1、急性出血性脑卒中的诊治进展脑出血是危害人类健康的常见病，多发病。具有发病急、病情重、变化快、死亡率和残废率高等点。Lewis B.Morgenstern,J.Claude Hemphill III,Craig Anderson,et al.Guidelines for theManagement of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.Stroke.2021;41:2108-2129.Hypertensive Intracerebral Hemorrhage(HICH)高血压脑出血HICH是一种急症，在高血压的情况下，发生脑实质内的出血。即由于高血压等致
2、病因素导致脑血管病变而发生的脑内出血。HICH的快速诊断和评估至关重要。高血压脑出血的病理生理变化血块-物理性损伤血肿代谢产物-化学性损伤脑脊液循环障碍脑出血及多发微出血Intracerebral hemorrhage and multiple microbleeds多发微出血可能是术后其他部位发生再出血的诱因。脑出血发生后，其他部位的微出血因血肿的机械压迫作用而停止出血，当血肿被移除后，微出血失去机械的压迫作用而继续出血。临床表现为再出血。Multiple micro-bleeding may be the reasonof rebleeding in other parts.After I
3、CH theeffect of mechanical press stop bleeding.When the hematoma was removed,micro-bleeding continue bleeding for the loss ofmechanical pressure.不同部位的脑出血壳核出血皮质下出血丘脑出血小脑出血脑室内出血桥脑出血手术方法1.1血肿清除+去骨瓣减压术治疗脑出血图2 术后12 h图3图1 术前术后36 h手术方法11.22小骨窗显微手术+引流术211 术前脑CT；2 小骨窗显微手术后CT；33 引流术中CT，出血大部分被清除，见引流管、小骨窗。手术方法3
4、、锥颅或钻孔血肿吸引术术中核磁共振2464例自发性脑出血病例的外科治疗一项来自中国大陆的多中心、单盲、随机对照研究（赵继宗等）目的：比较三种不同的神经外科方法常规开颅治疗（COC）、CT引导钻颅置管血肿抽吸术（CTGA）和微创外科血肿清除术（KIA）治疗自发性脑出血的效果。方法：；中国大陆135家医院；2464例患者；单盲后1 和3 19.3%和后3 (M3m)为 的3.5的M3m(24.6%)KHA(17.6%)和结果：术后1月和3月内的死亡率分别为为19.3%21.1%；GCS=8分患者的3.5倍；COC组的M3m(24.6%)高于于KHA(17.6%)CTGA(20.6%)；COC组的术
5、后并发症发生率率(29.9%)显著高于CTGA组(24.8%，P=0.015)结论：与COC相比，KHA和CTGA治疗高血压脑出血能带来更有利的结果，更低的 致 死 率 和 致 残 率AHA/ASA Guideline（2021）手术推荐意见：1.对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（b C）2.小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（B）（根据前版修订）不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（C）3.脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（b B）（根据前版修订）4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联
6、用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（b B）5.尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。极早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（B）血肿清除术式大骨瓣开颅血肿清除减压术 Craniotomy趋势微创小骨窗开颅锁孔手术 Keyhole operation神经内镜微创手术 Endoscopic surgery有框架立体定向血肿清除术Flame stereotactic neurosurgery无框架立体定向血肿清除术Frameless stereotactic neurosurgery简易立体定向术
7、Simplified stereotaxy方体定向血肿吸引术Cuboid stereotactic aspiration of hematomas,CSA方体定向血肿吸引术Cuboid stereotactic aspiration of hematomas,CSA定位精确(Positioning accuracy)软性微创(Minimally Invasive)功能恢复(Functional recovery)理念notion特点character科学安全(Scientific&safety)操作简便(Simply operate)费用低廉(Functional recovery)目标tar
8、get急诊救治(Emergency Treatment)CT 监测(CT monitoring)疗效显著(Significant effect)血肿清除Guofeng Wu,Likun Wang,Zhen Hong,Yuanhong Mao and Xiaochun Hu.Effects of minimally invasivetechniques for evaluation of hematoma in basal ganglia on cortical spinal tract from patients withspontaneous hemorrhage:observed by d
9、iffusion tensor imaging.Neurological Research.分的患者术后3个月的死亡率率(M3m)GCS=8分患者的3.one radius,three distancesbefore discharge南方医科大学学报，2021,28（8）：1352-1357one radius,three distances极早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，除后，微出血失去机械的压南方医科大学学报，2021,28（8）：1352-1357一项来自中国大陆的多中心、单盲、随机对照研究神经内镜微创手术 Endoscopic surgery除后，微出血失去机械的压引导钻颅置
10、管血肿抽吸术（CTGA）和微创外科血肿清除术（KIA）定位原理Positioning theoryA:Sagittal plane 矢状面B:Coronal plane 冠状面C:horizontal plane水平面D:Plane intersection 三面交点根据颅脑表面标志定位以CT扫描的层面作为水平面以颅脑前后正中面为矢状面以定位尺确定颅脑的冠状面在病人头皮上画出代表上述三个平面的头部立体投影曲线CSA-数据获取one radius,three distances额 Frontal距 distance高height颅脑半径Cranialradius颞距Temporaldistanc
11、e手术器械手术操作过程CSA安全评估手术安全评估Security Assessment脑组织损伤 brain injuryPeri-catheter edema is slightMild brain injuryABCCTMRI T1MRI T2方体定向血肿吸引术与内科比较75例高血压少量脑出血(1030ml)，随机分成方体定向血肿吸引术(微创组)36例与内科保守治疗组(内科组)39例近期（1月）远期（6月）神经功能恢 神经功能恢复优良率 复良好率血肿完全清除或吸收时间（天）住院费用（元）住院天数（天）分组50%2）16%58%29%3.81）245136.311843.69.623.6微创
12、组内科组与内科组相比较：1）P0.05；2）P 0.01结论：微创组比内科组明显缩短住院治疗时间，功能恢复优良率高，降低了死亡率，临床费用减少。骆锦标等.定向置管吸引术与内科保守治疗基底节区少量出血的疗效分析.南方医科大学学报，2021,28（8）：1352-1357头皮损伤 scalp injury手术安全评估Security Assessment开颅去骨瓣Craniotomy方体定向吸引术CSA小骨窗锁孔手术Keyhole operation颅骨损伤 skull injury手术安全评估Security Assessment开颅去骨瓣Craniotomy方体定向吸引术CSA小骨窗锁孔手术K
13、eyhole operation开颅去骨瓣小骨窗入路方体定向血肿吸引术方体定向血肿吸引术与骨窗手术治疗脑出血的CT动态观察比较术前术后1周术后1个月术后2个月术后1年方体定向血肿吸引术与开颅术比较对136例高血压脑出血病例，根据GCS评分(GCS8分),随机分成方体定向血肿吸引术组(微创组)和外科开颅术组(开颅组)例数6670分组微创组开颅组死亡率(30天)4.615.3远期(6个月)良好率48.3 2)26.8近期(1个月)优良率58.5%1)38.6与开颅组相比较：1）P0.05；2）P 0.01结论：方体定向血肿吸引术较开颅手术能明显改善重、较重型高血压脑出血病人的预后，降低病人残死率。
14、骆锦标，孙树杰等.方体定向置软管血肿排空术与开颅术救治重型高血压脑出血的比较分析.大连医科大学学报.2021,31(4):299-302病例介绍：丘脑出血(CT下)复查CT明确定位点Clear Location术前画线定位Line before operation术中置管Insert tube锁孔、校正Inplant keyhole device&correct the orientation术中复查CTReview CT病例介绍：小脑出血女性，60岁，突发头痛、呕吐伴神智不清一天。Flame stereotactic neurosurgery根据颅脑表面标志定位Flame stereotac
15、tic neurosurgeryNeurological Research.one radius,three distances脑组织损伤 brain injury复优良率 复良好率在病人头皮上画出代表上述B:Coronal plane 冠状面根据颅脑表面标志定位神经功能恢 神经功能恢9%)显著高于CTGA组(24.病例介绍：小脑出血术后有框架立体定向血肿清除术病例介绍：丘脑出血(CT下)费用低廉(Functional recovery)方体定向血肿吸引术与内科比较病例介绍：小脑出血术前方体定位小脑出血置管引流病例介绍：小脑出血术后小脑出血术后病例介绍：小脑出血术后CSA单管治疗幕上、幕下脑出血幕上幕下CSA多管治疗脑出血多管技术pre-operationduring-operation特殊病例介绍CSA救治21岁心肺复苏的脑出血病人before discharge例-特殊病例-救治妊高症合并脑出血的病人Beforesurgery1 day aftersurgery3 day aftersurgery特殊病例介绍CSA救治65岁心肺复苏的脑出血病人救治寰枢关节半脱位合并脑出血的病人寰枢关节半脱位伤后第二天脑疝方庆初，男，29岁，D773725持续骨牵引复查CT术前画线定位抽吸出的血置管术后清醒全国各地培训及开展情况
