1、北京大学中医内科学24鼓胀2022-8-10中医内科学 西医学的肝硬化腹水及其他西医学的肝硬化腹水及其他疾病出现类似鼓胀的证候时，疾病出现类似鼓胀的证候时，可参考本篇进行辨证施治。可参考本篇进行辨证施治。2022-8-10中医内科学1、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈。、黄疸、胁痛、积聚迁延不愈。黄疸失治 胁痛迁延 病久于肾,开合不利 最终气、血、渐成鼓胀 积聚迁延 水湿内停 水互结 2022-8-10中医内科学2、情志不遂、情志不遂 气机不利，血行不畅气机不利，血行不畅脉络瘀阻脉络瘀阻 气气 血血 鼓鼓忧思恼怒忧思恼怒 水水 胀胀肝失调达肝失调达 互互 结结 横逆犯脾，脾失健运横逆犯脾，脾失健运水湿
2、潴留水湿潴留3、酒食不节、酒食不节 脾胃受伤脾胃受伤,运化失职运化失职,水湿内生水湿内生,困阻中焦困阻中焦 气气嗜酒过度嗜酒过度 血血 鼓鼓嗜食肥甘嗜食肥甘 水水 胀胀 土壅木郁土壅木郁,脾病及肝脾病及肝,肝失疏泄肝失疏泄,气滞血瘀气滞血瘀 互互 结结 2022-8-10中医内科学4、血吸虫感染、血吸虫感染 气 感染血吸虫 治不及时 肝伤而致气滞血瘀 血 鼓 疫水接触，水 胀 虫阻络道，内伤肝脾 脾伤而致水湿内停 互 结 2022-8-10中医内科学病机关键：病机关键：肝、脾、肾三脏功能失调。肝、脾、肾三脏功能失调。其中：其中：肝气郁结，气滞血瘀，是基本条件；肝气郁结，气滞血瘀，是基本条件；脾
3、失健运，运化失职，水湿内停及肾失气化，脾失健运，运化失职，水湿内停及肾失气化，水湿停滞，是要因素。水湿停滞，是要因素。病变性质：病变性质：本虚标实，虚实夹杂本虚标实，虚实夹杂 本虚本虚-脾肾阳虚脾肾阳虚,肝肾阴虚肝肾阴虚,或气阴两虚或气阴两虚 标实标实-气滞、血瘀、水停之侧重。气滞、血瘀、水停之侧重。病变脏腑：病变脏腑：肝、脾、肾肝、脾、肾 2022-8-10中医内科学1 1、症状：、症状：l初初则脘腹作胀则脘腹作胀,食后尤甚食后尤甚l继继则腹部胀大则腹部胀大,面色萎黄、乏力、纳呆等。面色萎黄、乏力、纳呆等。l日久日久则腹部胀满高于胸部，重则腹部青筋则腹部胀满高于胸部，重则腹部青筋暴露，脐心突
4、出，四肢消瘦，或下肢浮肿。暴露，脐心突出，四肢消瘦，或下肢浮肿。l常有小便不利，牙龈出血、皮肤紫癜等出常有小便不利，牙龈出血、皮肤紫癜等出血倾向。血倾向。2022-8-10中医内科学2 2、体征：、体征：胁下或腹部积块，腹部有振水音，胁下或腹部积块，腹部有振水音，黄疸，手掌赤痕，面颈胸臂可见朱纹丝黄疸，手掌赤痕，面颈胸臂可见朱纹丝缕。缕。3 3、病史：、病史：黄疸、胁痛、积聚病史。与酒食黄疸、胁痛、积聚病史。与酒食不节、情志内伤，虫毒感染有关。不节、情志内伤，虫毒感染有关。4 4、理化检查：、理化检查：肿瘤标志物、肿瘤标志物、B B超、超、X X线食道线食道钡餐照影、腹部钡餐照影、腹部CTCT
5、、腹水穿刺。腹水穿刺。2022-8-10中医内科学l腹部胀大l腹腔肿瘤2022-8-10中医内科学l从腹腔切出的肿块2022-8-10中医内科学l血痣2022-8-10中医内科学l红丝赤缕2022-8-10中医内科学l舌苔白腻2022-8-10中医内科学l舌苔白腻水滑2022-8-10中医内科学l舌红苔黄腻2022-8-10中医内科学五、鉴别诊断五、鉴别诊断1、与水肿鉴别、与水肿鉴别 水肿水肿 鼓胀鼓胀 病位病位 肌肤肌肤 腹部腹部 病因病因 外感邪气，饮食外感邪气，饮食 不节或劳倦过度。不节或劳倦过度。情志郁结，酒食不节，情志郁结，酒食不节，感染虫毒，它病转化。感染虫毒，它病转化。脏腑脏腑
6、肺脾肾肺脾肾 肝脾肾肝脾肾 主症主症 水肿由眼睑头面水肿由眼睑头面 或下肢起，后或下肢起，后 至全身，腹部至全身，腹部 水肿由腹水起，后至水肿由腹水起，后至四肢，全身浮肿。四肢，全身浮肿。变症变症 便血，关格。便血，关格。吐血，昏迷。吐血，昏迷。2022-8-10中医内科学2、积证、积证 鼓胀鼓胀腹部胀大，可见腹水，腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。腹壁青筋暴露。积证积证腹内结块，或胀或痛，腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，可诱腹部无明显胀大，无腹水，可诱发鼓胀。发鼓胀。2022-8-10中医内科学3、痞满痞满腹中自觉有胀满之感，腹中自觉有胀满之感，按之柔软，无胀急按之柔软，无胀急
7、鼓胀鼓胀腹部胀满，且有腹部胀腹部胀满，且有腹部胀大或胀急之状，腹壁青筋暴露。大或胀急之状，腹壁青筋暴露。腹内有积块。腹内有积块。2022-8-10中医内科学一、辨证要点辨证要点 1、辨标实、辨标实 偏于气滞偏于气滞1）症状）症状:两胁胀满，善太息，嗳气，或得两胁胀满，善太息，嗳气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦。矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦。2）体征）体征:腹部膨隆，脐突皮光，嗳气则舒，腹部膨隆，脐突皮光，嗳气则舒，按之空空然，叩之如鼓，称为按之空空然，叩之如鼓，称为“气鼓气鼓”2022-8-10中医内科学偏于血瘀偏于血瘀 1）症状）症状:四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹
8、部痞块，面色黎黑，面、颊、胸臂血或腹部痞块，面色黎黑，面、颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错，手掌赤痕，唇甲紫痣或血缕，肌肤甲错，手掌赤痕，唇甲紫暗，舌有瘀斑暗，舌有瘀斑 2）体征）体征:腹大坚满，青筋暴露，内有积块，腹大坚满，青筋暴露，内有积块，按之胀满疼痛按之胀满疼痛 称为称为“血鼓血鼓”2022-8-10中医内科学偏于水停偏于水停1）症状）症状:周身困乏无力，溲少便溏或周身困乏无力，溲少便溏或有下肢浮肿有下肢浮肿2）体征）体征:腹部胀大，状如蛙腹，或腹腹部胀大，状如蛙腹，或腹中有振水音，按之如囊裹水，称为中有振水音，按之如囊裹水，称为“水鼓水鼓”2022-8-10中医内科学2、辨本虚、辨本虚
9、偏于脾气虚：偏于脾气虚：面色萎黄、神疲乏面色萎黄、神疲乏力、纳呆食少，舌淡脉弱。力、纳呆食少，舌淡脉弱。偏于气阴两虚偏于气阴两虚：脾气虚脾气虚+口干不口干不欲饮、饥而不纳、五心烦热，舌红体欲饮、饥而不纳、五心烦热，舌红体瘦。瘦。偏于脾阳虚偏于脾阳虚：面色苍黄，四肢不面色苍黄，四肢不温，大便溏薄。温，大便溏薄。2022-8-10中医内科学2、辨本虚、辨本虚 偏于脾肾阳虚：偏于脾肾阳虚：脾阳虚脾阳虚+腰膝腰膝酸软，冷痛，男子阴囊湿冷、阳酸软，冷痛，男子阴囊湿冷、阳痿早泄，女子月经期短，量少色痿早泄，女子月经期短，量少色淡。淡。偏于肝肾阴虚：偏于肝肾阴虚：头晕耳鸣，头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，齿鼻
10、钮血腰膝酸软，心烦少寐，齿鼻钮血舌红少苔。舌红少苔。2022-8-10中医内科学1 1、治疗原则：、治疗原则：攻补兼施；（早攻补兼施；（早期去邪为主，中期攻补兼施，期去邪为主，中期攻补兼施，晚期以补为主）晚期以补为主）2 2、治疗大法：、治疗大法：理气消胀、活血理气消胀、活血化瘀、利尿逐水、扶正倍本化瘀、利尿逐水、扶正倍本 2022-8-10中医内科学1、鼓胀早期、鼓胀早期 主症主症:腹大胀满腹大胀满,叩之如鼓叩之如鼓,持久不减。持久不减。兼次症兼次症:胁下胀满或疼痛胁下胀满或疼痛,纳食少馨纳食少馨,食后脘食后脘腹胀满益甚腹胀满益甚,以嗳气或矢气为候以嗳气或矢气为候,肢体沉肢体沉困乏力困乏力,
11、小便短少。小便短少。舌象舌象:舌质暗舌质暗,或有痕点或有痕点,苔白腻。苔白腻。脉象脉象:弦滑。弦滑。2022-8-10中医内科学治法治法:理气和血理气和血,行湿散满。行湿散满。方药方药:以木香顺气散为主方。以木香顺气散为主方。方中积壳、木香、青皮、陈皮、厚方中积壳、木香、青皮、陈皮、厚朴、乌药上中下三焦气机一起疏理朴、乌药上中下三焦气机一起疏理,再配合香附、川芎、桂心再配合香附、川芎、桂心,气血并调气血并调,以期气血调畅而消腹胀以期气血调畅而消腹胀;苍术、砂仁苍术、砂仁理脾行湿以散满理脾行湿以散满;甘草和中。甘草和中。2022-8-10中医内科学 若胁下胀满或疼痛明显若胁下胀满或疼痛明显时时,
12、可加可加柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝理气止痛之品。理气止痛之品。若胁下痞块若胁下痞块,痛如针刺痛如针刺,可加赤苟、可加赤苟、丹参、三棱、我术、生牡捕等活血丹参、三棱、我术、生牡捕等活血行痹行痹,软坚散结之晶。软坚散结之晶。若纳食少馨若纳食少馨,食后院腹胀满食后院腹胀满,加保加保和丸和丸,消食导滞。消食导滞。2022-8-10中医内科学 若肢体沉困若肢体沉困,小便短少小便短少,可加可加车前子、泽泻、猪苓、夜苓等车前子、泽泻、猪苓、夜苓等化湿利水药物。化湿利水药物。腹胀明显时腹胀明显时,也可加黑白丑、也可加黑白丑、大腹皮、莱藤子、薤白等以下大腹皮、莱藤子、薤白等以下
13、气除满消痞。气除满消痞。余毒未清者余毒未清者,可加入板蓝根、可加入板蓝根、土夜苓、虎杖等清热解毒药。土夜苓、虎杖等清热解毒药。2022-8-10中医内科学2.2.鼓胀中期鼓胀中期主症主症:腹大坚满腹大坚满,撑急撑急,动之有振水声。动之有振水声。兼次症兼次症:面色苍黄无华面色苍黄无华,神疲肢怠神疲肢怠,脘脘腹痞胀腹痞胀,不敢进食不敢进食,口喝不欲饮口喝不欲饮,颈颈部、面颊或胸背部散在红痣血缕部、面颊或胸背部散在红痣血缕,腹皮脉络怒张腹皮脉络怒张,手掌赤痕手掌赤痕,大便或秘大便或秘或糖或糖,小便短少。小便短少。2022-8-10中医内科学舌象舌象:舌质淡舌质淡,体胖有齿痕体胖有齿痕,或紫暗或紫暗,
14、或或有痕斑有痕斑,舌苔厚腻。舌苔厚腻。脉象脉象:沉细滑。沉细滑。治法治法:扶正行气扶正行气,化瘀利水化瘀利水 方药方药:扶正以四君子汤加黄芪、黄精。扶正以四君子汤加黄芪、黄精。活血化瘀，行气利水活血化瘀，行气利水以以调营饮调营饮为主方。为主方。l 2022-8-10中医内科学l若腹水明显若腹水明显,伴下肢浮肿伴下肢浮肿,舌苔舌苔白腻者可加干姜、桂枝或肉桂、白腻者可加干姜、桂枝或肉桂、附子附子,振奋脾阳。振奋脾阳。l 也可再加泽泻、赤小豆、防也可再加泽泻、赤小豆、防己等增强除湿利尿之力己等增强除湿利尿之力,l或应用或应用实脾饮实脾饮以温中健脾以温中健脾,行行气利水。气利水。2022-8-10中医
15、内科学l若腹大坚满若腹大坚满,脘腹撑急脘腹撑急,烦热口苦烦热口苦,小便小便赤涩赤涩,大便秘结大便秘结,舌苔黄腻舌苔黄腻,脉弦数脉弦数-湿湿热互结、浊水停聚热互结、浊水停聚l 中满分消丸中满分消丸-既清热化湿、理气燥既清热化湿、理气燥湿、淡渗利湿湿、淡渗利湿,又护卫中焦。又护卫中焦。l若湿蕴化热而发黄若湿蕴化热而发黄-茵陈、土茯苓、茵陈、土茯苓、金钱草等清利湿热金钱草等清利湿热 或加用菌陈蒿汤。或加用菌陈蒿汤。2022-8-10中医内科学 若小便赤涩不利若小便赤涩不利,可加滑石、通可加滑石、通草、蟋蟀粉以利窍行水草、蟋蟀粉以利窍行水;若气阴两虚若气阴两虚,舌质嫩红舌质嫩红,可加沙可加沙参、玉竹、
16、麦冬以养阴益胃参、玉竹、麦冬以养阴益胃;若气血两虚若气血两虚,舌淡舌淡,心悸少寐心悸少寐,可可加当归、首乌、阿胶等以养血宁加当归、首乌、阿胶等以养血宁心心;2022-8-10中医内科学 若湿浊中阻若湿浊中阻,胃失和降胃失和降,恶心呕恶心呕吐吐,可加半夏、陈皮、生姜、竹茹可加半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降逆等和胃降逆;若伴有齿衄、鼻衄若伴有齿衄、鼻衄,可加入滋可加入滋阴清热、凉血止血之品阴清热、凉血止血之品,如女贞子、如女贞子、旱莲草等旱莲草等;2022-8-10中医内科学 若腹水胀满太甚若腹水胀满太甚,伴见喘促不宁伴见喘促不宁加加:炙麻黄、杏仁、桔梗炙麻黄、杏仁、桔梗宣肺利水宣肺利水,桑白皮、
17、茺蔚子、椒目桑白皮、茺蔚子、椒目泻肺利水泻肺利水批把叶、瓜萎皮批把叶、瓜萎皮润肺利水润肺利水。、2022-8-10中医内科学 此期：此期：常用木香、大腹皮、槟榔常用木香、大腹皮、槟榔行气消胀行气消胀,兼可利水兼可利水。益母草、泽兰、水红花子益母草、泽兰、水红花子活血祛瘀活血祛瘀,也兼除湿也兼除湿。白术、猪苓、夜苓、车前子白术、猪苓、夜苓、车前子,专司利专司利水除湿。水除湿。黄芪、黄精黄芪、黄精健脾益气健脾益气,扶正怯邪。扶正怯邪。标本兼顾标本兼顾,以期消除胀满。以期消除胀满。2022-8-10中医内科学 若腹水严重若腹水严重,常法不效时常法不效时,可选用可选用攻逐利水法。攻逐利水法。使用攻逐原
18、则使用攻逐原则:l腹水严重腹水严重,腹胀撑急难忍腹胀撑急难忍;患者当能患者当能承受攻逐之力承受攻逐之力,脾肾未败脾肾未败;l中病即止中病即止,或腹水退其七、八即止或腹水退其七、八即止;l攻逐之后攻逐之后,调理脾胃调理脾胃,以巩固疗效。以巩固疗效。常用方常用方舟车丸、十枣汤。舟车丸、十枣汤。2022-8-10中医内科学3.3.鼓胀晚期鼓胀晚期正虚邪恋正虚邪恋主症主症:腹大胀满不舒腹大胀满不舒,早宽暮急。早宽暮急。兼次症兼次症:神倦懒动神倦懒动,气短声怯气短声怯,骨瘦如柴骨瘦如柴,面色苍黄或恍白面色苍黄或恍白,或腰膝冷痛或腰膝冷痛,畏寒肢畏寒肢冷冷,男子阳萎男子阳萎,女子停经女子停经;或五心烦热或
19、五心烦热,肌肌肤甲错肤甲错,头晕耳鸣头晕耳鸣,少寐盗汗等。少寐盗汗等。2022-8-10中医内科学舌象舌象:舌质淡舌质淡,体胖体胖,苔白苔白,或舌红少苔。或舌红少苔。脉象脉象:沉细弱。沉细弱。治法治法:温补脾肾温补脾肾,或滋补肝肾为主。或滋补肝肾为主。方药方药:温补脾肾温补脾肾-附子理中丸附子理中丸 +济生肾济生肾气丸气丸化裁化裁。滋补肝肾滋补肝肾-麦味地黄丸麦味地黄丸或或滋水清肝滋水清肝饮饮为主。为主。附子理中丸附子理中丸-温中健脾温中健脾,振奋中阳振奋中阳;济生肾气丸济生肾气丸-温肾助阳温肾助阳,化气行水化气行水,脾肾阳虚者脾肾阳虚者,两方可以交替服用。两方可以交替服用。2022-8-10
20、中医内科学麦味地黄丸麦味地黄丸-肝脾肾之阴一起补养肝脾肾之阴一起补养;滋水清肝饮滋水清肝饮-滋补肝肾滋补肝肾,又疏肝健脾又疏肝健脾活血。活血。治疗原则：治疗原则：正虚正虚为主为主,治疗只宜缓图治疗只宜缓图,不可求其不可求其速效速效,更不能以治标法投之更不能以治标法投之,再伤正再伤正气。气。本期也可由于诱因作用本期也可由于诱因作用,变为变为本虚标本虚标实实之证之证,又当以中期之法处理。又当以中期之法处理。2022-8-10中医内科学鼓胀出血鼓胀出血主症主症:腹大胀满伴出血。轻者呕吐物腹大胀满伴出血。轻者呕吐物中夹有鲜血或血块中夹有鲜血或血块,或大便色黑。重或大便色黑。重者吐血盈碗盈盆者吐血盈碗盈
21、盆,或大便暗红而溏薄。或大便暗红而溏薄。兼次症兼次症:口干口苦口干口苦,胃脘灼热胃脘灼热,肠鸣腹胀肠鸣腹胀,或心悸气短或心悸气短,汗出肢冷。汗出肢冷。舌象舌象:舌质红舌质红,苔黄苔黄,或舌谈。或舌谈。脉象脉象:弦滑而数弦滑而数,或沉细而数。或沉细而数。2022-8-10中医内科学治法治法:泄热宁络泄热宁络,凉血止血凉血止血;气血耗伤者合益气固脱法。气血耗伤者合益气固脱法。方药方药:泻心汤或大黄白及三七粉凉开泻心汤或大黄白及三七粉凉开水调为糊状水调为糊状,慢慢吞服。慢慢吞服。药用大黄、黄苓、黄连清胃泻药用大黄、黄苓、黄连清胃泻火火,凉血止血。大黄粉、白自及粉、凉血止血。大黄粉、白自及粉、三七粉凉
22、血、止血、散痕。三七粉凉血、止血、散痕。2022-8-10中医内科学l 若吐血、便血来势猛烈若吐血、便血来势猛烈,病位在喷病位在喷门上下者门上下者,可先用三腔管送人胃中可先用三腔管送人胃中,令胃令胃囊充气囊充气,再吞服大黄、白及、三七粉半再吞服大黄、白及、三七粉半次量次量,再将食管囊充气再将食管囊充气,以增强止血功效。以增强止血功效。l 若气血耗损若气血耗损,汗出肢冷时汗出肢冷时,可煎服可煎服独独参参汤汤,或或生脉生脉注射液或注射液或参附参附注射液静脉注射液静脉滴注滴注,以益气固脱以益气固脱,或服或服黄土汤黄土汤亦可。亦可。2022-8-10中医内科学鼓胀神昏鼓胀神昏主症主症:腹大胀满伴神昏。
23、先见烦躁不宁腹大胀满伴神昏。先见烦躁不宁,逐渐嗜睡逐渐嗜睡,终至昏迷。或先语无伦次终至昏迷。或先语无伦次,逐逐渐嗜睡渐嗜睡,终至昏迷。终至昏迷。兼次症兼次症:腕闷纳呆腕闷纳呆,恶心呕吐恶心呕吐,大便不通。大便不通。舌象舌象:舌质红、苔黄腻舌质红、苔黄腻,或舌淡红、苔白或舌淡红、苔白腻腻脉象脉象:弦滑数弦滑数,或弦滑。或弦滑。2022-8-10中医内科学治法治法:醒神开窍。醒神开窍。方药方药:湿热蒙闭心包者湿热蒙闭心包者-局方至宝局方至宝丹丹,研化研化,吞服或鼻饲吞服或鼻饲,以清热凉以清热凉开透窍。开透窍。或静脉滴注醒脑静注射液或静脉滴注醒脑静注射液4060ml+5%10%GS250ml2022
24、-8-10中医内科学 痰湿蒙闭心包者痰湿蒙闭心包者-苏合香丸苏合香丸,研化研化,吞服或鼻饲吞服或鼻饲,以芳香温开以芳香温开透窍。或用菖蒲郁金汤鼻饲透窍。或用菖蒲郁金汤鼻饲,以以香豁痰开窍。香豁痰开窍。也可用清开灵静脉点滴也可用清开灵静脉点滴,治疗治疗湿热蒙闭心包者效佳。湿热蒙闭心包者效佳。2022-8-10中医内科学l舌淡胖边有齿印，苔厚腻水滑2022-8-10中医内科学l舌光红少津2022-8-10中医内科学l舌红苔灰黑2022-8-10中医内科学转归预后：转归预后：预防及护理措施：预防及护理措施：一、预防措施一、预防措施1、避免与血吸虫疫水接触；、避免与血吸虫疫水接触；2、避免接触对肝脏有
25、损害的药物；、避免接触对肝脏有损害的药物；3、积极治疗积聚黄疸胁痛；、积极治疗积聚黄疸胁痛；2022-8-10中医内科学二、护理措施二、护理措施 1、注意休息，病重者以卧床休注意休息，病重者以卧床休息为主息为主 2、饮食调理：、饮食调理：应低盐饮食，禁应低盐饮食，禁食生冷、油腻、粗糙、坚硬类食生冷、油腻、粗糙、坚硬类饮食，忌酒戒烟。饮食，忌酒戒烟。3、精神调摄：、精神调摄：避免不良的精神避免不良的精神刺激，消除恐惧，增强信心刺激，消除恐惧，增强信心 2022-8-10中医内科学临床特征临床特征：腹部胀大、皮色苍黄、腹壁：腹部胀大、皮色苍黄、腹壁脉络暴露脉络暴露 病因：病因：多为胁痛、黄疸、积聚迁延不愈。多为胁痛、黄疸、积聚迁延不愈。或感染血吸虫，以及酒食不节、情志所或感染血吸虫，以及酒食不节、情志所伤，致肝脾肾三脏功能失调，气滞、血伤，致肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结，停于腹中而成。瘀、水饮互结，停于腹中而成。病程病程：分为早、中、晚三期分为早、中、晚三期 LOGO感谢您的关注
