1、内科学肺栓塞教案学习目标学习目标 （一）了解肺血栓栓塞症的流行病学 和危险因素 （二）熟悉肺血栓栓塞症病因和发病 机 理 （三）掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗肺栓塞肺栓塞（pulmonary embolism）l是指各种栓子（嵌塞物质）进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应为其发病原因所引起的病理变化或临床一组疾病状态。l常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。栓子栓子栓子名词与定义l肺栓塞(pulmonary embolism,PE)l肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)l肺梗死(pulmonar
2、y infarction,PI)l深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)l静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)l肺动脉血栓形成：(in situ pulmonary thrombosis)。静脉血栓栓塞症现代概念流行病学u肺血栓栓塞是常见病肺血栓栓塞是常见病uPTEPTE的特点是三高：的特点是三高：高发病率高发病率 高死亡率，高死亡率，20%30%20%30%高误、漏诊率，高误、漏诊率，70%90%70%90%“多发而少见多发而少见”u不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥u未能积极
3、开展预防未能积极开展预防u正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降学习目标学习目标 （一）了解肺血栓栓塞症的流行病学 和危险因素 （二）熟悉肺血栓栓塞症病因和发病 机 理 （三）掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗静脉血栓栓塞症-从深静脉血栓形成到肺栓塞病理、病 理 生 理病 理lPTE的血栓来源n下腔静脉径路：最多见n上腔静脉径路：有增多n右心腔l栓塞部位n多发单发，双侧单侧n下肺上肺，右侧左侧l肺梗死 少见病 理 生 理l机械阻塞的作用 直接影响呼吸系统及心血管的功能l神经体液因素 导致多种功能和代谢变化病 理 生 理l 对呼吸功能的影响 肺梗死 肺不张 支气管痉挛
4、通气/血流比例失调病 理 生 理l对肺循环血流动力学的影响 肺动脉高压 右心功能障碍 左心功能障碍神经体液介质的变化血栓栓子血小板脱颗粒血管活性物质肺神经受体呼吸困难咳嗽心率加快肺非呼吸代谢功能血小板活化因子血小板脂膜产生的12脂氧化酶激活中性粒细胞释放血管活性物质和氧自由基血管收缩，血管通透性腺嘌呤 二磷酸腺苷核苷酸 儿茶酚胺组织胺 前列腺素H2缓激肽 FDP5-羟色胺 血小板活化因子损伤刺激释放肺血管反射：导致急性右心衰竭肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭病理及病理生理小结 PE 所带来的影响 机 理 血液动
5、力学 肺血管阻力 血管堵塞 血管活性物质血管收缩 压力反射使血管收缩 肺泡死腔 血管阻塞 肺泡换气功能障碍 低氧血症 右左分流 心内、肺内 气体交换 肺弥散功能 气体交换面积 换气调节 肺泡过度换气 刺激性物质的作用 气道阻力 气道收缩 肺顺应性 肺水肿、肺出血 表面活性物质 肺梗塞 肺动脉堵塞 氧供给障碍 肺血栓肺血管堵塞神经体液因素肺血管收缩支气管收缩肺动脉高压通气血液不均衡低氧血症急性肺心病心搏出量减少休 克影响临床过程与结果l栓子的大小和数量l多个栓子的递次栓塞间隔时间l基础心肺的储备功能l个体反应差异l血栓溶解快慢 影响临床过程与结果临 床 表 现 呼吸困难（84-90%）胸痛（40
6、-70%）胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛 晕厥（11-20%）咯血（11-30%）烦躁不安，惊恐，濒死感 心悸 咳嗽，喘息 其他症状表现多样，缺乏特异性临 床 表 现 呼吸急促（70%）心动过速（30-40%）血压变化 发热（43%）发绀（11-16%）哮鸣音（5%），湿罗音（18-51%）胸膜炎的相应体征 肺动脉高压的体征 右心扩大的体征 右心功能不全的体征 深静脉血栓形成的体征 体 征巨大肺栓塞常于手术后活动或大便用力时发生：l患者突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。l原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。l并发肺梗死时有发
7、热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。l如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。肺部多发性小血栓的临床表现1.1.突然发生的呼吸困难突然发生的呼吸困难2.2.肺部听诊可正常和有少肺部听诊可正常和有少数湿啰音数湿啰音3.3.肺动脉造影：小血栓肺动脉造影：小血栓4.4.通气扫描正常；通气扫描正常；灌注扫描示右肺缺损灌注扫描示右肺缺损5.5.胸片常正常，右膈明显胸片常正常，右膈明显升高升高(因肺不张因肺不张)慢性血栓栓塞性肺动脉高压盆腔静脉区反复脱落小栓子，引起反复肺栓塞。肺血管内皮细胞功能障碍，使纤溶活性降低，血栓不易清除。胸片：肺心病表现：右心室扩胸片
8、：肺心病表现：右心室扩张和肥厚张和肥厚肺动脉内血栓机化：肺栓塞栓肺动脉内血栓机化：肺栓塞栓子机化造成肺动脉内斑块、索子机化造成肺动脉内斑块、索条、网状变化条、网状变化ECG 示：右心室肥厚，心电示：右心室肥厚，心电轴右偏轴右偏The signs of DVTl患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛l浅静脉扩张l皮肤色素沉着l行走后患肢易疲劳或肿胀 加重l 50%无自觉症状体征下肢深静脉血栓形成的临床表现下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌、腘部及腹股沟内侧可有压痛。Homan 氏征阳性（即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛）。腓肠肌部位肿胀比对侧超过 3 cm（测定部位于胫
9、骨粗隆下 10 cm）肺栓塞后非特异的临床表现（1）发热：肺栓塞后发热常见，早期高热（39oC），低热可一周以上。但发热6日以上者应除外其它疾病。（2）弥漫性血管内凝血（DIC）。（3）急性腹痛：如有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大时可伴有急性腹痛。（4）无菌性肺脓肿。（5）无症状的肺部结节。肺梗塞后综合征:肺栓塞后5-15天出现类似心肌梗塞后综合征，如发热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉快等。诊 断肺栓塞的症状及体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题脑中有“弦”需及时行辅助检查确诊辅 助 检 查血气分析心电图胸部X线平片超声心动图D-二聚体CT肺动脉造影（CTPA)核素肺通气/灌注
10、扫描磁共振肺动脉造影(MRPA)肺动脉造影（PAA)血 气 分 析l 低氧血症l 低碳酸血症l 肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大 P(A-a)O2=150-1.25PaCO2-PaO2心 电 图l V 1-4T波改变和ST段异常（42%）l SQ T征l 完全或不完全右束支传导阻滞l 肺型P波l 电轴右偏 注意动态观察心电图的变化心 电 图I导导II导导III导导V1V3V2V4胸部X线平片l异常率约占84%肺血管纹理变细，稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大胸部X线平片超声心动图l直接显示肺动脉
11、主干的栓塞l右室壁运动减弱l右室及右房增大l主肺动脉扩张，三尖瓣返流速度增加l下腔静脉内径增大 这些征象说明肺动脉高压，右室 高 负 荷，肺原性心脏病，提示或高度 怀疑 PTE，但不能作为PTE的确诊标准。超声心动图l无创伤，简便易行，可随时在床边进行l鉴别诊断意义l判断溶栓疗效的重要方法 外周血管超声检查探测到下肢深静 脉血栓 床旁超声检查是急诊情况下最重要 最实用的诊断工具超声心动图D-二聚体(D-Dimer,DD)l交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特异性降解产物l敏感性92-100%，特异性40-43%l检测结果与检测方法有关，ELISA:500ug/ll作为溶栓治疗的检测和疗效判断的
12、指标l判别新旧血栓l观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管DD正常，还应进行其他检查CT肺动脉造影(CTPA)l敏感性为90-100%，特异性为92-100%l无创检查l肺栓塞诊断的首选方法（2003，英国胸科学会）CT肺动脉造影(CTPA)直接征象 管腔部分或完全性充盈缺损 漂浮征，轨道征 管壁不规则 血栓钙化CT肺动脉造影(CTPA)间接征象 马赛克征 肺梗死征象 胸腔积液 主肺动脉或左右肺动脉扩张 右心扩大CT肺动脉造影(CTPA)CT肺动脉造影(CTPA)核素肺通气/灌注扫描l肺灌注扫描 应用99mTc标记的人血清白蛋白微粒（直径 在2090m之间）静脉注射，可一过
13、性嵌 顿在肺毛细血管或肺小动脉内，而嵌顿的微 粒数量与局部肺血流量成正比，通过体外测 定肺局部放射性分布即可反映局部肺血流量l肺通气显像 是将放射性惰性气体或气溶胶吸入气 道和肺泡内,用放射性显像装置体外 探测双肺内的放射性分布。核素肺通气/灌注扫描阳性标准l2个或2个以上呈肺段分布的灌注缺损区，或出现多发性亚肺段分布的灌注缺损。l肺通气显像正常，灌注缺损区通气显像有明显放射性充填，即所谓V/Q不匹配。l多数同时存在下肢深静脉显像异常。如三项同时满足，肺栓塞诊断的准 确性可达96%以上。阴性标准l肺血流灌注未见异常；或灌注缺损区不呈肺段分布，形态不规则，且通气异常区域与灌注缺损区分布一致，即V
14、/Q匹配。l 肺灌注异常，但X线胸片可见心影增大，纵膈影抬高，胸膜增厚，胸腔积液，肺实质病变和肺大疱等病变，其病变部位与灌注异常部位一致。通气扫描灌注扫描核素肺通气/灌注扫描Before thrombolytic therapy8 days after thrombolytictherapy1 year after thrombolytic and anticoagulant therapyComplete Resolution after TreatmentComplete Resolution after Treatment磁共振成像肺动脉造影（MRPA)l敏感性为75-100%，特异性为
15、95-100%l对亚肺段栓塞的诊断受限l常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影l适用于碘造影剂过敏的患者扫描失败扫描失败MRA第一时像第一时像MRA第二时像第二时像评价：磁共振检查技术要求高，影响因素多。如果技术成 功，是很有价值的检查方法。实际应用推广要努力肺动脉造影(PA)l直接征象:-血管内造影剂充盈缺损 -血管树修剪征 -造影剂排空延迟l间接征象 -造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回 流延迟肺动脉造影(PA)l敏感性98%,特异性95-98%l有创检查l临床需求减少诊 断l根据临床情况疑诊PTE 危险因素，临床症状；ECG，X线胸片 D-Dimer检测 超声检查：心脏，下肢静脉l对疑诊病例合理
16、安排确诊检查 核素V/Q,CTPA,MRPA,PAAl寻找PTE-DVT的成因和危险因素求因 中华医学会呼吸病学分会推荐临床诊断评价评分表 l急性肺栓塞诊断流程图肺栓塞的临床分型l大面积PTE:临床表现为休克或低血压 标准:ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持 续15min以上，除外其他引起血压下降的因素l非大面积PTE:次大面积PTE:有右心功能不全表现或超声心动图 表现有右心室运动功能减弱 鉴别诊断l冠状动脉粥样硬化性心脏病l肺炎l特发性肺动脉高压等非血栓栓塞性肺动脉高压l主动脉夹层l其他原因所致的胸腔积液l其他原因所致的晕厥l其他原因所致的休克急性肺栓塞治疗l急性肺栓塞需根据病
17、情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。l危险度分层主要根据临床表现、右室功能不全征象、心脏血清标记物(脑钠肽、N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白)进行评价。急性肺栓塞危险度分层危险度分层的常用指标急性肺栓塞危险度分层治 疗l 一般处理l 呼吸循环支持治疗l 栓溶治疗l 抗凝治疗l 介入治疗l 手术治疗治 疗l一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染l呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持无创，勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺等溶 栓 治 疗目的：溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉 压，改善右心功能 减少或消除对左室舒张功能影响
18、改 善左心功能及心源性休克 改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压 及远期预后 溶解深静脉血栓、防止反复栓塞 溶 栓 治 疗l适应症 大面积PTE 次大面积PTEl时间窗 2周 3周 越早越好（国内180mmHg或舒张压110mmHg；心肺复苏术后；血小板计数低于100109/L；妊娠、分娩后2周之内的；感染性心内膜炎；11严重肝肾功能不全；12糖尿病出血性视网膜病变；13明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞溶栓药物l尿激酶（UK)l链激酶(SK)l重组组织型纤溶酶原激活剂(rtPA)溶栓方案lUK：负荷量4400IU/Kg，静注10min，随 后以2200IU/(Kg.h)持续静滴12hlUK
19、：20000IU/Kg持续静滴2hlSK：250000IU静注30min，随后以 100000IU/(Kg.h)持续静滴24hlrtPA：50mg持续静滴2h溶 栓 治 疗l溶栓后每4小时测定APTT，低于正常值的两倍时，开始肝素治疗l肝素治疗后1-2天加用华发林，起始剂量3-5mg与肝素/低分子肝素至少重叠45d。当连续2dINR达2.5(23)，或PT至倍时，即可停用肝素。达到治疗水平前，每日测INR。l溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。抗凝治疗的目的l阻止已形成血栓的延伸l阻止新血栓的形成l通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解抗凝治疗的意义l迅速
20、改善消除PTE症状l降低急性PTE病死率l减少严重出血并发症l降低PTE复发率l医疗费用较低抗凝治疗的适应症l不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非大面积急性PTEl非近端肢体的DVTl临床高度怀疑PTElPTE溶栓后的抗凝治疗抗凝治疗的禁忌症l活动性内脏出血l凝血机制障碍l血小板减少症（100 109）l严重的未控制的高血压（180/110mmHg)l急性细菌性心内膜炎l严重肝肾功能不全临床常用抗凝药物l 普通肝素l 低分子肝素l 华发林普通肝素的使用方法l持续静脉泵入：首剂负荷量80u/Kg(或3000-5000u静推）继之以18u/Kg/h泵入l间歇皮下注射：一般先静注3000-5000u
21、，然后按250u/Kg，q12h皮下注射普通肝素的使用方法l监测APTTl调整肝素用量l关注肝素引起的血小板减少症（HIT)低分子肝素l根据体重给药l不同低分子肝素的计量不同l监测血浆抗a因子的活性华 发 林l在肝素/低分子肝素应用后第1-3天加用l初始剂量为3-5mg/dl与肝素重叠4-5天lINR达或PT达倍时停用肝素l达治疗水平前每日测定INR，其后2周每周监测2-3次，以后每周1次或更少出院随访l 患者出院后开始每周监测1次，当PT维持在倍时，每2-4周监测PT及相关辅助检查情况，并调整华法林剂量1次。l 一般抗凝治疗3-6个月。危险因素短期消除的3月，来源不明的首发者6月，复发、合并
22、肺心病、危险因素长期存在者，12月以上，甚至终生。肺动脉血栓摘除术l 适应证：大面积PTE：肺动脉主干或主要分支次 全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者 有溶栓禁忌证 经溶栓或其它积极的内科治疗无效 肺动脉导管碎解和抽吸血栓l适应症 大面积PTE 存在溶栓和抗凝治疗禁忌 经溶栓和抗凝治疗无效 缺乏手术条件下腔静脉滤器植入术适应证：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出 血并发症 经充分抗凝而仍反复发生PTE 伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术 宜长期口服华法令，定期复查滤器上有无血栓 CTEPH的治疗l肺动脉血栓内膜剥脱术l口服华发林l放置下腔静脉滤器预 防l机械预防措施l药物预防思 考 题1、肺栓塞的诊断流程2、不同类型肺栓塞的治疗方法及指征
