1、急性心肌梗死合并心原性休克急性心肌梗死合并心原性休克 诊断及治疗诊断及治疗心血管内科心血管内科 陈涛陈涛 心原性休克定义心原性休克是心原性休克是心泵衰竭心泵衰竭的极期表现，由于心排血功的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下能衰竭，不能维持最低限度心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程及重要脏器损害为特征的病理生理过程心原性休克病因心肌收缩力极度心肌收缩力极度：大面积：大面积A
2、MIAMI、心肌炎、心肌、心肌炎、心肌病及严重心律失常等病及严重心律失常等心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速 心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位混合型：同一病人同时存在两种或两种以上原因混合型：同一病人同时存在两种或两种以上原因心脏直视手术后低排量综合征心脏直视手术后低排量综合征。5。心原性休克病因广义的心原性休克广义的心原性休克 -以上原因所致心原性休克以上原因所致心原性休克狭义的心原性休克狭义的心原性休克 -急性心肌
3、梗死并心原性休克急性心肌梗死并心原性休克 AMI合并心原性休克l 泵功能衰竭泵功能衰竭大面积心肌缺血和心梗小面积心梗但既往心功能不全梗死延展l 机械并发症机械并发症急性二尖瓣关闭不全游离壁破裂室间隔穿孔心包填塞AMIAMI合并心原性休克的病因合并心原性休克的病因泵功能极度降低泵功能极度降低74.5%急性二尖瓣反流急性二尖瓣反流8.3%8.3%室间隔穿孔室间隔穿孔4.6%4.6%单纯右室梗死单纯右室梗死3.4%3.4%心脏破裂心脏破裂 心包填塞心包填塞1.7%1.7%其它其它7.5%7.5%Shock RegistryJACC 2000 35:1063预后很差：预后很差：30天死亡率高天死亡率高
4、USIK 2019,USIC 2000,FAST-MI France National Registry 2019Aissaoui et al.Eur Heart J 2019;33:25352543不同梗死相关血管所致休克距发作时间不同梗死相关血管所致休克距发作时间休克平均在心梗症状发作后6.2小时出现Webb JACC 2000;36:1084 影响心原性休克发生的因素l心肌收缩力心肌收缩力 大范围心肌梗死致心肌收缩力显著减弱 心原性休克与心肌坏死和损伤的范围有关 AMI面积35-40%，会出现心原性休克 原有OMI患者，因已有部分心肌功能丧失，小范围的急性心肌梗死也可引起心原性休克影响心
5、原性休克发生的因素l 其他因素可加重或诱发心原性休克其他因素可加重或诱发心原性休克 机械并发症：室间隔穿孔，乳头肌断裂或严重乳头肌功能不全可使已受损的心室负荷进一步加重，心排量进一步降低 AMI并发严重快速或缓慢心律失常时，进一步减少心排量，激发或加重心原性休克 心外因素：入量不足、出汗、呕吐及不当使用利尿剂，可导致血容量绝对或相对不足心原性休克死亡预测因素高龄高龄女性女性LVEFLVEF35%35%慢性肾功能不全慢性肾功能不全初始、最终初始、最终TIMITIMI血流血流1 1级级收缩压低收缩压低 糖尿病糖尿病曾有心梗史曾有心梗史PCIPCI间隔时间长间隔时间长前降支完全闭塞前降支完全闭塞二尖
6、瓣返流二尖瓣返流多支血管病变多支血管病变血流动力学监测必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变化、指导治必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能变化、指导治疗及监测疗效疗及监测疗效l 监测指标 动脉血压 肺毛细血管楔压（PCWP）心排血量及心脏指数（CI）l 漂浮导管血液动力学监测适应症 -心原性休克或进行性低血压 -严重或进行性心力衰竭或肺水肿 -可疑机械并发症：室间隔穿孔、乳头肌断裂或心包填塞 -低血压而无肺淤血、扩容治疗无效血流动力学类型血流动力学类型l Killip心功能分级（肺啰音+BP）：4级肺啰音无+BP正常：1级（正常功能）肺啰音一半肺野+BP正常:3级（重度心衰）肺啰音一半
7、肺野+BP降低：4级（心源性休克）l Forrest分型（PCWP+CO或CI）：4型PCWP2.2L/M/M2:1型PCWP18mmhg+CI2.2L/M/M2:2型PCWP18mmhg+CI18mmhg+CI2.2L/M/M2:4型 心原性休克的诊断心原性休克的诊断低血压低血压 血压正常者收缩压血压正常者收缩压80mmHg80mmHg 高血压者收缩压高血压者收缩压90TPR 1400 1400 dyn.s.cmdyn.s.cm-5-5排除其他原因所致血压下降排除其他原因所致血压下降 心律失常心律失常 容量不足容量不足 代酸代酸 剧烈疼痛剧烈疼痛 心肌抑制药心肌抑制药 过敏过敏 感染感染 出
8、血性休克出血性休克 Forrester JS et al 1976;295:1404-13Hollenberg Ann Int Med 2019;131:47-99特殊类型的心源性休克：右室梗死特殊类型的心源性休克：右室梗死l 右室泵功能左心室充盈压搏出量l 肺动脉导管:PCWP15mmHg,CI2.2L/min/m2l 临床表现 颈静脉怒张,Kussmaul征阳性 无呼吸困难,肺内无啰音 心电图右胸导联ST段抬高l 治疗 快速扩容右室充盈压 避免减轻容量负荷药物特殊类型心源性休克：机械并发症特殊类型心源性休克：机械并发症l 室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂l 治疗关键修复破损结构l 修复延
9、迟瘢痕形成，修复稳定多器官衰竭l 时机选择 I类 AMI后机械并发症患者应行急诊CABG（证据级别B）l 新技术 外源性室间隔折叠 经皮室间隔封堵心原性休克临床表现休克早期休克早期症状：烦躁、焦虑、激动，恶心、呕吐，心悸、症状：烦躁、焦虑、激动，恶心、呕吐，心悸、气促感气促感，尿量减少（，尿量减少（30ml/h30ml/h）体征：神清，苍白，口唇和甲床略紫绀，冷汗，肢体湿体征：神清，苍白，口唇和甲床略紫绀，冷汗，肢体湿冷，脉搏有力，血压正常（或偏高），脉压减小冷，脉搏有力，血压正常（或偏高），脉压减小心脏病的症状及体征表现心脏病的症状及体征表现心原性休克临床表现休克中期休克中期症状症状 口渴、
10、尿量减少（口渴、尿量减少（20ml/h60 mmHgMAP 60 mmHgl PCWP 15-18 mmHgPCWP 15-18 mmHgl CI 2.2 L/min/mCI 2.2 L/min/m2 2 l 改善组织灌注改善组织灌注l HgbHgb 100 g/L 100 g/Ll SaOSaO2 2 92 92%l 乳乳酸酸 100mmHg硝酸甘油 10-20 ug/min收缩压70-100mmHg 无休克表现多巴酚丁胺 2-20ug/kg/min收缩压 70-100mmHg 伴休克表现多巴胺5-15ug/kg/min收缩压 70mmHg 伴休克表现去甲肾上腺素 1-30ug/kg/min
11、Antman,JACC,2019;44:671Steg et al.Eur Heart J.2019;33:2569-2619阜外经验：多巴胺不能维持血压时，应联用肾上腺素；升压同时需扩张血管，硝普钠有助于降低后负荷，改善组织灌注，可与升压药物配合使用正性肌力药物正性肌力药物多巴胺多巴胺目前应用最广泛的升压药，具有目前应用最广泛的升压药，具有和和肾上腺素能受体兴肾上腺素能受体兴奋作用，小剂量可兴奋多巴胺受体奋作用，小剂量可兴奋多巴胺受体从小剂量开始，逐渐增加剂量，保持从小剂量开始，逐渐增加剂量，保持SBP 90-100mmHgSBP 90-100mmHg常规剂量是常规剂量是2-102-10 g
12、/kg/ming/kg/min（0.25-1mg/min0.25-1mg/min）静滴）静滴血压迅速下降时可以静脉推注，血压迅速下降时可以静脉推注，5mg-10mg5mg-10mg严重休克时常规剂量可能无效，可超大剂量使用。严重休克时常规剂量可能无效，可超大剂量使用。15-15-30g/kg/min30g/kg/min。可与多巴酚丁胺合用。可与多巴酚丁胺合用心原性休克治疗药物治疗药物治疗新型药物新型药物 左西孟坦左西孟坦(Levosimendan)(Levosimendan)1.1.钙增敏剂钙增敏剂,正性肌力、扩血管正性肌力、扩血管2.2.可引起低血压可引起低血压3.3.半衰期长达半衰期长达8
13、080小时小时4.4.左西孟坦作用机制左西孟坦作用机制l 开放细胞膜上ATP敏感的K+通道，促进K+外流，抑制Ca2+内流，降低胞内Ca2+浓度，松弛血管平滑肌，扩张冠脉阻力血管及静脉容量血管l 抑制磷酸二酯酶III，而不增加心肌细胞cAMP浓度l 有效增强心肌收缩力，而不增加耗氧量，不影响心室舒张，不增加心律失常左西孟坦左西孟坦药代动力学药代动力学l 静脉注射后，入肠道部分成为活性代谢产物l 活性产物清除半衰期长达75-80小时，结束静脉用药后活性代谢产物的血浆达峰时间为2天l 静滴左西孟旦24小时后，其作用可持续7-9天l 54%自尿中排泄，44%自粪便排泄用法用量用法用量l 规格：5ml
14、=12.5mgl 初始负荷剂量：612g/kg，时间应大于10分钟，之后应持续输注0.1g/(kg.min)l 负荷给药以及持续给药开始3060min内，应观察患者的反应，如反应过度（低血压、心动过速）可减慢滴注速度或停药l 可能引起血K+水平的降低l 不良反应：低血压、头痛、头晕、恶心l 禁忌：严重肝、肾（肌酐清除率30ml/min）功能损伤；严重低血压和心动过速；TdP病史。指南建议指南建议l ESC2019心衰指南：左西孟旦可用于继发于心肌收缩功能障碍的低心排心衰患者（IIa,B）l ACC/AHA2019心衰指南：不推荐长期使用正性肌力药物输入，可能是有害l 2019中国首部急性心衰指
15、南：IIa,Bl 总结：大规模临床试验证明，左西孟旦与心衰标准治疗比较，可改善失代偿急性心衰患者的血流动力学和症状，部分试验显示患者在生存方面获益心原性休克治疗药物治疗药物治疗新型药物新型药物 米力农米力农(Milrinone)(Milrinone)磷酸二酯酶抑制剂，心排量磷酸二酯酶抑制剂，心排量扩血管扩血管 促心律失常作用促心律失常作用 重症心衰中增加死亡率重症心衰中增加死亡率 对对MIMI后后CSCS尚有待证实尚有待证实心原性休克治疗药物治疗药物治疗新型药物新型药物 L-NAMEL-NAME iNOS抑制剂，抑制NO的生成,迅速改善因毒性水平的NO导致的心肌顿抑,并有缩血管作用,提高血压,
16、抗炎作用 临床应用iNOS抑制剂尚属初探阶段，小规模的临床研究结果已显示出较好疗效 目前尚无相关的大规模临床研究心原性休克治疗再血管化治疗再血管化治疗溶栓治疗溶栓治疗直接直接PCIPCICABGCABG 心原性休克治疗再血管化治疗再血管化治疗溶栓治疗溶栓治疗 疗效尚有争议疗效尚有争议 梗死相关血管再灌注率低梗死相关血管再灌注率低 血流动力学、机械、代谢因素等不受溶栓影响血流动力学、机械、代谢因素等不受溶栓影响 若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗(a/C )(a/C )心原性休克治疗再血管化治疗再血管化治疗直接直接PCIPCI治疗治疗 唯一可降低死亡率，改善生存
17、率的治疗手段唯一可降低死亡率，改善生存率的治疗手段 疗效优于溶栓治疗疗效优于溶栓治疗 多支血管病变者，非梗死相关动脉血运重建对增加心肌灌多支血管病变者，非梗死相关动脉血运重建对增加心肌灌注可能是必要的，患者从中获益注可能是必要的，患者从中获益 有严重多器官衰竭者，有严重多器官衰竭者，PCIPCI可能无效时没有指征可能无效时没有指征 指南推荐的再灌注治疗策略如无禁忌症，对不适于如无禁忌症，对不适于PCI或或CABG治治疗的疗的STEMI合并心源性休克患者进行合并心源性休克患者进行静脉溶栓静脉溶栓对对STEMI后泵功能衰竭导致的心源性后泵功能衰竭导致的心源性休克患者采用休克患者采用PCI或或CAB
18、G进行急诊血进行急诊血运重建治疗，不考虑距心梗发作的时间运重建治疗，不考虑距心梗发作的时间OGara PT,et al.Circulation 2019Steg et al.Eur Heart J.2019;33:2569-2619 心原性休克治疗再血管化治疗再血管化治疗CABGCABG AMIAMI并发并发CSCS CABGCABG治疗指南治疗指南 (ACC/AHA-2019(ACC/AHA-2019）I I类类 存在存在CSCS且适合且适合CABGCABG的患者，不考虑从的患者，不考虑从MIMI到到 CS CS发生的间隔时间和发生的间隔时间和MIMI到到CABGCABG的时间，应的时间，应
19、 施行急诊施行急诊CABG(CABG(证据级别：证据级别：B)B)心原性休克治疗再血管化治疗再血管化治疗-CABG-CABG虽然绝大部分虽然绝大部分AMIAMI合并合并CSCS患者均采用患者均采用PCIPCI完成血运完成血运重建治疗重建治疗，但经过选择的严重三支或左主干病变但经过选择的严重三支或左主干病变患者可以从急诊患者可以从急诊CABGCABG重获益；当重获益；当PCIPCI不能完全血不能完全血运重建治疗时，运重建治疗时，CABGCABG可能优于可能优于PCIPCI治疗治疗PCIPCI与与CABGCABG比较比较l GRACE研究中，PCI对于无保护左主干病变所致的STEMI合并心源性休克
20、患者是更好的选择l PCI与CABG生存率相似，但6个月的再次血运重建率高l 当左主干为罪犯血管时，TIMI血流2且血流动力学不稳定时，PCI较CABG实施的速度更快机械循环辅助装置机械循环辅助装置对血运重建治疗无反应的顽固性心原性休克对血运重建治疗无反应的顽固性心原性休克要求更强化的心脏支持要求更强化的心脏支持-左室辅助装置或其他血流动力学装置左室辅助装置或其他血流动力学装置 以帮助心肌恢复或在合适的患者后续施行心脏移植心原性休克的治疗心原性休克的治疗理想的循环辅助装置理想的循环辅助装置充分的血流动力学支持足够的心肌保护置入简单，所需时间短易于管理易于管理并发症率低目前指南推荐级别降低目前指
21、南推荐级别降低？但临床不支持，休克患者必须要用Class I B IIa BClass I C IIb BAntman et al.Circulation.2019;110:82-292OGara et al.Circulation.2019;127:e362-e425Van de Werf et al.Eur Heart J.2019;29:2909-2945 Steg et al.Eur Heart J.2019;33:2569-2619心原性休克治疗IABPTandemHeartImpellaHemopumpECMOCPS90s80s70s00s机械辅助装置机械辅助装置心原性休克治疗机械
22、辅助装置机械辅助装置IABPIABPlSTEMISTEMI后应用药物治疗不能很快稳定的后应用药物治疗不能很快稳定的CSCS患者，建议应患者，建议应用用IABPIABPl对多支冠状动脉病变的患者支持最大对多支冠状动脉病变的患者支持最大 l只是一种可短时间内稳定病情的暂时性手段只是一种可短时间内稳定病情的暂时性手段lIABPIABP作为血流动力学支持手段，只有与再灌注或与血作为血流动力学支持手段，只有与再灌注或与血管重建治疗相结合，才能最大限度地降低心原性休克管重建治疗相结合，才能最大限度地降低心原性休克的死亡率的死亡率 IABPIABP优势优势l提高冠脉灌注压，降低后负荷及心肌耗氧量，增加心输出
23、量l置入简单，管理方便l并发症相对较少l可支持较长时间劣势劣势l不改善冠脉狭窄远端心肌供血l单独应用不改善死亡率l支持力度有限，仅增加心输出量0.5-0.8 L/minIABP在心原性休克患者直接PCI中的应用NRMI数据库中23,180例患者，7268接受IABP治疗，死亡率无显著差异经皮LVAD/ECMO l 优势优势-血流动力学支持血流动力学支持力度大（力度大（3-7 3-7 L/minL/min）-降低左室负荷作降低左室负荷作用强用强-给顿抑心肌恢复给顿抑心肌恢复时间时间l 劣势劣势-并发症率高并发症率高-费用高费用高-置入耗时置入耗时-置入后管理要求高置入后管理要求高 -辅助时间相对
24、较短辅助时间相对较短-缺乏临床证据支持缺乏临床证据支持目前指南对左室辅助装置的推荐目前指南对左室辅助装置的推荐左室辅助装置用于难治性心源性左室辅助装置用于难治性心源性休克患者的循环辅助休克患者的循环辅助OGara PT,et al.Circulation 2019Steg et al.Eur Heart J.2019;33:2569-2619 G uiG ui del idel i nes nes and Pand Percutaneous LVA Dercutaneous LVA D Wijns et al.Eur Heart J.2010;31:2501-2555 I I I I aI I
25、 a I I bI I b I I II I I I I aI I a I I aI I a I I aI I a STEM ISTEM I,N STEM I N STEM I anand d ShocShock k R outi nR outi ne e U seU se Steg et al.Eur Heart J.2012;33:2569-2619 I I I I aI I a I I bI I b I I II I I L LV VA AD D m m a ay y be cbe conons si d i de erered d for for c ci rci rculul a a
26、torytory s supuppoport rt i n i n rerefrafractoryctory cacardi ordi ogenigeni c c shockshock 常规使用常规使用机械辅助装置机械辅助装置ECMOECMO 部分心肺替代部分心肺替代 药物治疗药物治疗 通气支持通气支持 灌注不足灌注不足 IABP IABP 心脏移植桥梁心脏移植桥梁心原性休克的治疗心原性休克的治疗ESC STEMIESC STEMI治疗指南治疗指南 心原性休克的治疗推荐（心原性休克的治疗推荐（Killip IV级）级）级别级别证据证据根据血气分析结果给予必要的吸氧根据血气分析结果给予必要的吸氧
27、/机械通气支持机械通气支持IC立即心脏超声检查，探查机械并发症、评估收缩功能及负立即心脏超声检查，探查机械并发症、评估收缩功能及负荷情况荷情况IC高危患者需及早转诊至三级医疗中心高危患者需及早转诊至三级医疗中心IC符合条件的患者需考虑紧急血运重建（符合条件的患者需考虑紧急血运重建（PCI或或CABG）IB若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗若无法进行血运重建，应考虑溶栓治疗IIaC可考虑主动脉内球囊反搏可考虑主动脉内球囊反搏IIbB难治性休克患者可考虑左室辅助装置提供循环支持难治性休克患者可考虑左室辅助装置提供循环支持IIbC可考虑使用漂浮导管评估血流动力学情况可考虑使用漂浮导管评估血流动力学情
28、况IIbB应考虑使用正性肌力应考虑使用正性肌力/升压药物升压药物l 多巴胺多巴胺IIaCl 多巴酚丁胺多巴酚丁胺IIaCl 去甲肾上腺素（血压较低时应优于多巴胺选择）去甲肾上腺素（血压较低时应优于多巴胺选择）IIbB小结小结 心肌梗死合并心源性休克死亡率极高心肌梗死合并心源性休克死亡率极高 早发现，早诊断，早治疗是关键早发现，早诊断，早治疗是关键 早期应最大限度稳定血流动力学状态，降低心肌氧耗早期应最大限度稳定血流动力学状态，降低心肌氧耗 尽早的（完全性）血运重建是治疗可显著改善预后尽早的（完全性）血运重建是治疗可显著改善预后 即使早期成功再灌注，预后仍差，泵功能衰竭是慢性期面临的即使早期成功再灌注，预后仍差，泵功能衰竭是慢性期面临的主要问题主要问题 根据血流动力学监测指标应用血管活性药物根据血流动力学监测指标应用血管活性药物 循环辅助装置作用重要，应用时机宜早，可提供宝贵的支持及循环辅助装置作用重要，应用时机宜早，可提供宝贵的支持及过渡时间过渡时间谢谢！
