫征（平形双边形条状影/平行双光带）急性胆囊炎 治疗：非手术治疗与手术治疗 非手术措施：抗感染、解痉止痛、全身支持等 既可单独应用，也可作为手术前的准备 手术：胆囊切除为确定的治疗，开腹与腹腔镜胆囊切除。胆囊造瘘急性胆囊炎 手术时期、方式的确定要依据病人、医生、医院条件综合决定 安全第一 条件不成熟时可行胆囊造瘘
6、，待再次手术 预后：良好急性胆管炎 概述：急性梗阻性化脓性胆管炎（重症急性胆管炎）是胆管炎的严重阶段 病因：结石、寄生虫、肿瘤、狭窄 感染：革兰氏阴性菌与厌氧菌混合感染为主急性胆管炎 病理生理：梗阻和感染 胆管扩张、胆管内压力升高 胆管壁充血、水肿、溃疡 肝细胞受累：肿胀、坏死、化脓，肝脓肿形成 可导致全身严重感染：休克、多脏器功能损害衰竭、死亡急性胆管炎 临床表现：症状：腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸 夏科三联征：是肝外胆管出现感染的典型症状 雷诺五联征：夏科三联征+休克、神经症状 腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸、休克、神经症状是重症胆管炎的典型表现 体征：可有腹部压痛、肌紧张、Murphy
7、阳性 辅助检查：感染征、肝功能损害较重、黄疸明显 影像检查：可发现扩张的胆管 血培养：可获阳性结果急性胆管炎 诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、结合影像检查可确诊。不具备典型表现也不能排除 夏科三联征：腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸 雷诺五联征：腹痛、恶寒（寒战）与发热、黄疸、休克、神经症状急性胆管炎 鉴别 急性胆囊炎：症状体征均较胆管炎轻。多无寒战，可有发热，但无高热；多无明显黄疸 急性胰腺炎：发病相对慢；黄疸不严重，恶寒发热少见。血尿淀粉酶升高显著 影像检查有很大帮助急性胆管炎 治疗：非手术治疗与手术治疗 非手术措施：抗休克、抗感染、解痉止痛、全身支持等 既可单独应用，也可作为手术前的准备
8、手术：解除梗阻，引流胆道急性胆管炎 手术方式：ERCP、PTCD、胆道探查T管引流 安全第一，不苛求确定性治疗 预后：恶劣 老年重症病人死亡率可高达30%50%胆囊结石 概述：可无任何症状、有不典型症状，急性胆囊炎、慢性胆囊炎等 以胆固醇性结石多见 病因：胆汁淤滞、胆道感染、胆道异物、代谢因素（与遗传有关）、生活习惯、药物等胆囊结石 胆固醇结石形成机制 胆固醇过饱和 成核因子“泡”理论 胆囊排空（胆道动力）胆囊结石 病理生理：急性胆囊炎、慢性胆囊炎 结石既是病理产物，又是致病因素，可引起：胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、胆囊癌等胆囊结石 临床表现：无症状胆囊结石 典型症状胆囊结石：急性胆囊
9、炎，可反复经作 不典型症状胆囊结石：慢性胆囊炎，消化不良、上腹胀满、便秘等 影像检查可发现结石病灶（B超）胆囊结石 诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、结合影像检查可确诊。鉴别：消化性溃疡、慢性胃炎 肝外胆管结石及肝（内）胆管结石胆囊结石 治疗：非手术治疗与手术治疗 非手术措施：溶石、排石、取石 疗效有限 手术治疗：腹腔镜胆囊切除成为胆囊结石治疗的“金标准”开腹胆囊切除、小切口胆囊切除、（保胆取石）无症状胆囊结石是否手术尚有争论胆囊结石 预后：良好 但如发生癌变、手术损伤则预后恶劣 医患纠纷高发疾病肝外胆管及肝（内）胆管结石 概述：原发性结石、胆囊管内结石排降、再生结石 以胆色素结石、混合性结石多
10、见 病因：胆道感染、寄生虫、营养障碍、梗阻（反复慢性感染、医源性胆管狭窄）肝外胆管及肝（内）胆管结石 胆色素结石形成机制 胆汁中结合胆红素（水溶性）去结合化是胆色素结石形成的基础 结合胆红素 非结合胆红素 （水溶性）（非水溶性）-葡萄糖醛酸酶发挥重要作用。肝外胆管及肝（内）胆管结石 病理生理：结石既是病理产物，又是致病因素，可引起：胆管炎症 急性胆管炎 肝实质损害、肝萎缩、肝硬化 胆管狭窄、扩张、梗阻、形成结石肝外胆管及肝（内）胆管结石 临床表现：症状、体征、理化、影像改变差异巨大 无症状 重症胆管炎 无体征 肝肿大、腹膜炎 理化正常正常 严重肝损害（肝硬化）贫血、白细胞、血小板减少 影像 肝
11、叶肝段萎缩、代偿性增大、门静脉高压肝外胆管及肝（内）胆管结石 诊断与鉴别诊断：根据症状、体征、结合影像检查可确诊。鉴别：单纯性胆囊结石 传染性肝炎 壶腹周围癌肝外胆管及肝（内）胆管结石 治疗：非手术治疗与手术治疗 非手术措施：溶石、排石疗效有限 手术分类：取石手术：对肝外胆管结石有重要意义。肝外胆管结石可通过十二指肠镜、母子镜取出 合并胆囊结石时可联合内镜治疗肝外胆管及肝（内）胆管结石肝外胆管及肝（内）胆管结石 对于肝（内）胆管结石，取石困难 确定性手术有：手术原则：去除病灶，取尽结石，矫正畸形，通畅引流，防治复发 胆管切开取石 肝门部胆管狭窄修复重建 肝段切除 肝叶切除 肝移植肝外胆管及肝（内）胆管结石 仍属于世界性难题 预后：可造成严重肝功能损害，致残、致死肝外胆管及肝（内）胆管结石 中医药治疗 有一定潜在优势 养肝柔肝法
