1、快速心律失常的急诊快速心律失常的急诊药物治疗进展药物治疗进展阜外心血管病医院阜外心血管病医院 杨艳敏杨艳敏心律失常药物治疗历史 1918年奎尼丁用于治疗心律失常 50年代普鲁卡因酰胺 60年代利多卡因 70年代胺碘酮 80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，类药物发展达到了顶峰 90年代CAST试验 类抗心律失常药抗心律失常药物应用 尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和频消融和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。治疗观念转变 治
2、疗目的：消除由心律失常引起的症状 降低死亡率 药物促心律失常作用 严格掌握适应症 需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常 窦性心动过速：窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦窦房结本身结构或电活动异常所致窦速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。速（不适当窦速、窦房结折返性心动过速）。在急诊在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁
3、的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。需要急诊处理的快速心律失常 室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、血流动力学障碍者，
4、即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。房扑，也应紧急终止。需要急诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常 室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特并于心肌缺血，急性或严重心功能不
5、全，或某些特殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性殊情况（再灌注心律失常、心肺复苏后存在的室性早搏、如低血钾、洋地黄中毒、早搏、如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些
6、心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。治疗方法评价类：类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。采用。a类：类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应可接受，安全，有用，有
7、好至很好的证据支持应用。用。b类：类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。未确定类：未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐类，目前无益无害，有希望但需进一步证实，不推荐使用。使用。类：类：不可接受，无益，可能有害。不可接受，无益，可能有害。心律失常处理程序心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮电 转
8、 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（地尔硫卓）（）和腺苷）和腺苷 也可选用也可选用阻滞剂（阻滞剂（）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、）、地高辛（地高辛（b）。）。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食
9、管心房调搏或电转复。室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、）、胺碘酮（胺碘酮（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、索他洛尔）、索他洛尔（a）。）。心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）。）。室上性心律失常的药物治疗 房颤房颤/房扑评价房扑评价 血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定 是否有心功能受损是否有心功能受损 有否预激综合征有否预激综合征 房颤房颤/房扑是
10、否在房扑是否在48小时内小时内 房颤房颤/房扑治疗目的房扑治疗目的控制心室率控制心室率 转复窦律转复窦律抗凝治疗抗凝治疗室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（均应立即电转复（）。）。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。续时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用心功能正常者可用阻滞剂（阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（）、）、地高辛（地高辛（b）。对常规控制室率措施
11、无效或有禁忌时可）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）。）。室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（b）、）、索他洛尔（索他洛尔（b），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（b）、）、胺碘酮（胺碘酮（b）、氟卡胺（）、氟卡胺（b）。）。心功能受损者只能选择胺碘酮心功能受损者只能选择胺
12、碘酮（b）。）。室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤/房扑房扑 转复窦律：转复窦律：电转复效果最确实，成功率高，副作用小。电转复效果最确实，成功率高，副作用小。心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺心功能正常者也可试用静脉药物转复：氟卡胺（a）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）、伊）、伊步利特（步利特（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（b）。）。顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg。心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）。）。目前新开发的目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用，如类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（多
13、非利特（dofetilidedofetilide），替他沙米（），替他沙米（TedisamilTedisamil）等）等室上性心律失常的急诊药物治疗房性心动过速房性心动过速 考虑为折返性者应试图终止发作，考虑为折返性者应试图终止发作，心功能好可选用心功能好可选用阻滞剂（阻滞剂（b）、钙拮抗）、钙拮抗剂（剂（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、静脉氟卡胺）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（）、静脉普罗帕酮（b）、地高辛（未）、地高辛（未确定类）。确定类）。心功能受损时可用地尔硫卓（心功能受损时可用地尔硫卓（b）、胺）、胺碘酮（碘酮（b）、地高辛（未确定类）。）、地高辛（未确定类）。室性心律失常的治疗
14、室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心导联心电图、食管心电图电图 若肯定为室速，利多卡因（若肯定为室速，利多卡因（b）虽可应用，放在）虽可应用，放在胺碘酮（胺碘酮（a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a）或索他洛尔）或索他洛尔（a）之后。）之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺
15、碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮血流动力学稳定的血流动力学稳定的宽宽QRS心动过速心动过速 胺碘酮（胺碘酮（b级）与普鲁卡因胺（级）与普鲁卡因胺（b级）被优级）被优先于利多卡因和腺苷作为初始治疗用于血流动先于利多卡因和腺苷作为初始治疗用于血流动力学稳定的宽力学稳定的宽QRS心动过速病人，特别是心功心动过速病人，特别是心功能受到损害的病人能受到损害的病人 利多卡因只用于明确的室性心律失常，且是位利多卡因只用于明确的室性心律失常，且是位于其他抗心律失常药物之后的次选药于其他抗心律失常药物之后的次选药 腺苷只用于血流动力学稳定的窄腺苷只用于血流动力学稳定的窄
16、QRS室上性心室上性心动过速及起源于室上性的宽动过速及起源于室上性的宽QRS心动过速心动过速稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序普鲁卡因胺索他洛尔胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步电转复EF单形室速注意；可能需直接电转复心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺正常QT病因治疗镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因长QT纠正电解质多形室速评价有无QT延长稳定室速室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：利多卡因的应用基础利多卡因的应用基础 用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该用于室性心律失常最初是基于动
17、物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论室颤的应用推论 血流动力学稳定（单形性）血流动力学稳定（单形性）室性心动过速室性心动过速 两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好定的持续室性心动过速相对疗效不好1,2 另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺速要比静脉注射普鲁卡因胺3或者静脉注射索或者静脉注射索他洛尔（他洛尔（sotalol）4效果差效果差Lack of effectivemess of
18、 lidodaine for sustained,wide QRS complex tachycarda.Ann Emerg Med.1989;18:254-257.Evaluation of intravenous of lidocaine for termination of sustained monomorphic ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease with or without healed myocardial infarction.Am J Cardiol.1994;74:1 183-
19、1 186.Comparison of procainamde and lidocaine in terminating sustained monomophic ventricular tachycardiasee comments.Am.J.Cardiol.1996;78:43-46.Double-blind trial of lignocaine versus sotalol for acute temination of spontaneous sustained ventricular tachycardiasee comments.Lancet.1994;344:18-23.血流动
20、力学稳定（单形性）血流动力学稳定（单形性）室性心动过速室性心动过速 胺碘酮新近被推荐作为胺碘酮新近被推荐作为a级药物治疗稳级药物治疗稳定的单形性或多形性室性心动过速定的单形性或多形性室性心动过速 以前的指南推荐首先应用利多卡因，现以前的指南推荐首先应用利多卡因，现在的在的2000年国际指南推荐用其他药物，年国际指南推荐用其他药物，每一种都被认为优于静脉注射利多卡因。每一种都被认为优于静脉注射利多卡因。血流动力学稳定室性心动过速血流动力学稳定室性心动过速 利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动利多卡因用于单形性的或多形性的稳定室性心动过速的流程中所有四种可能出现的情况。过速的流程中所有四种可
21、能出现的情况。但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选但对于所有四种适应证，利多卡因都是第二位的选择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物择。对于每种情形的室性心动过速都有其他药物优先于利多卡因优先于利多卡因 单形性室性心动过速伴有：单形性室性心动过速伴有：1.正常心功能；正常心功能；2.受损心功能。受损心功能。多形性室性心动过速伴有：多形性室性心动过速伴有：3.正常正常QT间期；间期；4.延长的延长的QT间期间期室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室颤室颤/无脉搏的室速：无脉搏的室速：首先进行首先进行3次除颤（次除颤（类）类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可不能转复或无法维持稳定灌注
22、节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序再次除颤抗心律失常药物胺碘酮 利多卡因镁剂（低镁）、普鲁卡因胺考虑应用碱性药物再次除颤（1次）肾上腺素1mgiv，35分重复或加压素40IU iv，1次次级ABCD（进一步评价和治疗）3次除颤后仍为持续或复发室速/室颤初级ABCD（基础CPR和除颤）心室颤动或心室颤动或无脉搏室性心动过速无脉搏室性心动过速 虽然利多卡因仍
23、被作为一种抗心律失常药物用来治虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅的证据很差并且方法学上显得弱（仅6、7和和8级）级）而支持胺碘酮的证据则强得多（而支持胺碘酮的证据则强得多（1级）。因此多数观级）。因此多数观点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮点认为在使用利多卡因之前应使用胺碘酮 与会专家认为利多卡因可以继续用于与会专家认为利多卡因可以继续用于VF或或VT，但由，但由于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药于前述的依据，该药被定为不确定疗效的推荐药心室颤动或心室颤动
24、或无脉搏室性心动过速无脉搏室性心动过速 大量的动物试验和研究和回顾性、非对大量的动物试验和研究和回顾性、非对照性试验提示利多卡因降低了短期复苏照性试验提示利多卡因降低了短期复苏成功率成功率 van Walraven C,Stiell IG,Wells GA,Hebert PC,Vandemheen K,the OTAC Study Group.Do advanced cardiac life support drugs increase resuscitation rates from inhospital cardiac arrest?Ann Emerg Med.1998;32:544-55
25、3心室颤动或心室颤动或无脉搏室性心动过速无脉搏室性心动过速 利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对利多卡因和肾上腺素之间的一个随机对比研究显示应用利多卡因后有更高的心比研究显示应用利多卡因后有更高的心室停搏发生率，而在自主循环恢复方面室停搏发生率，而在自主循环恢复方面无差别无差别 一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提高提高研究背景：研究背景：尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率研究设计：研究设计：随机，双盲，安慰剂对照的研究随机，双盲，安慰剂对照的研究ARR
26、EST 心跳骤停心跳骤停VF 或无脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 安慰剂安慰剂 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ARRESTARREST流程图流程图 一级终点一级终点入院时的生存率入院时的生存率 二级终点二级终点不良反应不良反应 恢复自主循环的时间恢复自主循环的时间(ROSC)应用研究药物后的电击次数应用研究药物后的电击次数出院时的存活率出院时的存活率出院时的神经病学状态出院时的神经病学状态 胺碘
27、酮 安慰剂医护人员到场医护人员到场 8.44.1(7.9)8.84.8(7.9)NS首次除颤首次除颤 7.32.6(7.2)7.12.4(7)NS静脉通路开放静脉通路开放 13.44.1(13.1)13.74(13)NS气管插管气管插管 14.45.6(13.1)13.84.3(13)NS研究药物研究药物 21.17.8(19.2)20.66.5(19.6)NSP-值Mean 1SD(中位数)分钟胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效及各亚组中对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无RO
28、SC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂从发现到接受研究药物的时间从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响对患者存活率的影响79795050363629294343292941411818010203040506070804-164-1616-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰剂安慰剂患者的入院存活率%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0胺碘酮用于难治性室颤胺碘酮用于难治性室颤l显著提高患者的入院存活率显著提高患者的入院存活率l在一些亚组中更为有效在一些亚组中更为有效l恢复自主循环后发生
29、低血压恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较心动过缓的较多，但属可控制多，但属可控制l对出院时的存活率影响尚有待进一步研究对出院时的存活率影响尚有待进一步研究在电复律无效的心室颤动中在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE试验试验Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 试验目的试验目的 比较静脉胺碘酮和利多卡因在院比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作外心脏骤停患者中辅助除颤的作用用 心跳骤停心跳骤停VF 或无
30、脉搏或无脉搏VT 除颤除颤x 3肾上腺素肾上腺素再次除颤再次除颤 持续的或复发的持续的或复发的VT/VF 研究药物研究药物 标准的标准的ACLS治疗治疗 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 稳定节律稳定节律 停搏或无停搏或无 脉搏的电脉搏的电 生理活动生理活动 从研究中排除从研究中排除ALIVEALIVE流程图流程图ALIVEALIVE试验设计试验设计 用药方法：用药方法：双盲双模拟法用药双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因剂与利多卡因 胺碘酮胺碘酮5mg/kg，利多卡因，利多卡因1.5mg/kg静注静注 用药后再次除颤用药后再次除
31、颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或或利多卡因利多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏继续标准高级心肺复苏ALIVEALIVE试验设计试验设计 试验终点：试验终点：初级终点：入院存活率（至初级终点：入院存活率（至ICU病病房，在急诊室死亡者不算存活）房，在急诊室死亡者不算存活）次级终点：出院存活率，不良事件次级终点：出院存活率，不良事件（包括阿托品和多巴胺的使用）（包括阿托品和多巴胺的使用）ALIVEALIVE试验结果试验结果 试验于试验于19952001年进行年进行 共入选共入选347例病人例病人 年龄年龄6714岁岁 胺碘酮组胺碘酮组180例，
32、利多卡因组例，利多卡因组167例例 急救人员从派遣至到达病人身边：急救人员从派遣至到达病人身边：73分钟，分钟，从派遣至用药时间：从派遣至用药时间：258分钟分钟 87%胺碘酮组和胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二利多卡因组病人用了第二剂药物剂药物 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异用药前两组临床参数比较，除用药外无差异ALIVE试验结果试验结果用药前两组临床特征比较用药前两组临床特征比较临床参数临床参数胺碘酮组胺碘酮组（N=180）利多卡因组利多卡因组（N=167）男性（男性（%）136（76）136（81）年龄（岁）年龄（岁）68146613心脏病史（心脏病史（%）110（61）9
33、9（59）目击心脏骤停（目击心脏骤停（%）136（76）130（73）路人行心肺复苏（路人行心肺复苏（%）47（26）47（28）起始心律（起始心律（%）心室颤动心室颤动140（78）132（79）无脉搏室速无脉搏室速1（1）2（1）室颤后停搏室颤后停搏20（11）16（10）室颤后无脉搏电活动室颤后无脉搏电活动14（3）11（7）ALIVE试验结果试验结果用药前两组临床特征比较用药前两组临床特征比较临床参数临床参数胺碘酮组胺碘酮组（N=180）利多卡因组利多卡因组（N=167）给药时的心律（给药时的心律（%）心室颤动心室颤动163（91）156（93）无脉搏室速无脉搏室速3（2）4（2）其他
34、无脉搏心律其他无脉搏心律11（6）7（4）室上性节律室上性节律3（2）1（1）从派遣至从派遣至 第一次电复律（分）第一次电复律（分）8394 气管插管（分）气管插管（分）114114 建立静脉通道（分）建立静脉通道（分）134144 给试验用药（分）给试验用药（分）258247ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入院存活率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入院存活率入院存活率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派
35、遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：时间与药物相互作用：p=0.26ALIVEALIVE试验结论试验结论 胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效临床疗效 对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验的结果和其他试验累计的资根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无料，似说明在院外除颤无效的室颤中
36、无使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征 血流动力学稳定的血流动力学稳定的 宽宽QRS综合波心动过速综合波心动过速 室性心动过速（单形性或多形性）室性心动过速（单形性或多形性）血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的 心室纤颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无脉搏室性心动过速 胺碘酮胺碘酮b级级a级级b级级 利多卡因利多卡因/b级级未确定级别未确定级别室性心律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗胺碘酮在急症抢救的应用胺碘酮在急症抢救的应用 ARESSTARESST、ALIVEALIVE证实胺碘酮在急症抢救中的证实胺碘酮在急症抢救中的地位，可作为首选药地位，可作为首选药 改善电治疗的效果可给改善电治疗的
37、效果可给300mg300mg（或（或5mg/kg5mg/kg）一次静注，以后不给维持量，直至循环恢一次静注，以后不给维持量，直至循环恢复复Amiodarone hydrochloride IV六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位目前临床进展：G
38、ESICA,BASIS,PILOT,CAMIAT,EMIAT,ATMA,CTAF，ARREST、ALIVE 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位胺碘酮发展简史频率依赖性的钠通道阻滞作用频率依赖性的钠通道阻滞作用非竞争性的非竞争性的b b 肾上腺素能抑制作用肾上腺素能抑制作用钾通道阻滞作用钾通道阻滞作用钙通道阻滞作用钙通道阻滞作用静脉应用早期静脉应用早期主要表现为主要表现为I,II,IV类抗心律失常类抗心律失常药物的作用，药物的作用，III类药物的作用出现较晚类药物的作用出现较晚减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用药理作用 降低外周阻力，血管舒张作用降
39、低外周阻力，血管舒张作用 负性肌力作用：负性肌力作用：占主要地位的电生理特性占主要地位的电生理特性(抑制及钙通道抑制抑制及钙通道抑制)溶剂自身的特性溶剂自身的特性(Tween 80 or polysorbate)与给药剂量及速度有关与给药剂量及速度有关 有作者认为有微弱的正性肌力作用有作者认为有微弱的正性肌力作用可达龙的特点可达龙的特点多多因因素素作作用用，广广谱谱负负性性肌肌力力作作用用轻轻或或无无，维维持持心心输输出出量量舒舒张张外外周周及及冠冠状状血血管管强强有有力力的的抗抗纤纤颤颤作作用用减减慢慢房房室室结结的的传传导导不不产产生生室室内内传传导导障障碍碍延延长长QT间间期期，但但QT
40、离离散散度度小小小小剂剂量量即即有有效效，相相对对生生物物利利用用度度高高可达龙的益处可达龙的益处抑制心律失常，降低死亡率抑制心律失常，降低死亡率不影响心功能，适用于心功能不全者不影响心功能，适用于心功能不全者抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效有效控制房颤房扑心室率有效控制房颤房扑心室率不产生束支传导阻滞不产生束支传导阻滞致心律失常作用极小致心律失常作用极小理想的危险与效益比率理想的危险与效益比率可达龙的弱势可达龙的弱势心外脏器的毒副作用负荷期和半衰期长，并且因人而异使用方法较复杂在下列适应征中首选可
41、达龙：在下列适应征中首选可达龙：威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤(猝死存活者猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应胺碘酮静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下或口服不允许的情况下r窦性心动过缓和窦房阻滞r病窦综合症未安置起搏器者r高度传导障碍未安置起搏器者r甲状腺功能障碍r已知碘过敏r与可致尖端扭转型室速的药物合用r妊娠，除非特殊情况r哺乳负荷量：负荷量：35mg/kg静注，注射时间静注，注射时间5分钟分钟 以后根据需要，每以后根据需要，
42、每1015分钟可重复静注分钟可重复静注1.53mg/kg维持量：维持量：1.01.5mg/分静点，分静点，612小时，以后逐渐小时，以后逐渐减量减量 静脉用药同时可开始口服静脉用药同时可开始口服 静脉用药最好不要超过静脉用药最好不要超过34天天禁止与致尖端扭转型室速的药物合用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，需监测需监测INR，调整剂量，调整剂量与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，必要时减半量服用必要时减半量服用与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平术前应
43、通知麻醉师，病人正服用胺碘酮术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮 不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 静脉用药不得与其它制剂混合静脉用药不得与其它制剂混合 再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏再负荷时仍可采用前述给药方法，但剂量应偏小小 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应 每日记录静脉、口服和总药量每日记录静脉、口服和总药量
44、一般第一天静脉用量一般第一天静脉用量10001500mg 个别病人可超过个别病人可超过2000mg 剂量过小，疗效要受到影响剂量过小，疗效要受到影响 第一天以后剂量要逐渐减少第一天以后剂量要逐渐减少 每日至少做一次心电图，记录心率、每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数等参数 ECG改变：改变：QT间期延长，间期延长，T T波低平、双峰，可能出现波低平、双峰，可能出现U波，波，此此为为药理作用而非毒性反应药理作用而非毒性反应可达龙含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲可达龙含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状。用药后可出现单
45、纯亢或甲减仍然要依据临床症状。用药后可出现单纯T4T4增高（增高（伴伴rT3rT3增高），不要误为甲亢增高），不要误为甲亢。甲状腺功能异常或有家族史甲状腺功能异常或有家族史者慎用可达龙者慎用可达龙注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小治疗期间避免日照或采取保护措施治疗期间避免日照或采取保护措施过度至口服时过度至口服时注意事项注意事项静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 1996年年 Levine 273例持续室速，利多卡因、溴苄胺无效。例持续室速，利多卡因、溴苄胺无效。前瞻性使用静脉胺碘酮前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或或2000
46、mg。40.3%第一个第一个24小时无室速发作。三组间小时无室速发作。三组间成功率无差别，但成功率无差别，但500mg组第一次室速组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也复发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多明显多静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 1995年年 Kowey 302例有血流动力学障碍的室速，随机用例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮静脉胺碘酮125mg/日，日，1000mg/日和溴日和溴苄胺苄胺2500mg/日。日。总的心律失常事件的发生率无区别，但总的心律失常事件的发生率无区别，但12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显低于低剂
47、量组胺组明显低于低剂量组 静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 2001年杨艳敏等年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作合并器质性心脏病的反复发作VTVT和和/或或VFVF患者患者5656例，冠心病、陈旧心肌梗死例，冠心病、陈旧心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例。左室射血分数例。左室射血分数38.038.08.7%8.7%（232348%48%）静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 胺碘酮（胺碘酮（CordaroneCordarone）用药方法）用药方法 静脉静脉：首剂首剂3 35mg/kg5mg/kg，10min10min内注入内注入 维持维持：1.01.01.
48、5mg/min1.5mg/min，以后渐减，以后渐减 口服：口服：6006001200mg/1200mg/日，以后依病情渐减量日，以后依病情渐减量 过渡至长期口服维持过渡至长期口服维持 再负荷：初次负荷量后控制不满意或再负荷：初次负荷量后控制不满意或VTVT、VFVF 复发，可每隔复发，可每隔151530min30min再追加再追加1.51.5 3.0mg/kg3.0mg/kg的静脉负荷量的静脉负荷量1 1次次静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 结果：结果：第一个第一个24小时用药剂量小时用药剂量静静脉脉用用量量1 15 58 86 6.5 53 31 16 6.8 8（7 70 00 02 2
49、9 99 90 0）口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 00 0）总总量量2 22 20 05 53 36 68 8.4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0）静静脉脉用用药药时时间间4 4.5 5 2 2.6 6(1 11 11 1)天天静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 疗效：疗效：时时间间 疗疗效效 2 24 4h h 内内 5 55 5.3 3%（3 31 1/5 56 6 例例）4 48 8h h 内内 6 69 9.6 6%（3 39 9/5 56 6 例例）7 72 2h h 内内 7 75 5.0 0%（4 42
50、 2/5 56 6 例例）9 96 6h h 内内 8 80 0.3 3%(4 45 5/5 56 6 例例)1 16 68 8h h 内内 8 84 4.0 0%(4 47 7/5 56 6 例例)2 24 40 0h h 内内 8 85 5.7 7%(4 48 8/5 56 6 例例)静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效 追加负荷量：追加负荷量：21例在减量或口服维持量时例在减量或口服维持量时VT复发复发 14例（例（66.7%）追加剂量后）追加剂量后VT控制控制 某些病例需要增加用量延长静脉用药时间某些病例需要增加用量延长静脉用药时间静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应症症状状 例例数数
