1、心律失常心律失常 与中西医结合与中西医结合高克俭 2019.07.中国中医药大学附属北辰中医医院心内科8/12/20222动作电位图与心电图复极关联动作电位图与心电图复极关联QRS波群 T波ST段01234动作电位曲 线 的 4个时相心电图波形与动作电位曲线的关系静息电位0mV90mVIto3Ik(Ikr,Iks,Ik1)(Ikl)2相K+外流；3相K+外流Isi第二内向电流(标志为ICa)L型钙通道，还有Ikr,Iks,Ikur-40mV内入性整流INa 快速内流（第一内向电流）Ica.f快速Ca2+流If(Na+)是决定浦肯野快反应自律起搏活动的主要离子流Ik1,IK-ATP,IK-Ach
2、,INa/K,INa/Ca,背景电流8/12/202230相1相2相3相4相4相0相快反应纤维动作电位图慢反应纤维动作电位图4相0相Ik通道的激活和逐渐增强所造成的K+外向流，是导致窦房结细胞复极的原因。Ik通道通道在膜复极达-40mV时逐渐失活，K+外流因此渐渐减少外流因此渐渐减少，导致膜内正电荷逐渐增加而形成4期除极，是窦房结细胞4期自动除极的最重要的离子基础-70mV-40mV0mV0mV-70mV-90mV引起Ca2+内向流Ica(缓慢第二内向电流)Isi通道）超极化If(内向钠流)起搏电流为主8/12/20224心律失常研究进展 离子通道病 电生理研究 抗心律失常药物 介入诊断治疗8
3、/12/20225心血管离子通道病的分类遗传性离子通道病如长QT综合征(LQTS),Brugada综合征(BS)；先天性传导系统病(CCD)；特发性心室颤动(IVF)；家族性病态窦房结综合征(SSS)和心房颤动(AF)等由特定的基因缺陷而导致的疾病。获得性心血管离子通道病诸如扩张性和肥厚性心肌病，高血压病和动脉硬化，冠心病等是离子通道异常-遗传因素和环境因素共同或相互作用而致的疾病。8/12/20226遗传性离子通道病先天性长QT综合征（LQTS）Jervell-Lange-Nielson综合征（JLNS）：伴有耳聋，分三型：JLN1(KCNQ1)、JLN2(KCNE1)、JLN3(No)Ro
4、mano-Ward综合征（RWS）：不伴耳聋分七型：LQT1(KCNQ1),LQT2(KCNH2),LQT3(SCN5A),LQT4(A NK2,多伴房颤),LQT5(KCNE1),LQT6(KNCE2),LQT7(KCNJ2,三联征：周期性麻痹、骨骼发育异常和室性心律失常)。婴儿猝死综合征(sudden infant death syndrome)也伴QT延长，部分患者的致病基因同LQT3。Gamstorp综合征：不伴耳聋，伴有低血钾8/12/20227除极障碍引起的折返除极障碍引起的折返1.除极障碍的原因：心肌梗死、细胞外高钾等使钠通道失活，细胞内酸（H+）中毒和细胞内钙超载，促使裂隙通道
5、关闭，保护临近细胞免受H+、Ca 2+上升的威胁。钠通道失活不能除极，减少心肌细胞耗能。从整体看，构成了传导阻滞，形成了梗死区的折返激动。2.基因表达异常对钠通道的影响：SCN5A基因突变，构成钠内流失活，表现室内传导障碍，形成Brugada综合征。SCN5A过度表达可使复极期钠内流增加，形成型型QTQT延长综合征延长综合征（LQT3）。3.治疗中的主注意事项：由钠内流引起的心律失常，抗心律失常药物要谨慎使用：应用适当可以阻滞折返；应用不当诱发严重心律失常。c类钠通道作用较强，可加剧室内传导障碍、QRS波群加宽，失去电均质性，诱发室速或室颤。8/12/20228钙流与早期后除极或晚期后除极关系
6、细胞内钙超载，产生正向钠/钙交换，形成早期后除极；而细胞内高钠产生反向钠/钙交换，钙内流产生晚期后除极电位。所以钙或钠通道阻滞剂对触发性心 律 失 常 有 效。儿 茶 酚 胺 依 赖 性 多 形 性 室 速（Catecholaminergic polymorphic ventricular tachydardia）也与细胞内钙超载导致的晚期后除极相 关。心 电 图 表 现 为 双 向 性 室 速。它 由 心 脏ryanodine受体（RyR2）基因突变，引起肌浆网Ca2+释放所致，受体阻滞剂和钙阻滞剂有效。8/12/20229复极障碍引起的心律失常复极障碍引起的心律失常1.发生机理：主要复极电
7、流有I Itoto、I Ikrkr、I Iksks、I Ikurkur等。等。2.复极电流与心律失常的关系：可以有先天和后天因素。Ito：心肌细胞肥大，心力衰竭的电重构时，Ito密度降低，导致复极时间延长、复极不同步，可以诱发心律失常，猝死率上升。Kv v：低钾、低鎂可以降低Kv v活性，使QT间期延长。I Iks ks：由KCNQ1(KvLQT1)基因编码的Iksks异常，形成LQT1 I Ikr kr：由KCNH基因（HERG）编码的异常，形成LQT28/12/202210J波与2相折返 J波又称Osborn波，是继QRS波之后J点上移而呈现的一种双峰波形。近来已有学者证实J波是由于局部心
8、外膜心肌动作电位缩短而发生的过早复极所致。也有学者认为M细胞在J波形成中起一定作用。在缺血和药物作用及其它病理情况下（如低体温，高钙血症，酸中毒，自主神经调节障碍等），部分心外膜心肌和M细胞动作电位可出现明显缩短，平台期消失，过早复极而出现J波，而其它心外膜心肌动作电位仍呈现明显的平台期，动作电位时限甚或延长，两者之间显著的电压梯度即心外膜心肌电异质性，可导致2相折返（phase 2 reentry）的发生。为多形室速和室颤电生理基础。8/12/202211 J波常发生于反映左 心室前壁和下壁的导联，提示这种J波是一向下、向左的向量，与Brugada综合征不同；J波多为一过性的，持续时间可数分
9、钟，数小时至数十小时不等；发生恶性心律失常的J波均振幅高大、时限较长、且呈多导联出现。8/12/202212 异常J波的治疗，除严密监护，随时准备电复律外，可使用对抗迷走神经兴奋的药物，钙拮抗剂和类抗心律失常药物。目前尚没有特殊的抗心律失常药物能有效地预防患者多形室性心动过速和心室颤动的发生。奎尼丁可抑制包括1位相瞬间(Ito)在内的外向K+电流以及抗迷走神经兴奋作用，用于此类患者可能有益。目前对于发生J波的有室性快速心律失常高危的患者，有效的预防治疗措施是植入ICD。8/12/202213在、aVF、V26 导联QRS出现异常J波(图1)，在V25导联的R波降支后呈明显双峰形，J波时限0.0
10、6 s，振幅0.30.8 mV，出现J波的导联ST段压低。患者心电图检查后发生两次晕厥，心电示波分别为粗大型心室颤动和多形室性心动过速。均以体外直流电击转复为窦性心律。8/12/2022148/12/202215特发性J波和Brugada综合征 上述两种情况的共同临床特征是无明显器质性心脏病，却有心源性猝死或室颤史。两种心电图表现均为恶性室性心律失常的预测指标。J波多在低温高钙时出现。其Epi动作电位尖顶园穹形态更明显，1相终末切迹明显加深。使用Ito阻断剂4-氨基吡啶或改变心室壁激动顺序(先激动Epi)，切迹变小，J波亦减小或消失。提示J波与Epi复极异常密切相关。Brugada征V1V3S
11、T段呈尖峰状抬高，提示局部心肌复极异常，可能因部分Epi细胞2相平台期丢失所致。8/12/202216心脏钠离子通道病钠离子在心肌工作细胞和浦肯野纤维动作电位的形成中起到重要作用：心脏钠离子通道基因突变可以导致Brugada综合征（Brugada综合征与SCN5A基因有关，SCN5A为Brugada征呈现明显的异质性，QT间期正常，心脏超声、心室造影和部分病例心内膜活检亦无异常）、LQT3、传导系统和钠离子通道重叠综合征。Brugada综合征8/12/202217Brigada综合征的发病机制 与一过性显著外向电流（Ito）或内向钙电流（ICa）减少以及Na+电流（INa）恢复加速有关。Bri
12、gada综合征SCN5A（钠通道基因）通道突变后功能异常与长QT综合征不同。错义突变钠通道较正常钠通道更快地自失活状态恢复，同一组织内正常通道与突变通道的同时存在，使不应期的不均一性增大，是心律失常的发生基础；而拼接-供体突变与移码突变时有功能钠通道数量减少，促进了折返性心律失常的发生。阻断相关离子流和减低Ito的治疗取得比较好的效果。但是另一些Brugada综合征与SCN5A基因无关。8/12/202218Brugada syndrome8/12/2022192 2相折返的基本概念相折返的基本概念 既往认为折返只与0相除极电流相关（0相折返），细胞间传导也只能与0相电流相关。Antzelev
13、itch认为折返还与2相电流介导相关，1993年首次提出“2相折返”。所谓“2相折返”是指在缺血或药物作用等情况下，心室肌复极离散，部分Epi细胞呈现全或无的复极模式，动作电位2相平台期丢失，APD因此缩短40%70%；而其它的Epi细胞动作电位却呈现明显的2相平台期，APD甚至延长；Epi的2相平台区与平台丢失区之间显著的电压梯度引起较强的电紧张性扩布，导致折返发生。8/12/202220缺血再灌注缺血再灌注 缺血及再灌注期间可以出现严重的室性心律失常，既往认为这些致命性心律失常发生的细胞机理是：缺血-再灌注期间胞内钙活性增高，产生延迟后除极(DAD)，心室传导系统和心室中层细胞发生DAD诱
14、导的触发活动。细胞内信息传递障碍及显著的传导延缓。最近研究显示，在模拟缺血条件下，Epi细胞易发生复极离散而产生2相折返。实验过程中未发现DAD诱导的触发活动。而且2相折返亦可在模拟缺血再灌注的实验条件下发生。因此，2相折返很可能是临床缺血再灌注时心律失常的发生机理。8/12/202221Ic类药物的致心律失常作用CAST前瞻试验表明，MI后使用Ic类药物(encainide和flecainide)，治疗组致命性心律失常和非致死性心脏骤停的发生率明显高于安慰剂对照组。encainide和flecainide的致心律失常作用被认为是其直接原因。最近Antzelevitch等发现，INa阻滞剂亦可
15、通过抑制INa，使Ito电流相对增加，导致Epi复极离散。尤其是flecainide,在快频率或引入早搏刺激时易引起2相折返。Ic类药物的致心律失常作用常常发生在运动等引起心率增快的情况下。因此，2相折返亦可能是这类药物致心律失常作用产生的原因。8/12/202222致心律失常性右室发育不良(ARVD)特发性右室流出道室速(RVOT)Fontaine等在研究ARVD患者猝死前2d常规心电图，V2导联ST段呈现明显的“鞍背”状抬高，类似Bragada综合征V1V3导联ST段变化。而且致命性室速常发生在夜间，此时迷走神经张力增高，可引起部分心肌APD和不应期延长，导致2相折返的发生。因此，复极异常
16、并发生2相折返可能是ARVD包括RVOT以及Brugada综合征室性心律失常发生的共同机理。8/12/202223家族性心房颤动 据统计原因不明房颤占房颤的36。在心中钾离子通道基因KCNQ1中发现了一个改变氨基酸编码的错义突变；经过转基因技术和细胞电生理学手段证明该变异体是致病突变 KCNQ1基因为房颤致病基因。经过进一步筛查，发现两个无血缘关系的房颤家系患者21号染色体上的KCNE2发生了错义突变。并发现该突变体对背景钾电流具有“功能获得”（gain of function）性效应。这种“功能获得性”突变最终缩短心房心肌细胞AP间期和有效不应期，启动和维持房颤。8/12/202224房颤与
17、离子活动异常的关联 房颤所致的心房不应期和动作电位时限（APD）缩短的主要机制是由于一过性外向K+流（Ito）、L型Ca2+流ICa（LCa-L）和内向Na+流减少。Yue等又用斑片钳技术检测心房肌细胞，认为ICa（LCa-L）减少可能为房颤的发生机制。另有房颤的动物模型显示，心房不同部位的动作电位不同，在动作电位时限最长的区域，有较高密度的ICa（LCa-L）；在动作电位1期振幅较小的区域有较低密度的Ito。这些离子通道这些离子通道的异常使心房组织产生混乱性折返。的异常使心房组织产生混乱性折返。Van Wagoner等检测慢性房颤患者的离子流改变，发现外向K+流（Ito和Iks）均减少，内向
18、K+流（Ik1）增加。8/12/202225 心房颤动本身可诱发心房的电生理改变（电重构，electrical remodeling），后者反过来又促进心房颤动的发作和持续（AF begets AF，房颤诱发房颤）。细胞内Ca2+增加是诱发电重构的重要因素。8/12/202226获得性离子通道病药物性LQTS(药物可作用于LNa、Ikr、Iks、Ik1和ICa-L离子流，多数药物通过阻滞KCNH2通道引起QT延长)主要源于抗心律失常等药物。容易引发Tdp、晕厥猝死。与其阻断钠或钾通道有关。奎尼丁是引起长QT的钠通道阻滞剂，使用奎尼丁中，Tdp发生率1.58；钾通道阻滞剂阻断钾离子外流，使APD
19、延长，诱发早期后除极，出现QT延长及Tdp，尤其是Ikr阻断剂。3200例接受索他洛尔治疗心律失常临床观察发现：致心律失常率为2.4，其中绝大多数为QT延长导致的Tdp。钾通道阻滞剂与长QT的危险因素包括女性；持续性心律失常史、左心功能受损和药物剂量过大。女性药物源性心律失常多于男性。研究表明，HERG基因是药物的引起QT延长致获得性LQTS和Tdp但主要作用部位。8/12/202227疾病相关性离子通道病 心衰可以导致心肌细胞动作电位和QT间期延长，容易引起早期后除极、多形性室速或Tdp和猝死。其动作电位延长，主要因Ito和Ik1的减弱，使AP延长导致LQTS，为此心衰倾向于发生多种室性心律
20、失常。Ito减弱主要发生于转录水平，而且内膜下较心外膜明显；心衰时ICaL密度保持不变或明显减少；RyR密度下降，造成肌浆网钙释放减少。最近研究表明，增加Ikr能减少心衰患者的QT延长和离散。心衰的电不稳定性可能主要由钾内流减弱导致。8/12/202228 1994年以来与国际上著名的电生理学家Vincent GM，Moss AJ，Schwartz PJ和分子遗传学家Keating MT等合作，发现了特别是首先报告了MEF2A基因致动脉粥样硬化及冠心病，VG5Q致血管疾病等突破性遗传学研究成果，使分子生物遗传学研究从遗传学离子通道病走向并进入获得性离子通道病领域。8/12/202229离子通道
21、病的诊断 LQTS以及其他离子通道病的诊断仍以临床特点、家族史、物理检查和心脏电生理检查为主要依据。基因诊断前景好，可以发现突变变位点，为提供针对基因的特异药物提供基础。任何40岁的发作性晕厥和意外猝死均应怀疑LQTS，尤其儿童和年轻人；运动、情绪激动诱发的晕厥猝死更提示LQTS；心电图：QT女0.48s，男0.47s，可作为独立诊断标准（女QTc0.43s，男0.41s可排除LQTS）；对于QTc处于临界（0.44QTc0.47s者需要运动试验和Holter检测，结合病史和家族史作出诊断。8/12/202230Brugada综合征的诊断右胸导联（V1V3）ST特征性抬高（0.1mV）；无器质
22、性心脏病历史；ST段可以自发地或在药物（Na+通道阻滞剂和影响自主神经的药物）作用下发生动态变化；无症状的患者需要有恶性心律失常事件的家族史。8/12/202231离子通道病的治疗 遗传性LQTS主要给予钠通道阻滞剂、左侧颈交感神经节切除、ICD和基因导向治疗。2019年报道LQT3患者口服钠通道阻滞剂美西律后，QT缩短，而7例LQT2患者服药后无明显变化。阻滞剂：对多数LQT3患者（如LQT1和LQT2）疗效最佳，可减少心脏事件发生率。治疗剂量的普奈洛尔可以预防异丙肾诱发的穿壁复极离散度增加和Tcd（说明阻滞剂对LQT1有效）；钾通道开放剂尼卡地尔可以改善LQT1的复极异常，而且与普洛奈尔合
23、用可以达到增效作用。8/12/202232适当提高血清钾浓度：可以纠正LQT2患者的复极异常；钠通道阻滞剂美西律、利多卡因及起搏治疗，可以缩短LQT3患者的QT间期，预防晕厥及猝死的发生；左侧颈交感神经节切除：内科治疗无效者可以考虑采用此术治疗。ICD：可以用于反复晕厥发作、心脏骤停和常规治疗无效的患者。可以说ICD是目前唯一有效预防LQTS猝死的方法；8/12/202233基因治疗：是唯一的治本性治疗。Nuss等建立了通过钾离子通道基因的转染来治疗心衰引起的获得性长QT综合征模型；Donahue等在房颤动物模型的房室结上表达Gai2，达到控制心室率的良效。8/12/202234 抗心律失常药
24、物的分类抗心律失常药物的分类Vaughan Williams Vaughan Williams 分类法分类法类：膜抑制剂类：膜抑制剂A组：quinidine,procainamide,disopyramide主要机制：抑制钠通道，降低0相速度和振幅而减慢传导、延长动作电位时间和有效不应期，使单向阻滞变为双向阻滞；降低4相坡度，抑制自律性；使复极时间明显延长，而延长QT间期。8/12/202235B组：lidocaine,mexiletine,phenytoin sodium 增加钾离子通透性，减慢舒张期自动除极，降低自律性；促进3相钾外流，缩短动作电位时间，相对延长有效不应期；治疗浓度对传导影
25、响不大。8/12/202236C组：英卡胺、氟卡胺、劳卡胺、心律平。主要机制：延长房室有效不应期；显著抑制0相上升速度和振幅，抑制房室、希浦系统以及预激综合征的旁路传导；降低异位起搏点的自律性。8/12/202237Ic类药物的致心律失常作用CAST前瞻试验表明，MI后使用Ic类药物(encainide和flecainide)，治疗组致命性心律失常和非致死性心脏骤停的发生率明显高于安慰剂对照组。encainide和flecainide的致心律失常作用被认为是其直接原因。最近Antzelevitch等发现，INa阻滞剂亦可通过抑制INa，使Ito电流相对增加，导致Epi复极离散。尤其是fleca
26、inide,在快频率或引入早搏刺激时易引起2相折返。Ic类药物的致心律失常作用常常发生在运动等引起心率增快的情况下。因此，2 2相折返亦可能是这类药物致心律失常作用产生的相折返亦可能是这类药物致心律失常作用产生的原因原因。8/12/202238 类受体阻滞剂：心得安、氨酰心安、倍他乐克主要机制：阻断受体，抗交感神经作用；延长正常和缺血心肌动作电位时间和有效不应期。动作电位延长剂：胺碘酮、索他洛尔、溴卞铵。主要机制：对所有心肌普遍延长动作电位时间和有效不应期，利于消除折返；对传导影响较小。Class III agents can block all types of potassium chan
27、nels:IKs,IKr,IKur and IK1.钙拮抗剂：异搏定、硫氮桌酮等。主要机制：降低慢反应细胞4相坡度，抑制窦房结的自律性；抑制慢反应细胞0相除极速度和振幅，抑制慢反应细胞的传导。8/12/202239西西里策略分类 欧洲心脏病学会心律失常专业学会1990年在意大利Sicily岛召开会议制定了西西里策略，以后10年又进行了若干修定。西西里策略是一种抗心律失常药物分类及治疗学的新概念。(1)易损参数(vulnerable parameter):应明确心律失常的机制及基本电生理环节，以及该环节中药物作用最敏感的部位(易损参数)；(2)分子靶点(target molecule):抗心律失
28、常药物作用的靶点，包括离子通道、离子泵、受体和细胞内第二信使等。即从细胞和分子水平区分药物的作用。明确了药物对钠通道结合和(或)解离的动力学特征，即药物与离子通道受体结合的通道动力状态：激活或失活状态；药物解离速率不同(快、中间和慢)。后者可作为抗心律失常作用强度和不良反应(负性肌力作用和促心律失常作用)的评价。8/12/202240明确了哪些心律失常需要治疗，哪些心律失常不一定要治疗。对危及生命的心律失常，药物选择主要考虑有效性；对改善症状的心律失常治疗，主要考虑药物的安全性。所以在治疗上重在治疗产生的后果，而不重在治疗心律失常本身。在心律失常治疗中更强调病因治疗，改善其机制，如改善心肌供血
29、、心脏功能，改善血流动力学等，后者比治疗心律失常本身更重要。心律失常治疗研究进展8/12/202241抗心律失常药物有了自己的定位：类药物应用逐渐减少，利多卡因多应用于急诊PVT；普罗帕酮用于心脏无结构异常，至少心功能正常者，禁用慎用伴有器质性心脏病患者。类阻滞剂应用逐渐增加(无促心律失常反应)，用于高交感活性患者预防心脏猝死。类胺碘酮用于各种器质性心脏病和(或)心功能不全者的房颤、PVT(或)室颤的防治；索他洛尔用于部分室性心律失常;伊布利特和多非利特主要用于房性心律失常(房颤、房扑)。类钙阻滞剂维拉帕米、地尔硫桌用于控制快速室上性心律不齐，但受到限制(负性肌力作用)。8/12/202242
30、近20年来完成了心律失常治疗多个大型临床试验,使心律失常治疗的评价有证据可依。现今心律失常治疗和所用的药物，也许与20年前相似，但治疗所赋予的内容和认识却不同了。按新的观点使用和评价药物，审视过去所走的历程，寻求正确的治疗方向本身就是一种进步。8/12/202243抗心律失常药物的选择 首先应针对病因和诱因进行治疗;单纯无危害的早搏无需治疗；心脏无结构异常的快速心律可选用B、C类药物；心脏结构异常，尤其伴心功能不全者宜选用胺碘酮。心源性猝死防治：植入型心律转复除颤器(ICD)优于胺碘酮，胺碘酮优于类药物，类药物已不宜选为长期防治用药。阵发性室上速、房扑、特发性室速宜选消融治疗，不宜用药物作远期
31、防治。目前需要长期抗心律失常药物治疗的主要有房颤和部分室性心律失常患者。8/12/202244房颤的药物治疗选择 房颤的治疗包括：基础疾病。节律控制以及控制心室率抗凝治疗等。对首次发作、症状明显、有可逆因素(如甲亢、外科手术后)导致的房颤或者有机会长期维持窦性心律者(如年轻患者、无高血压、左房正常、房颤持续时间短等)，节律控制是首要的选择。试验早期公布的结果发现，抗心律失常药物复律组和控制心室率两组的主要终点(死亡人数)和次要终点(包括缺血性脑卒中、严重出血及心跳骤停等差异无显著性意义。显示控制心室率至少与复律和维持窦性心律相当，所以应将控制心室率列为持续性房颤的一线干预对策。亚组发现，能维持
32、窦律者病死率低于房颤(50%)。8/12/202245 AFFRIM研究最近有关于按照实际治疗分析的结果显示，时间依赖性变量中,窦性心律与死亡风险降低相关(HR=0.53)；华法林应用也与死亡风险降低相关(HR=0.50)；地高辛与死地高辛与死亡风险增加相关亡风险增加相关(HR=1.42)；在校正其他协变量因素后,控制节律的药物应用与病死率升高控制节律的药物应用与病死率升高相关相关(HR=1.49)。8/12/202246 临床上有效转复并维持窦性心律的药物有胺碘酮、多非利特、索他洛尔或普罗帕酮等。胺碘酮在维持窦律方面更为有效。但抗心律失常药物往往因其致心律失常作用、负性肌力作用等而限制应用。
33、对无症状房颤、节律控制失败或维持窦律可能性小者、节律控制不能改善症状或者可能导致不利后果(如频繁电复律、窦房结病变需要置入起搏器、致心律失常作用等)的患者，选择心室率控制更合适。控制心室率的药物有受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和地高辛。少部分无效或病情严重者，胺碘酮经静脉给药也可能通过其早期的非竞争性肾上腺素能及钙通道阻滞作用起效。8/12/202247 Ambasilide（氨巴利特）延长有效不应期时伴有非频率依赖性效应非频率依赖性效应。这和大多数类抗心律失常药物如索他洛尔，dofetilide（多非立特）和E-4031等存在的反向频率依赖性效应(reverse rate-dependence)不
34、同。反向频率依赖性效应能显著地减弱药物终止房颤的效果。Ambasilide则无此作用特点而表现为非频率依赖性效应，在快频率时也同样有效在快频率时也同样有效，因而有较强终止房颤的能力。这是继胺碘酮之后又一无反向频率依赖性效应的类抗心律失常药物。但是有人观察到其对心衰患者的不利影响。8/12/202248抗室性心律失常药物 虽然近年ICD的应用已经使恶性室性心律失常的病死率明显降低，但仍需要药物进行辅助治疗。胺碘酮、索他洛尔及多非利特等临床试验已经证实能够有效减少ICD的放电次数。对于多数不适于接受ICD治疗的病理性室性心律失常患者，目前可供选择的药物不多。8/12/202249 一些在临床前期动
35、物实验及期临床试验应用于正常人中显示很安全的药物，在一些大规模的临床试验中却显示出抗心律失常药物的毒副反应倾向性更强，虽然心律失常减少，但高危病人(心肌梗死后等)的病死率反而增加，如C类和类(维拉帕米)抗心律失常药物。自大规模临床研究报道以来，类药物的应用逐渐减少。抗心律失常药物研发逐步转向类药物（钾通道阻滞剂）。8/12/202250 人类心肌细胞复极电流中,以快速激活延迟整流性钾通道(IKr)为主，为心率减慢时的主要复极电流，而缓慢激活延迟整流性钾通道(IKs)所占比例较少，为心率加快时的主要复极电流。单纯类药物D-索他洛尔、多非利特等选择性抑制IKr而明显延长动作电位时程，现尚无纯IKs
36、阻滞剂。仅有同时阻滞IKr、IKs的药物。在临床应用中由于选择性抑制的药物反向使用依赖性，在心率减慢时使动作电位时程过度延长而导致医源性长QT间期，易诱发Tdp。SWORD研究证实，D-sotalol使Tdp发生率达到约3.5%。8/12/202251 目前已由单一性离子通道阻断的单纯型药物转移到研发复合型抗心律失常药物(阻断多种离子流和通道)。目前常用的类药物如胺碘酮和阿齐利特同时阻滞IKr、IKs，因此可避免反向使用依赖性，在各种心率时都能发挥抗心律失常疗效。尤其在心率增快时表现正性频率依赖性，诱发Tdp少。胺碘酮除阻滞IKr、IKs外，对IK1、INa、ICa-L等通道也有阻滞。因此它是
37、多通道阻断剂，无负性肌力作用，延长QT间期，几乎不诱发Tdptorsade de pointes.。8/12/202252 室律失常强调病因治疗，逆转重构，调整神经体液因子，消除诱因。有效药物：胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮；终止VT/VF利多卡因不及胺碘酮，后者列为首选。8/12/202253 多个指南指出:防治VT/VF推荐胺碘酮。器质性心脏病室性心律失常，普罗帕酮使病死率增加。远期防治室律失常药物:胺碘酮对CHF、MI患者VT/VF一级预防意义不大，二级预防可提高存活率；阻滞剂可降低猝死率，用于VT/VF一级和二级预防。ACEI、ARB改善心肌重构，可降低心律失常发生率。8/12/20225
38、4 AAD和ACLS指南(2019)中指出终止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效。利多卡因的促心律失常作用小，血流动力学影响小，但各指南不推荐利多卡因，可能理由主要是终止VT/VF的有效率不如胺碘酮、普酰胺。AMI中应用反而使病死率升高，可能诱发心跳骤停，但在胺碘酮基础上加用利多卡因，可减少胺碘酮用量，增加有效率。8/12/202255心律失常诊治误区 无症状性心律失常 心律或脉律整齐就没有心律失常 心律失常恶性程度的判断 中药不能治疗心律失常 中药不会引起致心律失常作用 常规剂量抗心律失常药物不会有严重毒副作用8/12/202256 心律失常的治疗心律失常的治疗 千万不要忽略病因和诱因
39、的治疗 酸碱平衡和电解质紊乱、缺氧；不及时的治疗、不正确的治疗、随意停药；情绪失常、失眠、过劳、妊娠、分娩；原发心肌病变未能及时有效治疗。8/12/202257无症状的严重心电图表现 QT延长综合征 QT缩短综合征 Brugada综合征 巨大J波 心室晚电位阳性8/12/202258中医对心律失常的辨证 健康的人脉象称为“平脉”，脉动数均匀和缓有力,一息四至约6080次/分。心律失常的脉象以节律的快慢、强弱、不匀齐为主要变化。8/12/202259 迟脉:一息三至。因阳虚阴盛动力不足而致。严重时可损脉、散脉、夺精脉等，是精气衰竭、危重病例、心电图多示窦缓、窦停搏、结性心律、室性自搏心律等。2.
40、数脉:一息六至。是阳盛阴虚邪热鼓动而致。脉行迅速、严重时可见疾脉、极脉、脱脉等，是阴精虚损、阳邪亢极所致。某些病症亦属危象。心电图多示窦速、房速、室速、快速房颤、房扑等。8/12/2022603.促脉:脉来去数，时一止复来，如蹶之趣。表示快而不齐间歇不规律，是内热郁结，阴气欲亡之象。心电图多示窦速伴房早或室早等。8/12/202261诊断期前收缩的诀窍不早不称之为早搏判断是否“早”要经过测量测量中要注意同类波形之间比较8/12/2022624.结脉：脉来缓慢，时一止复来，止无定数。多慢而不齐间歇不规律。是阴寒内结，阳气不充之象。心电图多示窦性停博，房早、结早、房颤之慢心率时。5.代脉：脉来动而
41、中止，不能自还良久方来，止有定数。显示脉有规律地歇止，间歇相等，且间歇较长。是阴血不足或阳气虚损两种病机。心电图多示室性早搏二、三联律等。8/12/202263用于心律失常的中药 附子、肉桂、桂枝、细辛、麻黄 甘松、黄连、苦参 柏子仁、龙骨、牡蛎、珍珠母、远志、枣仁等8/12/202264细辛 细辛辛温性烈：散寒解表、祛风止痛、温肺化饮、通窍开闭。一般医师畏其生用性烈。近年来发现细辛可以用于治疗心律失常，尤其是缓慢型心律失常。温通心阳入少阴经治疗心悸之窦性心动过缓症诸证。一般用量5-10g。辛温入少阴经,具温通心阳之功。配炙麻黄、制附子、桂枝合丹参饮加减，治疗心阳虚之心悸，多与窦性心动过缓相关
42、，是今年来诊疗SSS的中药处方。辽宁张任城认为细辛不过钱，乃指细辛为散或单用不过钱，入汤剂不可拘泥于此，否则难以取效。考伤寒论细辛最大剂量为三两,按现今度量衡折算为9g。8/12/202265心律失常的病因病机“心主血脉”，“资始于肾,资生于胃”，故脉象异常以心经为主。实证为火、痰、寒、湿、气滞，血瘀等病邪郁结。虚证则为阳气虚损，精血不足致病。心之阳气是血脉运行的原动力，心气、阳不足则血运无力、脉行不畅，轻者运行迟缓，重则血脉瘀滞；心动力来源于肾气温煦与胃气生血来不断滋养，血不足以养心，血脉亦无力，轻者细涩无力，重则血脉郁阻难行。心之外联肝、脾、肺、肾四脏，都可以病及心经造成脉行异常，脉行受阻
43、等。所以心律失常的诊断与治疗当以心为主，兼顾他脏，证候、舌苔、脉象四诊合参。8/12/202266 心律不齐为病当以心经为主，旁涉肺、脾、肝、肾。属本虚标实之证，治疗以心为重点。治以益气温阳，养血育阴，兼热清之，有瘀活之，滞者通之，痰湿化之，方能行之有效。心律失常临床常见，病机复杂，当明确诊断之后结合脉、证、舌、苔仔细辨之，切记不能误诊。一定要通过西医进行具体的诊断，之后进行中西医结合治疗。8/12/202267快心率心律失常 以数脉为主。1.心血不足，心神不安：心慌、失眠健忘、多梦易惊、乏力神倦、脉细数舌质淡等。治宜益气补血，养心安神。人参归脾汤化裁：人参、炙黄芪、炒白术、当归、炙甘草、茯神
44、、炒枣仁、木香等。惊悸可用平补镇心丹:人参、麦冬、五味子、茯神、炒枣仁、生地、龙齿、朱砂等。8/12/2022682.心阴亏虚，心火独炽：心烦悸、盗汗内热、五心烦热、脉细数、舌红瘦、苔少。治宜滋肾阴，安心神。天王补心丹加减：炒枣仁、柏子、麦冬、茯神、生地、远志、当归、人参、玄参、丹参、五味子、朱砂等。若热盛烦躁可用朱砂安神丸加减清热安神。此类病人多属植物神经功能紊乱，以窦速为主。若高血压病可加钩藤、生白芍、菊花、石决明、珍珠母等平肝药；若甲亢可加龙齿、海藻、鳖甲等潜镇熄风之品；若因肝郁气滞则用合欢皮、檀香、川栋子。8/12/2022693.气阴两虚：生脉饮，炙甘草汤加味。天津药研所等研究显示通
45、脉养心丸可以抑制动物结扎冠脉后的ST段抬高。抑制大鼠实验性血栓形成。此外，国内多个试验显示通脉养心丸对期前收缩等气阴两虚型快速心律失常有较好疗效。8/12/202270慢心率心律失常 以迟脉为主。1.心脾气虚,心血不足：证见：心慌心悸，气短乏力。畏冷、脉细缓无力，舌淡胖有齿痕。治当益气养血，用柏子养心汤化裁：人参、柏子仁、炙黄芪、白术、茯苓、五味子、炒白芍、熟地、桂枝、大枣等。2.心脾阳虚、心动迟缓：证见：心慌怔忡，气短胸闷，形寒畏冷，四末不温，喜暖倦卧，腰酸膝软，脉沉迟无力，舌淡，苔白腻或水滑。治当温肾补心，助阳通脉。四逆汤合右归丸化裁：附子、干姜、桂枝、当归、炙甘草、细辛、鹿角胶、杜仲、菟
46、丝子等。此型病人多是窦缓或病窦综合症，心率缓慢和心房纤颤等。治疗应持之以恒，益气养阴，通阳活络权衡轻重，结合应用才能补而不燥。8/12/202271 缓慢性心律失常，见于多种病证（如病窦、风心、高心、心肌炎病等），属于中医“胸痹”、“心悸”、“眩晕”、“厥脱”等范畴。多表现为心动过缓或伴其他心律失常，此乃气血阴阳不足，血瘀痰浊、寒热之邪阻滞心脉所致；重者昏厥，甚或猝死，是因一时之气不相顺接或阴阳离决所致。其病位在心，损及肝脾肾，病机属本虚标实。阳气虚弱、寒凝血瘀为该症的基本证型。日久可形成正虚邪实的慢性证候。治当扶正祛邪，标本兼治。补虚注重心肾脾三脏，并分辨气血阴阳之不同。8/12/20227
47、2麻黄附子细辛汤为仲景助阳解表剂，补阳还五汤为清任益气活血方，麻黄散寒解表，附子温经助阳，细辛温通表里，三者均有兴奋心肌的作用，黄芪大补元气，使气旺血行，当归尾、川芎、赤芍活血和营，桃仁、红花、地龙化瘀通络，诸药共奏温阳散寒、益气活血之功。该方标本兼治，对于以阳气虚弱，寒凝血瘀为基本证型的缓慢性心律失常最适宜。该方能增强心血管功能和心肌收缩力，提高其血流量麻黄虽能兴奋心肌，但发汗易损阳气，用量宜小。汗出厥脱者去麻黄。8/12/202273节律不齐性心律失常 以促脉、结脉、代脉为主。1.心阳虚、心血亏：治用益气温阳、补血通脉法，炙甘草汤化裁。炙甘草、人参、桂枝、干姜、麦冬、生地、枣仁、阿胶、附子
48、、丹参等。2.心阴虚、心气亏：治用滋阴养血、通阳活络。生脉散加味：西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶、茯苓、丹参、五加皮等。此型病人多属风心病、肺心病等房颤或轻度心功能不全。治疗时当加活血、利水剂。8/12/202274 痰湿中阻、心阳不振：证见：心悸怔忡、胸闷气短，胸疼彻背脉 滑细不齐，舌淡黯，苔厚腻或水滑。治当益气化湿，通阳宽胸：药用瓜萎、薤 白、半夏、桂枝、枳实、茯苓、人参、丹参。4.气滞血瘀、心脉不通：证见：心悸、胸闷、胸痛，以刺痛为主，痛有定处，舌黯瘀斑脉涩滞不利。治当益气活血，理气宽胸。药用：葛根、丹参、川芎、山楂、黄芪、郁金、降香、檀香。此型病人多是冠心病心绞痛!心律失常者,治疗时
49、以心辨证为主。8/12/202275 AMI的表现多与中医真心痛相关。可以伤及正气，心气心阳虚损，这时候可以见到许多心律失常（尤其是主动性异位心律）。届时不宜过分破瘀攻伐，而应该以温阳培土，脾健则诸脏安，以达到温阳复脉之功效。脾肾阳虚，水气上泛、凌心射肺，可以见到胸闷心悸、气短、咳喘加重，少尿，肢体厥冷，出冷汗。舌淡红、体胖、舌质暗。可以使用温阳培土的方剂（温阳复脉、化瘀强心）：附子、党参、白术、桃仁、干姜、红花、玉竹、三七、龙骨、牡蛎。8/12/202276多脏联合治疗心律失常 中医的整体观念认为心悸等相关心律失常的辨证涉及多个脏腑（心、肝、脾胃、肾等）。西医也强调心律失常与其他组织器官的关
50、联：例如胆心综合征、颈心综合征、交感神经和/或迷走神经损坏等。8/12/202277心肝同治心律失常 心主血，肝藏血。素问.五脏生成篇“诸血者皆属于心。”王冰注释说：“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也。”说明肝有藏血、调血的双重作用。肝藏血功能正常对心的功能活动有重要作用。两者间有母子相生关系，心之血脉充盈，有赖于肝所藏之的不断补充。心肝相互协调，则肝有所藏，心有所主，脉道充盈，气血运行有序，机体功能正常。若肝血虚，母不生子，则心脉空虚，血运失常，不能养心，临床出现心悸久而不愈，头晕神倦，面色不华，舌淡苔薄白，脉细等。治宜补肝养血、充心脉，常以补肝汤合酸枣仁汤加
