1、间质性肺疾病第一节 概 述概念：间质性肺疾病（interstitial lung disease,ILD）是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组非肿瘤非感染性疾病群，病变可波及细支气管和肺泡实质，因此亦称弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease,DPLD）。共 性症状影像学肺功能,血气 病理学肺间质概念肺实质肺实质 各级支气管和肺泡结构肺间质肺间质 肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。包括细胞细胞及细胞外基质细胞外基质。（一）（一）细胞成分占细胞成分占75%75%1 1、间叶细胞占、间叶细胞占30%40%30
2、%40%（1）成纤维细胞（2）平滑肌细胞（3）血管周细胞 2 2、炎症及免疫活性细胞、炎症及免疫活性细胞 （1）单核-巨噬细胞（占90%）在致病因子刺激下产生多种炎症介质或细胞因子在ILD中发挥重要作用。（2）淋巴细胞占10%，T、B细胞，自然杀伤细胞 （3）肥大细胞（二）细胞外基质：基质及纤维（二）细胞外基质：基质及纤维 间质腔（肺泡间隔）：毛细血管、淋巴管间质腔（肺泡间隔）：毛细血管、淋巴管 薄层腔：利于血液气体交换薄层腔：利于血液气体交换 厚层腔：利于贮存、调节厚层腔：利于贮存、调节 肺间质概念间质性肺疾病（间质性肺疾病（ILDILD）或称）或称ILD ，DPLDs已知病因，已知病因，如
3、药物性或如药物性或胶元血管病胶元血管病的肺表现的肺表现特发特发性间性间质性肺炎质性肺炎IIP肉芽肿性肉芽肿性其他其他DPLDs，如如淋巴管肌瘤病，淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞郎格罕组织细胞增生症增生症特发性肺特发性肺纤维纤维化化(IPF)IPF以外的以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP诊 断临床临床 辅检辅检 病理病理（一）临床表现（一）临床表现 1.病史 2.症状 3.体征（二）胸部影像学检查（二）胸部影像学检查HRCT:HRCT:1.双肺弥漫性阴影；网格条索状，弥漫磨玻璃状、结节状，以中下肺野为主 2.多发片状或大片状 3.肺容积减少 4.区域性囊性改变（蜂窝肺）诊 断
4、（三）肺功能（三）肺功能 1.限制性通气障碍，肺活量，肺总量降低，残气量减少 2.换气功能：弥散功能下降单位肺泡弥散量下降 3.低氧血症，低碳酸血症 诊 断（四）血液检查（四）血液检查 SACE ANCA GBM（五）支气管镜（五）支气管镜 肺泡灌洗检查肺泡灌洗检查 细胞学、细菌学、生化、炎症介质检测，根据炎症免疫效应细胞分类：淋巴细胞增多型、中性细胞增多型。淋巴细胞增多型、中性细胞增多型。（六）肺活检（六）肺活检 诊 断第二节 特发性肺纤维化（IPF)IIP中最常见一种占47%70%。曾用名很多 患病率随年龄增加 男女发病率相仿 临 床最新最新IPF诊断和治疗指南（简称诊断和治疗指南（简称2
5、011指南）指南）IPF定义定义:原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎，其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎（usual instertitial pneumonia,UIP）。病因和发病机制高危因素高危因素遗传因素吸烟环境暴露 病毒感染 胃食管反流新观点新观点不明原因多途径激活介质失衡转化和分化，细胞增殖和基质产生基质沉淀病因和发病机制临床表现 患病年龄症状体征晚期实验室和辅助检查1.1.胸部胸部X X线线双下肺和外周胸膜下弥漫的网格状或网格小结节状浸润影，肺容积减少。多发性囊状透光影（蜂窝肺）2.2.胸部胸部HRCTHRCT形态：网格、蜂窝、支扩位置：胸膜下基底
6、部2011指南典型UIP型的HRCT分布特征基底部和外周网状影常伴有支气管和细支气管扩张蜂窝状改变常见并且是诊断的关键蜂窝状改变常见并且是诊断的关键磨玻璃影范围少于网状影实验室和辅助检查胸部H R C T实验室和辅助检查IPF IPF 影像学影像学实验室和辅助检查IPF IPF 影像学：影像学：A.65A.65岁男性；岁男性；B.20B.20个月后个月后3.肺功能4.血液化验5.BALF/TBLB:排他性诊断 6.外科性肺活检：符合UIP的改变 掌握好适应症 充分进行沟通实验室和辅助检查诊 断多学科会诊多学科会诊 CRP诊断标准:1.排除其他已知的可引起ILD的疾病，药物中毒，职业环境性接触和
7、结缔组织病。2.HRCT符合UIP3.病理符合UIPIPF急性加重:1.已经确诊为IPF2.一个月内出现无法解释的呼吸困难加重3.低氧血症加重或气体交换功能严重受损4.新出现肺泡浸润影5.排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭等。诊诊 断断鉴鉴 别别 诊 断病史体检辅检 支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF)：细胞学，细菌学，生化，炎症介质检测。根据炎症免疫效应细胞分类：1.淋巴细胞增多型 2.中性细胞增多型鉴 别 诊 断 过敏性肺炎 石棉沉着病 尘肺 CTD HP IPF 过敏史 有 无杵状指 无或轻 多有环境诱发 有 无血清抗体
8、 有 无病理 肉芽肿 UIPBALF LC NC鉴 别 诊 断治治 疗疗1.1.药物治疗药物治疗常规治疗常规治疗 吡非尼酮 乙酰半胱氨酸 酪氨酸激酶抑制剂 激素治疗 免疫抑制剂2.2.非药物治疗非药物治疗 长期氧疗 机械通气 康复治疗3.3.肺移植肺移植4.4.并发症治疗并发症治疗5.5.对症治疗对症治疗6.6.加强患者教育与自我管理加强患者教育与自我管理治治 疗疗自然病程与预后 生存期生存期 个体差异个体差异 影响因素影响因素 预测死亡风险指标预测死亡风险指标作用机制作用机制 抗炎抗过敏，调节免疫反应。抑制炎症免疫反应，减轻肺损伤。抑制/减少炎症细胞活化与炎性介质的释放降低毛细血管通透性，减
9、少肺渗出。病 例 吴晓晖，男，52岁，缘于9年前感冒后出现咳嗽，以干咳为主，无明显痰液咳出，无发热。当时就诊于吉林省人民医院和本院呼吸科，行肺部CT检查发现双肺间质改变，诊断为：“间质性肺炎”，进一步到北京协和呼吸科就诊，诊断：特发性肺纤维化。给予激素治疗。效果不佳。在北京朝阳医院就诊给予口服吡非尼酮。患者症状无明显缓解。9个月前（2015-06）因间质性肺炎于“无锡市人民医院”行双肺肺移植术，术后恢复良好。既往：体健，从事办公室工作，否认粉尘吸烟史约20年，日均10支，至发病前未戒。移植前（移植前（2014年）：查体：未见异常年）：查体：未见异常 肺功能（肺功能（2014-07 吉大一院）：
10、轻度混合型通气功能吉大一院）：轻度混合型通气功能障碍，障碍，FEV1占预计值占预计值64%，VC占预计值占预计值60%，小气道，小气道功能异常，弥散功能重度下降，功能异常，弥散功能重度下降，DLCO占预计值占预计值33%，肺泡弥散量中度下降，肺泡弥散量中度下降，DLCO/VA占预计值占预计值57%，肺总，肺总量降低，残气量降低，残总比正常，功能残气量正常，量降低，残气量降低，残总比正常，功能残气量正常，气道总阻力正常。支气管舒张试验阴性，肺储备率为气道总阻力正常。支气管舒张试验阴性，肺储备率为68%。病 例 移植后（移植后（2015年）：查体：未见异常年）：查体：未见异常 肺功能（肺功能（20
11、15-12 吉大一院）：轻度混合型通气功能障吉大一院）：轻度混合型通气功能障碍，碍，FEV1占预计值占预计值74%，VC占预计值占预计值77%，小气道功能，小气道功能异常，弥散功能轻度降低，异常，弥散功能轻度降低，DLCO占预计值占预计值71%，肺泡，肺泡弥散量正常，气道阻力正常，比气道阻力增正常，功弥散量正常，气道阻力正常，比气道阻力增正常，功能残气量正常，残气量正常，残总比正常，肺总量降能残气量正常，残气量正常，残总比正常，肺总量降低，支气管舒张试验阴性，肺储备率为低，支气管舒张试验阴性，肺储备率为87%。第三节 结节病(Sarcoidosis)结节病结节病是一种病因未明，多系统器官受累的
12、肉芽肿性疾病。可侵犯肺、双侧肺门淋巴结及全身器官，可有自限性，预后好，激素是主要治疗手段。中青年多见，女性略多于男性 寒冷地区病因和发病机制可能病因可能病因 遗传，环境，感染发病机制发病机制 未明抗原与机体免疫相互作用结果肺泡炎肉芽肿纤维化【病理病理】非干酪样坏死性类上皮肉芽肿临 床 表 现急性结节病急性结节病 双肺门淋巴结肿大 关节炎 结节性红斑临 床 表 现亚急性亚急性/慢性结节病慢性结节病 系统症状：系统症状：结核中毒症状 胸内结节病：胸内结节病：90%以上累计肺脏，少数人存在呼吸系统症状。胸外结节病胸外结节病 1.淋巴结 2.皮肤 3.眼 4.心脏 5.内分泌 6.其他系统一一 影像学
13、检查影像学检查1.胸部X线检查 90%有胸片改变 分期：I、II期常见 0期：正常 I 期：肺门和（或）纵隔淋巴结肿大，II期：肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影 III期：肺部浸润影 IV期：肺纤维化，肿大泡和肺囊肿的改变2.HRCT 能准确估计结节病的类型，肺间质改变的程度和淋巴结肿大情况3.67Ga肺扫描实验室和辅助检查二二 肺功能试验肺功能试验 主要在2.3期三三 纤维支气管镜与肺泡灌洗液纤维支气管镜与肺泡灌洗液 BALF TLC CD4/CD8 TBNA、EBUS四四 血液检查血液检查 活动期白细胞减少，贫血，血沉快，血清球蛋白增加；SACE、血钙、血尿酸、血清碱性磷酸酶增加五五 结核菌素试
14、验（结核菌素试验（PPD）阴性或极弱反应实验室和辅助检查诊断与鉴别鉴别诊断 诊诊 断断 有病理活检资料，须符合以下条件：X线与结节病相符组织病理学符合结节病除外其他原因引起的肉芽肿性病变无病理活检资料，须符合以下条件：无病理活检资料，须符合以下条件：主要条件 1.胸片 2.TBLB、BALF鉴别 3.临床鉴别次要条件 1.BALF TLC CD4/CD8 2.SACE活性升高 3.PPD阴性或弱阳性 4.67Ga肺扫描或18FDG-PET符合结节病 5.高血钙症或尿钙增多符合所有主要条件，3/5项次要条件。诊断与鉴别鉴别诊断鉴鉴 别别 诊 断一一 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 1.年龄、中毒症
15、状 2.PPD阳性 3.单侧肺门淋巴结肿大 4.有原发灶 5.CT见淋巴结中心区有坏死二二 淋巴瘤淋巴瘤 1.发热、消瘦、贫血、胸腔积液，消化系症状 2.单侧或双侧不对称胸内淋巴结肿大，融合，常累及上纵隔，隆突下。3.肿瘤侵犯邻近器官，上腔静脉阻塞综合征 4.活检鉴鉴 别别 诊 断三三 肺门转移性肿瘤肺门转移性肿瘤 四四 其他肉芽肿病其他肉芽肿病 1.过敏性肺泡炎 2.铍肺 3.感染性 4.化学性因素所致肉芽肿鉴鉴 别别 诊 断治治 疗疗1 无需治疗：病情稳定，无症状。每3个月复 查胸片2 需要治疗：（1）累及重要器官（眼、神经、肾、心）（2）有症状的II期以上结节病（3）进行性肺功能下降（4
16、）恶性高钙血症首选糖皮质激素治疗1.未累及重要器官或单纯胸内淋巴结 泼尼松30-40mg/d，2个月内减至20mg/d，1个月内减至15mg/d，维持6-9个月，以后每2-4w减2.5mg/d 缓慢减量，可隔日顿服，疗程1年2.累及重要器官 泼尼松40-60mg/d 每4w 减10mg/d至20mg/d 缓慢减量同上免疫抑制剂，细胞毒药物治治 疗疗预 后急性起病 预后好慢性起病 预后差死因：呼衰或心肌、脑受侵病病 例例 蒋，男，37岁，因间断咳嗽间断咳嗽4 4个月个月入院。现病史现病史 患者4个月前无明显诱因出现咳嗽，伴有少量白色粘液样痰，无发热和咳血。咳嗽症状时轻时重，无明显规律。曾自服红霉
17、素和阿莫西林治疗后症状有好转，于我院门诊行肺部CT检查示双肺上叶、下叶胸膜下少许炎变；双肺及双侧叶间胸膜区多发结节影并纵隔及双侧肺门多发淋巴结肿大，性质考虑肉芽肿性病变可能性大，请结合临床。病程中无胸痛、咯血，无腹痛腹泻，体重无明显减轻。体格检查未见异常。诊 断？结结 节节 病病 第四节 其他弥漫性间质性肺疾病一、过敏性肺泡炎 （hypersensitivity pneumonitis,HP）也称外源性过敏性肺泡炎（extrinsic allergic alveolitis,EAA）为吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎。组织性特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎，伴非干酪样肉芽肿，有时累及终末细支气
18、管。(一)病因1.1.有机抗原有机抗原 微生物孢子微生物孢子，生长于植物如干草，稻草，生长于植物如干草，稻草，谷粒，蘑菇肥料，树皮，蔗渣，空调，谷粒，蘑菇肥料，树皮，蔗渣，空调，湿化器湿化器 动物蛋白动物蛋白，鸟（鸽子和鹦鹉等），鸟（鸽子和鹦鹉等）2.2.无机抗原无机抗原 低分子量化合物，某些药品低分子量化合物，某些药品3.3.易患因素易患因素 职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木职业接触（农作、收获蔗糖，蘑菇，木工）工）污染的中心供暖气和湿化器污染的中心供暖气和湿化器 嗜好（养鸟，鸽子）嗜好（养鸟，鸽子）粉尘抗原颗粒：粉尘抗原颗粒：嗜热放线菌孢子嗜热放线菌孢子 (二)发病机制 III型、IV型
19、变态反应 病理：急性期 肺泡、间质性肺炎 亚急性期 肉芽肿形成 慢性期 弥漫性肺间质纤维化(三)临床表现急性型亚急性型慢性型发病 迅速迁延隐袭发热有无无呼吸症状有有轻查体捻发音，发绀无罗音，杵状指脱离环境好转未未（四）实验室和辅助检查1、血液 NELY,血沉快，CRP+,ASO+2、影像学 急性期 中、下肺野弥散性、细小、边缘模糊的结节状阴影，治疗后可吸收。慢性期 肺部弥散性间质纤维化，伴多发性细小，囊状透明区“蜂窝肺”。3、肺功能 VC FEV1 PaO24、特异性抗体 5、皮肤实验 速发型反应6、肺胞灌洗液 TLC CD8（五）诊断诊断要点：1、吸入史 2、临床 3、X线 4、肺功能 5、
20、血清沉淀反应阳性 6、BALF （六）鉴别诊断 急性型 Asthma 慢性型 IPF HP IPF 过敏史 有 无杵状指 无或轻 多有环境诱发 有 无血清抗体 有 无病理 肉芽肿 UIPBALF LC NC（七）治疗1、脱离过敏原2、一般治疗3、糖皮质激素 泼尼松30-60g/d，2-4w 急性期较好二，肉芽肿性血管炎（granulomatosis with polyangiitis,GPA）亦称Wegener肉芽肿（Wegeners granulomatosis WG)是一种伴有血管炎的坏死性肉芽肿 三联征 呼吸道，血管炎，肾小球肾炎 机制不清 病理为超敏反应临床 1、肺部 2、肾脏 3、全
21、身实验室 ANCA胸部X线 多发浸润，结节影，多变，空洞治疗 糖皮质激素和免疫制剂三、肺泡蛋白质沉积症(pulmonary alveolar proteinosis,PAP)肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白物质的疾病。临床特征为隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影，可能病因为感染因素，肺表面活性物质清除异常，肺泡巨噬细胞功能缺陷或吸入气体或粉尘病理：肺泡及细支气管充填有富磷脂蛋白物，吞噬细胞增加临床表现：1、发病隐袭 2、呼吸 3、进展 4、体征 肺底偶闻捻发音，重症呼衰体征辅助检查 1、BLAF 2、肺功能 3、影像学 胸部X线 双肺对称斑片状，肺门附近明显 融合结节，实变影 蜂窝肺 H
22、RCT 铺路石样改变 诊断：主要依靠影像学和BLAF诊断：BLAF呈牛奶状放置后沉淀，脂蛋白含量高，PAS染色阳性治疗：1，肺灌洗治疗 全麻下双腔气管导管一侧通气，另一侧肺灌洗的方法 每次200-500ml 总量5000-12000ml 2，CMCSF四、朗格汉斯细胞组织细胞增生症Langerhans cell histiocytosis)树突细胞-朗格汉斯细胞-肉芽肿-肺，骨骼 20-40男性，吸烟 骨骼破坏，气胸 韩雪柯病（Hand-Schuler-Christian disease)5岁,骨损坏，突眼，尿崩症 勒-雪病(Letterer-Siwe disease)幼儿 胸部X线：网片 泡性肺气肿 蜂窝肺 肺囊肿 纤维化 治疗：激素及细胞毒药物效果差 预后：幼年发病者预后差 成年发病者部分好谢 谢Thanks For Your Attention
