1、1 Gastrointestinal Hemorrhage (GH)2目的要求目的要求一、熟悉消化道出血的病因。二、掌握消化道出血的临床表现、诊 断、鉴别诊断。三、掌握消化道大量出血的治疗。3概述（概述（）消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血。包括上消化道出血、中消化道出血、下消化道出血、全身性疾病。4概述（概述（II）分类分类 按部位:上 中 下 按病因：食管、胃底静脉曲张破裂出血与非食管胃底静脉曲张破裂出血。按出血量的多少：大量出血与非大量出血。按起病的急缓与病程的长短：分急性与慢性出血（可表现为显性或隐匿性）。5部位与范围部位与范围6部位与病因：屈氏韧带为界部位与病因：屈氏韧带为界
2、上消化道出血 最常见：消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂.、急性糜烂性出血性胃炎及胃癌。其他：食管疾病。胃十二指肠疾病。胆道出血。胰腺病变累及十二指肠。7中消化道出血 肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等8下消化道出血 痔、肛裂最常见，其他包括肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性肠病、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。9全身性疾病 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎 血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病等 其他：尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病等1011病因（食管疾病）病因（食管疾病）12病
3、因（胃部疾病）病因（胃部疾病）13病因（食管贲门粘膜撕裂伤伴出血病因（食管贲门粘膜撕裂伤伴出血）14病因（食管胃底静脉曲张）病因（食管胃底静脉曲张）15病因（食管静脉曲张）病因（食管静脉曲张）16病因（胃底静脉曲张）病因（胃底静脉曲张）17病因（食管静脉曲张破裂出血）病因（食管静脉曲张破裂出血）18病因（胃底静脉曲张破裂出血）病因（胃底静脉曲张破裂出血）19病因（应急性溃疡并出血）病因（应急性溃疡并出血）20病因（应急性溃疡并出血）病因（应急性溃疡并出血）21病因（胃溃疡并出血）病因（胃溃疡并出血）22病因（胃癌并出血）病因（胃癌并出血）23病因（胃间质瘤并出血）病因（胃间质瘤并出血）24病因
4、（毕病因（毕IIII式术式术后出血）后出血）25病因（胃血管增生不良病因（胃血管增生不良并出血并出血26病因（恒径动脉综合症）病因（恒径动脉综合症）27病因（胆道出血病因（胆道出血）临床表现 消化道出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。2829临床表现临床表现 一、呕血呕血hematemesishematemesis）黑粪黑粪 （melenamelena）：）：UGH UGH的特征性表现的特征性表现30临床表现（一）呕血：临床表现（一）呕血：出血部位在幽门以上常有呕血。出血部位在幽门以上常有呕血。若出血量少、速度慢也可无呕血。若出血量少、速
5、度慢也可无呕血。幽门以下部位出血如出血量大，速幽门以下部位出血如出血量大，速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕吐而表现为呕血。呕血多呈呕血多呈棕褐色咖啡渣样棕褐色咖啡渣样，如出血，如出血量大，未与胃酸充分混合即呕出，量大，未与胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或有血块。则为鲜红色或有血块。31临床表现（一）黑粪临床表现（一）黑粪 上消化道大出血后均有黑粪，黑粪上消化道大出血后均有黑粪，黑粪呈柏油样（呈柏油样（tarry stooltarry stool），），粘稠而粘稠而发亮。发亮。当出血量大，血液在肠道内推进快，当出血量大，血液在肠道内推进快，粪
6、便可呈暗红或鲜红色粪便可呈暗红或鲜红色32临床表现（二）血便和暗红色大便临床表现（二）血便和暗红色大便 多为中或下消化道出血的临床表现，一多为中或下消化道出血的临床表现，一般不呕血。上消化道出血量大而血液在般不呕血。上消化道出血量大而血液在场内推进快者，也可表现为暗红色大便场内推进快者，也可表现为暗红色大便甚至鲜红色甚至鲜红色33临床表现（三）失血性周围循环衰竭临床表现（三）失血性周围循环衰竭 症状：头晕、心慌、乏力、肢体冷感、症状：头晕、心慌、乏力、肢体冷感、出冷汗，突然起立时发生晕厥。出冷汗，突然起立时发生晕厥。体征：心率加快、血压偏低体征：心率加快、血压偏低 休克征象：烦躁不安或神志不清
7、、面休克征象：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、心率加快。促，血压下降、脉压差变窄、心率加快。尿量减少。尿量减少。34临床表现（四）临床表现（四）贫血与血象变化贫血与血象变化 1、贫血：急性大量出血后均有失血性贫血。但在出血的早期，RBC、HB、Hct可无明显变化 在出血后34小时，组织液渗入血管内，使血液稀释，才出现贫血，出血后2472小时血液稀释达到最大限度。35临床表现（四）临床表现（四）贫血与血象变化贫血与血象变化 贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。急性出血为
8、正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。36临床表现（四）临床表现（四）贫血与血象变化贫血与血象变化 2 2、Rtc：出血后24h Rtc即见升高，至出血后47天可高达5%15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，Rtc可持续升高。3、WBC：上消化道出血后25h，WBC升高（1020）109/L，血止后23天才恢复正常。在肝硬化病人，如同时有脾机能亢进，则WBC可不增高。37临床表现（五）发热临床表现（五）发热 上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现低热，持续35天降至正常。原因不明，可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功
9、能障碍有关。38临床表现（六）临床表现（六）氮质血症氮质血症 肠源性氮质血症：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮（BUN）可暂时性升高。39临床表现（六）氮质血症临床表现（六）氮质血症 一般于一次出血后数小时血BUN开始上升，约2448小时可达高峰。大多不超过14.3mmol/L,34天后降至正常。对血BUN持续升高超过34天或明显升高超过17.9 mmol/L者，若活动性出血已停止，且血容量减少已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾病变基础上发生肾功能衰竭。40诊断：诊断：（一）确定消化道出血（一）确定消化道出血 1、有呕血、黑粪和失血
10、性周围循环衰竭的有呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现。临床表现。2 2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，HBHB、RBCRBC、HctHct下降。下降。3 3、排除消化道以外的出血因素。、排除消化道以外的出血因素。41 排除消化道以外的出血排除消化道以外的出血 1 1、呕血与咯血鉴别、呕血与咯血鉴别 2 2、排除口、鼻、咽喉部出血、排除口、鼻、咽喉部出血 3 3、排除进食引起的黑粪：动物血、排除进食引起的黑粪：动物血、炭炭 粉、铁剂或铋剂粉、铁剂或铋剂42呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 呕血呕血 上腹部不适、恶心、呕吐 吐出、可为喷射性 棕褐色咖啡色渣样、
11、暗红色、有时鲜红色 PU、肝硬化、急性胃黏膜病变、胃癌 酸性 柏油样黑便，数天 无血痰 咯血咯血 喉部痒感、胸闷、咳嗽 咯出 鲜红 肺结核、肺癌、支扩、风心二狭 碱性 无黑便，若咽下较多 有血痰数日43与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多有溃疡病多有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝、胆疾病史肝、胆疾病史 腹块及排便异常腹块及排便异常 或有呕血史或有呕血史 病史或便血史病史或便血史 出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,恶心恶心 下坠下坠,欲排大便
12、欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块44二、出血严重程度的估计和周围循环出血严重程度的估计和周围循环状态的判断状态的判断 45（一）出血量的判断：（一）出血量的判断：1、粪便OB阳性：510ML。2、黑粪：50100ML。3、呕血：250300ML 4、无明显全身症状：400500ML 6、周围循环衰竭：1000ML46（二）周围循环状态（二）周围循环状态 关键指标血压与心率关键指标血压与心率 1
13、、当病人由平卧位改为坐位时出现血压下当病人由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于降（下降幅度大于1520mmHg)、心率加快心率加快（上升幅度大于（上升幅度大于10次次/分钟分钟）提示血容量明显）提示血容量明显不足。不足。2、如血压低于、如血压低于90mmHg，心率大于心率大于120次次/分钟分钟，伴有面色苍白，伴有面色苍白 四肢湿冷四肢湿冷 烦躁不安烦躁不安 神志神志不清，提示已进入休克状态。不清，提示已进入休克状态。47 呕血及黑粪的量受较多因素影响，可综合判断，尤其是周围循环状态。48三、出血是否停止的判断（一）三、出血是否停止的判断（一）由于肠道内积血需经过数日（一般约3天）才能
14、排尽。故不能据黑便作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：49三、出血是否停止的判断（二）三、出血是否停止的判断（二）1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。2、周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；3、HB、RBC、Hct继续下降，Rtc计数持续增高。4、在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。50四、出血病因的诊断（出血病因的诊断（）症状、体征与过去史可为出血的病因提供重要线索。但确诊出血的病因与部位需靠器械检查。51四、出血病因的诊断（出血病因的诊断（）（一）（一）临床与实验室检查 1、PU：慢性、周期性、节
15、律性上腹痛，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解。2、急性糜烂出血性胃炎（AEHG）：有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者。52四、出血病因的诊断（出血病因的诊断（）3、食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）过去有肝炎、血吸虫病或酗酒史，并有肝功过去有肝炎、血吸虫病或酗酒史，并有肝功能减退与门静脉高压的临床表现者可能是能减退与门静脉高压的临床表现者可能是EGVB。肝功能异常与血常规示肝功能异常与血常规示WBC与与PC减减少，有助于肝硬化的诊断。少，有助于肝硬化的诊断。应注意上消化道出血即使确诊为肝硬化，不应注意上消化道出血即使确诊为肝硬化，不一定都是一定都
16、是EGVB，约约1/3病人出血来自病人出血来自PU、门门脉高压胃病或其他原因。脉高压胃病或其他原因。53四、出血病因的诊断（出血病因的诊断（）4、胃癌：胃癌：中年以上病人近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者。5、Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss syndrome:饮酒后剧烈呕吐所致的呕血。54四、出血病因的诊断出血病因的诊断（二）胃镜和结二）胃镜和结肠镜肠镜 1、首选 2、急诊内镜检查（急诊内镜检查（emergencyemergency endoscopy）：出血后2448小时内进行的内镜检查。提高出血病因诊断的准确性。两部位或多部位病变，明确出血所在。据病变
17、的特征估计继续出血或再出血的可能性。55四、出血病因的诊断出血病因的诊断（三）胶囊内镜）胶囊内镜 十二指肠降段以远的小肠病变所致的消化道出血是微场景难以到达的地方可以选择胶囊内镜。该检查可以在活动期或静止期进行，阳性率在60%-70%。56四、出血病因的诊断出血病因的诊断（四）影像）影像学学1、X线钡剂造影2、腹部CT3、血管造影：最可靠57四、出血病因的诊断（四）其他出血病因的诊断（四）其他检查检查 1 1、选择性动脉造影、选择性动脉造影 2 2、放射性核素标记红细胞扫描、放射性核素标记红细胞扫描 3 3、吞棉线试验、吞棉线试验 4 4、小肠镜、小肠镜 58五、预后估计五、预后估计 提示预后
18、不良的因素有：1、高龄病人（高龄病人（665 5岁）；岁）；2 2、伴有严重伴随病（心、肺、肝、肾功、伴有严重伴随病（心、肺、肝、肾功 能不全、脑血管意外等）；能不全、脑血管意外等）；3 3、出血量大或短期内反复出血；、出血量大或短期内反复出血；4 4、食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭、食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭 5 5、消化性溃疡消化性溃疡Forrester IaForrester Ia型。型。59治疗治疗消化道大量出血病情急、消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗放速补充血容量治疗放在首位。在首位。60一、一般急救措施一、一般急救措施 1、平卧位平卧位 2
19、 2、禁食：活动性出血期、禁食：活动性出血期 3 3、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 4 4、吸氧、吸氧61一、一般急救措施一、一般急救措施 5 5、监测生命体征：、监测生命体征：P P、R R、BPBP、神神志、尿量，老年人心电监护。监志、尿量，老年人心电监护。监测中心测中心V V压。压。6 6、观察：呕血、黑粪、观察：呕血、黑粪 7 7、随时查：、随时查：HBHB、RBCRBC、HctHct、BUNBUN 62二、积极补充血容量二、积极补充血容量 抗休克、迅速补充血容量应放在一切医抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的疗措施的首位首位 1 1、立即查血型和配、立即查血型和配血血 2 2
20、、尽快建立有效的静脉输液通路，尽快、尽快建立有效的静脉输液通路，尽快补充血容量。补充血容量。3 3、在配血过程中，可先输平衡盐液或葡、在配血过程中，可先输平衡盐液或葡萄糖盐水萄糖盐水63二、积极补充血容量二、积极补充血容量 4 4、遇血源缺乏者，、遇血源缺乏者，可用右旋糖酐或其他可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。血浆代用品暂时代替输血。5 5、输足量全血输足量全血：是抢救失血性休克的关：是抢救失血性休克的关键。下列情况为紧急输浓缩红细胞的指键。下列情况为紧急输浓缩红细胞的指征：征：（1 1）收缩压）收缩压90mmHg90mmHg，或较基础收缩压，或较基础收缩压降低幅度大于降低幅度大于3
21、0mmHg30mmHg。（2 2）心率增快（）心率增快（120120次次/分）分）（3 3）HB70g/L,HB70g/L,或或Htc25%Htc6.0时才能有效发挥。新形成的凝血块在pH5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值有止血作用。89、药物治疗、药物治疗 （2 2）药物及用法）药物及用法 CimetidineCimetidine：200mg200mg，每每6 6小时小时1 1次次 RanitidineRanitidine：50mg50mg，每每6 6小时小时1 1次次 FamotidineFamotidine：20mg20mg，每每1212小时小时1 1次次 O
22、meprazoleOmeprazole：40mg40mg，每每1212小时小时1 1次次 PantoprazolePantoprazole：40mg40mg，每每1212小时小时1 1次次902、内镜治疗（、内镜治疗（）注射疗法注射疗法 止血夹止血夹 高频电灼高频电灼 微波微波 热探头热探头 激光激光912内镜治疗（内镜治疗（）止血夹）止血夹 日本日本OlympusOlympus生产的钛夹，可通过内镜投生产的钛夹，可通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位，对溃疡病放到溃疡区，钳夹出血部位，对溃疡病灶内的动脉破裂出血有较明显的止血效灶内的动脉破裂出血有较明显的止血效果果.如果在钳夹血管时配合周围止血
23、合剂注如果在钳夹血管时配合周围止血合剂注射，既可使血管周围组织肿胀产生压迫，射，既可使血管周围组织肿胀产生压迫，也可收缩周围小血管减少渗血。也可收缩周围小血管减少渗血。922、内镜治疗（内镜治疗（）止血夹）止血夹932、内镜治疗（内镜治疗（）止血夹）止血夹942、内镜治疗（、内镜治疗（）激光止血激光止血 激光是一种聚集了高能量的很小的光束，具有准确快速的特点。激光止血不同于电凝和热探头止血，激光纤维不接触组织。插入内镜后，激光纤维从活检孔插入，顶端应离内镜2cm，激光纤维应距离组织1-2cm，应用高电脉冲(70-90瓦)短期(0.3-0.5秒)法以达到凝固作用。953、介入治疗、介入治疗内镜治
24、疗不成功，可通过介入栓塞胃内镜治疗不成功，可通过介入栓塞胃十二指肠动脉。十二指肠动脉。964、手术治疗、手术治疗药物、内镜及介入治疗仍不能止血、药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术失时机进行手术97（三）、中下消化道出血（三）、中下消化道出血（1）炎症及免疫性病变：较为常见，）炎症及免疫性病变：较为常见，如重症溃结、如重症溃结、Crohn病、过敏性紫病、过敏性紫癜等。癜等。糖皮质激素糖皮质激素生长抑制素或奥曲肽生长抑制素或奥曲肽5-氨基水杨酸类：少量慢性出血氨基水杨酸类：少量慢性出血98（三）、中下消化道出血（三）、中下消化
25、道出血（2）血管畸形：小肠、结肠粘膜下）血管畸形：小肠、结肠粘膜下静脉和粘膜毛细血管发育不良出血静脉和粘膜毛细血管发育不良出血可自行停止，但再出血率高，可达可自行停止，但再出血率高，可达50%。可行内镜下。可行内镜下APC等治疗。等治疗。99（三）、中下消化道出血（三）、中下消化道出血（3）各种病因的动脉性出血：急诊）各种病因的动脉性出血：急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，可结肠镜检查如能发现出血病灶，可在内镜下止血，不能止血时，可行在内镜下止血，不能止血时，可行介入治疗。介入治疗。100（三）、中下消化道出血（三）、中下消化道出血（4）不明原因反复大量出血：内科）不明原因反复大量出血：内科保守治疗仍出血不止，危及生命，保守治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。手术的指征。101（三）、中下消化道出血（三）、中下消化道出血（5）肠息肉及痔疮：前者内镜下切）肠息肉及痔疮：前者内镜下切除，候着可通过药物、注射硬化剂除，候着可通过药物、注射硬化剂及结扎疗法止血。及结扎疗法止血。102小结小结1 1、UGHUGH2 2、UGMHUGMH3 3、主要病因主要病因4 4、临床特征、临床特征5 5、诊断、诊断6 6、治疗：首要措施扩容抗休克、治疗：首要措施扩容抗休克 10350谢谢大谢谢大家家!
