1、2 心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。3（中国心力衰竭诊断和治疗指南（中国心力衰竭诊断和治疗指南20142014）我国部分地区42家医院10714例心衰住院病例回顾性调查结果显示其病因居前三位依次为：冠心病 高血压 风湿性心脏瓣膜病4（中国心力衰竭诊断和治疗指南（中国心力衰竭诊断和治疗指南20142014）根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为：慢性心衰 在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为
2、稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰。5根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为：急性左心衰 急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。6根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为：急性左心衰 急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因，又称急性心衰综合征，其中约1520为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的
3、急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3，6个月的再住院率约50，5年病死率高达60。7ACCF/AHA颁布的心力衰竭治疗指南（2013）根据LVEF将心衰分为两类：第一类 左心室射血分数(LVEF)减低(40)的心衰(HF-REF)，（代替传统的收缩性心衰）。第二类 射血分数左心室LVEF保留(50)的心衰(HF-PEF)，（代替传统的舒张性心衰），又分为LVEF临界(4149)和LVEF改善(40)。8ACCF/AHA颁布的心力衰竭治疗指南（2013）：A期，心衰高危但无结构性心脏病或心衰症状；B期，有结构性心脏病但无心衰体征或症状；C期，有结构性心脏病且或曾有心衰症
4、状；D期，顽固性心衰且需要特殊干预。9中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014）：10NYHA心功能分级 级：活动不受限，无心衰。日常体力活动不引起明显的疲乏、心悸、气促或心绞痛。通常称心功能代偿期。级：体力活动轻度受限，轻度心衰。休息时无症状，日常活动（如常速步行1.5-2km或登三楼）引起明显的疲乏、心悸、气促或心绞痛。级：体力活动明显受限，中度心衰。休息时无症状，但轻于日常活动（常速步行0.5-1km或登二楼）即可引起明显的疲乏、心悸、气促或心绞痛。通常称中度心衰。级：体力活动严重受限，重度心衰。休息时也有上述症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或
5、床边活动者为IVa级，不能下床并需静脉给药支持者为b级。11AMI的Killip分级：级：无心衰，无肺部啰音，无S3 级：有心衰，两肺中下部有啰音，占 肺野下1/2，可闻及S3 级：严重心衰，有肺水肿，细湿啰音 遍布两肺（超过肺野下1/2肺野）级：心源性休克 12主要适用于主要适用于AMIAMI患者患者6 min步行试验 轻度心衰：步行距离450 m 中度心衰：步行距离150450 m 重度心衰：步行距离450 ngL，50岁以上血浆浓度900 ngL，75岁以上应1 800 ngL，肾功能不全(肾小球滤过率60 mlmin)时应1 200 ngL）。20（中国心力衰竭诊断和治疗指南（中国心力
6、衰竭诊断和治疗指南20142014）辅助检查 生物学标志物检测 利钠肽：有助于评估严重程度和预后(I类，A级)：NT-proBNP5000 ngL提示心衰患者短期死亡风险较高；1000 nL提示长期死亡风险较高。中段心房利钠肽前体(MR-proANP，分界值为120 pmoLL)在一些研究中证实，也用于诊断急性心衰。21（中国心力衰竭诊断和治疗指南（中国心力衰竭诊断和治疗指南20142014）辅助检查 生物学标志物检测 心肌坏死标志物：测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时可升高3-5倍以上。心肌纤维化标志物：可溶性ST2及半乳糖凝集
7、素-322辅助检查 超声心动图在心力衰竭诊断中的应用 左室大小 室壁运动 EF（指南标准40%）FS CO dp/dt23收缩功能 所需切面：24快速肉眼评估左快速肉眼评估左心室整体收缩功心室整体收缩功能最常用切面能最常用切面补充观察基底和补充观察基底和靠心尖部位向心靠心尖部位向心性收缩及长轴方性收缩及长轴方向运动向运动补充观察基底和补充观察基底和靠心尖部位向心靠心尖部位向心性收缩及长轴方性收缩及长轴方向运动向运动补充观察基底和补充观察基底和靠心尖部位向心靠心尖部位向心性收缩及长轴方性收缩及长轴方向运动向运动计算每搏量和心计算每搏量和心输出量，根据体输出量，根据体表面积计算心指表面积计算心指数
8、数测定方法 肉眼评估左心室射血分数：最常用TG mid SAX，结合LV 4C、LV 2C;容量法测定、计算LVEF 原理：EF=（EDVESV）EDV 100%方法：simpsons法（LV 4C or LV 2C）25测定方法 M型超声测定LVEF、FS 原理：EF=（LVIDd LVIDs）LVIDd 100%方法：取经胃乳头肌中部左室短轴切面，测量左心室舒张期和收缩期直径 计算左心室面积改变分数（FAC）原理：EF=（LVEDALVESA）LVEDA 100%方法：取经胃乳头肌中部左室短轴切面，描记左心室舒张期和收缩期面积26测定方法 计算每搏量和心输出量 原理：CO=SVHR=CSA
9、LVOTVTILVOTHR =CSAAVVTIAVHR 方法：取食管中段主动脉瓣或左心室长轴切面测量LVOT直径，计算LVOT面积，即CSALVOT=（DLVOT2）2 取食管中段主动脉瓣短轴切面，描记法测定主动脉瓣口面积 取经胃底深部左室长轴切面，CW测定经LVOT或AV瓣口的前向血流，描记法获得血流时间积分（VTILVOT or VTIAV）测定血流峰值间距离，通过ECG获得HR 计算获得CO27282930313233SV =CSAAVVTIAV=3.98cm219.4cm=77.2cm3=77.2mlCO=SVHR=77.254=4169ml/min 4.2L/min测定方法 等容收缩
10、期心室的压力变化率（dp/dt）主要测定心室单位时间压力的变化程度，原理是通过伯努利公式 P=4V2，将血流速度转换为压力，流速为1m/s的压力为4mmHg，流速为3m/s的压力为36mmHg。dp/dt=（364）/dt=32/dt 测定方法：必须存在二尖瓣反流时才能获得。食管中段四腔心切面，利用彩色多普勒显示二尖瓣的反流血流，用连续多普勒（CW）获得二尖瓣反流血流的频谱图，沿频谱图轮廓将取样点放在流速（V）为1m/s和3m/s的位置，测定两点间的时间。正常心室收缩功能dp/dt1200mmHg/s或dt27msec；dp/dt 1000mmHg/s或dt32msec表明心室收缩功能受损。优
11、点是不受心脏后负荷和节段性室壁运动异常影响。3435收缩功能 测定方法 组织多普勒 主要测定心肌组织的最大运动速度（S2）。通过公式EF=5.5S28 进行计算。取食管中段四腔心切面，取样点放在左室侧壁的二尖瓣环处，获得心肌最大收缩速度（S2）。当心室腔显示不满意，无法采用simpsons法或左室短轴心内缩短分数时，可补救性使用。3637EF=5.5S28=5.511 8=68.5%有典型心衰的症状和体征；LVEF正常或轻度下降(45)，且左心室不大；有相关结构性心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全；超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(
12、浸润性)心肌病等38（中国心力衰竭诊断和治疗指南（中国心力衰竭诊断和治疗指南20142014）测定方法：等容舒张期（IVRT）采用CW取完整的包括心脏收缩期和舒张期的血流图谱或组织多普勒取心室的心肌运动图谱，测定从主动脉关闭至二尖瓣开放的时间。所需切面：食管中段四腔心切面3940测定方法：二尖瓣前向血流的脉冲多普勒 彩色多普勒模式观察二尖瓣前向血流的方向，采用脉冲血流频移（PW），取样点选择在二尖瓣尖，获得二尖瓣前向血流多普勒频谱图中的快速充盈期的E峰波和心房收缩期的A峰波，计算E/A比值。正常的心脏舒张功能E/A1。41424344舒张功能 测定方法 二尖瓣环的组织多普勒 采用组织多普勒（T
13、DI），将取样点放在二尖瓣环侧壁，记录心肌运动的脉冲多普勒频移（PW）信号，显示心肌舒张期和收缩期的脉冲多普勒频谱图，测定舒张早期心肌运动速度（E）、舒张晚期心肌运动速度（A），计算E/A比值。正常的心脏舒张功能E/A1。4546（左室侧壁）（左室侧壁）47（左室侧壁）（左室侧壁）48（室间隔）（室间隔）49（室间隔）（室间隔）舒张功能（舒张功能（DD）正常）正常轻度轻度DD中度中度DD重度重度DD50测定方法 肺静脉血流的脉冲多普勒 在食管中段两房腔静脉切面，或在食管中段四腔心切面，将探头稍微外撤并左转，观察到左上肺静脉，采用PW在离肺静脉口1-2cm处的肺静脉内获取肺静脉血流频谱图，测定心室收缩期S波、舒张期D波和心房收缩期反向血流A。计算S/D比值。二尖瓣前向血流的彩色M型多普勒 方法同二尖瓣前向血流频谱测定，只是加彩色血流，主要测定血流传播速度（Vp）。51检查方法 左心房容积指数（LA容量/体表面积）正常人：23 6 ml/m2 松弛异常：25 8 ml/m2 假性正常：31 8 ml/m2 限制性充盈：48 12 ml/m2 （34ml/m2）52检查方法 Tei 指数 Tei 指数=等容舒张时间(IRT)+等容收缩时间(ICT)/射血时间(ET)5354
