1、医学内科学肾小球疾病医学内科学肾小球疾病讲授目的和要求1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的临床特点2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制 原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎minimal change glomerulonephritis 二、局灶性节段性病变 focal segmental lesions三、弥漫性肾小球肾炎 diffuse glomerulonephritis v 膜性肾病 MN membranous nephropathy v 增生性肾炎 proliferative glomerulonephritis v 硬化性肾小球肾炎 scl
2、erosing glomerulonephritisv 未分类的肾小球肾炎 unclassified glomerulonephritis系膜增生性肾小球肾炎 MsPGN mesangial proliferative glomerulonephritis毛细血管内增生性肾小球肾炎 endocapillary proliferative glomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎 mesangial capillary glomerulonephritis新月体和坏死性肾小球肾炎 crescentic and necrotizing glomerulonephritis 增生
3、性肾炎 微小病变型肾病隶属于轻微病变性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化均隶属于局灶性节段性肾小球病变病因与发病机制（etiology and pathogenesis）多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用 病因？循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成电子致密物沉积部位 a上皮下 b基底膜内 c内皮下 d系膜区 细胞免疫 炎症细胞与炎症介质 凝血与纤溶性肾损害 非免疫机制的作用：蛋白尿；高脂血症；高血压等临床表现（clinical feature）浮肿（眼睑、四肢）血尿（肉眼、镜下）排尿异常，腰痛消化道症状贫血高血压蛋白尿 正常滤过小于24万Da蛋白质通过1
4、50mg/d 3.5g/d 肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）分子屏障：肾小球滤过屏障电荷屏障：1上皮细胞 2基底膜 3内皮细胞 4被滤过物质 血尿 3个/HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线水肿 edema 肾病性水肿：低蛋白血症 肾炎性水肿：“球-管平衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留高血压 hypertension 肾血管性、肾实质性 容量依赖型、肾素依赖型 CRF患者90%出现高血压 原因：钠、水潴留 肾素分泌增多：肾实质缺血刺激 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽等）肾功能损害：急性及慢性肾功能衰竭
5、n肾病综合征n肾炎综合征n无症状性尿异常n急性肾衰竭和急进性肾衰竭综合征n慢性肾衰竭综合征肾脏疾病常见综合征肾脏疾病的诊断 根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断 病因诊断 部位诊断 功能诊断 病理诊断 去除病因，抑制免疫反应及炎症反应，对症治疗,防治并发症。延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗治疗原则(therapeutic principles)n降压治疗n对症治疗nEPO、1,25-D3等广泛应用肾脏替代治疗：透析、肾移植腹膜透析交换血液透析研究进展及展望(progress and prospect)n对肾脏疾病的免疫发病机制认识n溶质转运分子的基础研究n慢性肾脏
6、疾病进展机制研究n替代治疗的进展 急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis)急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害 链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后 常由-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后病因与发病机制机制 包括免疫复合物和由其导致的补体激活、细胞 浸润作用病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎左：正常，右：E内皮 M系膜细胞 D上皮下驼峰状电子致密物沉积急性肾炎见中性粒细胞浸润IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积临床表现 1.儿童多见，男女 2.有前驱感染史（于发病前13
7、W，平均10天）3.尿异常 血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白细胞、上皮细胞、管型 4.水肿 （下行性）5.高血压 占80%，少数高血压脑病、心衰 6.肾功能异常（一过性）7.免疫学异常 ASO，C3 （8W内恢复），冷球蛋白（）诊断标准 1.链球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能 2.C3 （8W内恢复）3.多于12M内全面好转 4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎治 疗 1.一般治疗：卧床、饮食 2.治疗感染灶，清除病灶 3.对症治疗：利尿剂、透析、降压 4.一般不主张用激素和细胞毒药物预 后 多数病人预后良好，呈自限性 14W内消肿、降压、尿化验好转 有些尿常规需半
8、年1年恢复正常急进性肾小球肾炎 Rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN 肾小球肾炎中最严重的类型,多种原因引起 起病急骤,病情发展迅速 90%的患者6个月内死亡或需依赖透析 肾活检示肾小球球囊的大部分被新月体充斥（称新月体肾炎）病因与发病机制n原发性急进性肾小球肾炎n继发性急进性肾小球肾炎n由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化)免疫病理分型n型：抗GBM型肾小球肾炎n型：免疫复合物型n型：非免疫复合物型,多为ANCA阳性，原发性小血管炎肾损害n型:型+ANCAn型:型 ANCA(-)病 理 1.肾体积增大 2.肾小球有广泛（50%）
9、的大新月体（占囊腔50%）形成 早期细胞性 晚期纤维性 最后发生肾小球硬化E 上皮增生 F纤维渗出 P单核巨噬细胞浸润新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物 Masson x 260新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛 PASx2603.免疫病理 线样沉积 颗粒样沉积 无免疫沉积 型 免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积型 免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积4.电镜 、型 无电子致密物沉积 型 在系膜区和内皮下有电子致密物沉积新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在部分萎陷的毛细血管上。新月体由平行排列的扁平细胞组成，位于图
10、左侧的Bowman囊（BC）与图右侧的毛细血管丛之间。毛细血管丛的系膜内或真皮下区有电子致密沉积物（D）EMx7000新月体肾炎:GBM受新月体挤压面皱缩临床表现 前驱感染，起病急，进展快 急性肾炎综合征，进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血 型伴NS，型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现、型中青年多见型中老年男性多见型患者常有肾病综合征表现 抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性 CIC阳性，冷球蛋白，C3降低 B超双肾增大实验室检查诊断标准1.急性肾炎表现+进行性肾功能+病理2.分型 型 抗GBM抗体（+）型 CIC（+）+C3 型 ANCA（+）
11、（型中32%ANCA(+)，型中25%50%ANCA（）3.双肾增大急性肾小球坏死（ATN）急性过敏性间质性肾炎（AIN）梗阻性肾病继发性急进性肾炎其他肾小球疾病鉴别诊断治 疗（一）强化血浆置换疗法 适应症、型，应早期应用（当Scr型型 强化治疗是否及时 新月体数量及类型 年龄 chronic glomerulonephritis 1.以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及不同程度的肾功能不全为临床特征2.病程长 缓慢 持续进展慢性肾小球肾炎病因与发病机制1.由多种病因、不同病理的原发肾炎构成2.仅少数由急性肾炎而来3.主要与免疫炎症损伤有关4.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进病 理n多种病理类型n系
12、膜增生性（IgA及非IgA）系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化n最终转化成硬化性肾小球肾炎肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润临床表现n起病缓慢、隐匿n蛋白尿、血尿、高血压、水肿n肾功能减退n有急性发作倾向发展为慢性肾功能衰竭n乏力、疲倦、腰酸痛、纳差，水肿、贫血n尿异常：蛋白尿、红细胞、管型等n肾功能异常：BUN，Scr增高，Ccr降低 可因感染、劳累、血压增高或用肾毒性药物而急剧恶化 实验室检查诊断标准 n尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上 除外继发性肾炎及遗传性肾炎n不到1年者 呈急性肾炎综合征 仅表现中度蛋白尿及轻、中度水肿 需行肾活检 1.隐匿性肾小球肾炎：无
13、症状性血尿、蛋白尿。无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻 2.急性肾小球肾炎 3.原发性高血压肾损害 4.继发性肾炎（SLE）5.遗传性肾炎 如Alport综合征 鉴别诊断治 疗1.限制食物中蛋白及磷入量2.积极控制高血压 ACEIARBCCB利尿剂3.应用血小板解聚药4.糖皮质激素和细胞毒药物 根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定5.对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素）6.避免加重肾损害的因素n概述1 无症状性蛋白尿和（或）肾小球性血尿2 见于轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA肾炎等n临床表现：除尿检异常外，无水肿，高血压，肾功能损害隐匿性肾炎（latent glo
14、merulonephritis）1.血尿和（或）蛋白尿而无任何症状 2.排除生理性、继发性、遗传性诊断标准 1.大量血尿所造成的假性蛋白尿 2.排除假性血尿 3.其他继发性、遗传性肾脏疾病 4.生理性蛋白尿 5.尿路结石，感染，肿瘤鉴别诊断治 疗1.定期观察，若病情加重立即肾活检2.避免感染、过劳和肾毒药物肾病综合征见第五篇 第四章 肾病综合征IgA肾病 IgA nephropathy是肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的原因发病机制 多在呼吸道或消化道感染后，推测黏膜免疫与此有关病变严重和新月体形成者，肾小球内有淋巴、单核、巨噬细胞浸润细胞免疫具有
15、一定作用 病 理 主要为弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生。此外可有轻微病变、局灶增生、毛细血管内增生、系膜毛细血管性、新月体、FSGS等。免疫病理以IgA沉积为主。电镜见电子致密物沉积轻微病变性IgA肾病局灶增生性IgA肾病系膜增生性IgA肾病IgA在系膜区沉积电子致密物沉积在系膜区临床表现 前驱感染与肉眼血尿发作间期短（数小时，3天内），血清IgA增高，以肾小球源血尿为主的混合性血尿，腰痛或腹痛，以上存在常提示IgAN可能诊断标准n 肾活检免疫病理n 排除肝硬化，紫癜肾，LN等继发性 治疗和预后 根据不同的临床、病理综合给予治疗 1.单纯血尿和（或）蛋白尿2.大量蛋白尿或肾病综合征3.急进性肾小球肾炎 4.慢性肾小球肾炎复习思考题 1.原发性肾小球疾病的病理类型及临床表现2.肾病综合征的病理、临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断及治疗3.IgA肾病的临床表现及诊断结束结束
