1、2021/7/261(最新整理)室性心律失常的药物治疗进展_杨杰孚2021/7/262室性心律失常的药物治疗进展北京医院杨杰孚2021/7/263室性心律失常室性心律失常1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动2021/7/264治疗观念的更新（治疗观念的更新（1）1 1、纠正心律失常与病因治疗并重、纠正心律失常与病因治疗并重n重视治疗原发病重视治疗原发病n去除诱发因素去除诱发因素n非经典抗心律失常药物的应用非经典抗心律失常药物的应用nACE-I；ARB；他仃类药物等；他仃类药物等 即心律失常的上游疗法即心律失常的上游疗法2021/7/265治疗观
2、念的更新（治疗观念的更新（2）2 2、对治疗终点的判断、对治疗终点的判断n不能仅以心律失常的减少为基准不能仅以心律失常的减少为基准nCAST的教训的教训n更重要的是长期预后的改善更重要的是长期预后的改善n生存率的提高生存率的提高n生活质量的改善生活质量的改善2021/7/266治疗观念的更新（治疗观念的更新（3）3 3、注意抗心律失常药物的双重作用、注意抗心律失常药物的双重作用n抑制心律失常抑制心律失常n致心律失常致心律失常n正常心肌，抗心律失常作用小正常心肌，抗心律失常作用小n病态心肌，促心律失常作用大病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰缺血、肥大、心衰)2021/7/267I类抗心
3、律失常药物诱发室速2021/7/268I类药物的致心律视察作用类药物的致心律视察作用2021/7/269治疗观念的更新（治疗观念的更新（4）4、衡量利弊得失选药：衡量利弊得失选药：n危及生命的心律失常：危及生命的心律失常：有效性放在首位有效性放在首位n不危机生命的心律失常：不危机生命的心律失常：安全性放在首位安全性放在首位2021/7/2610室性心律失常室性心律失常1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动2021/7/2611室性早搏室性早搏n心脏结构正常的早搏心脏结构正常的早搏n心脏病合并室性早搏心脏病合并室性早搏2021/7/2612室性心律
4、失常的分级Lown/WolfLown/Wolf分级分级:0 0级：级：无无1 1级：级：早搏早搏303030次次/小时小时3 3级：级：多形性室早多形性室早4 4级级a a：成对室性早搏成对室性早搏4 4级级b b：室速室速5 5级：级：R on T R on T 2021/7/2613Lown/W0lf分级的局限性n早搏的多少与病情不完全一致早搏的多少与病情不完全一致n早搏的复杂程度与预后不一定成正比早搏的复杂程度与预后不一定成正比n患者的预后主要与：患者的预后主要与：有无器质性心脏病有无器质性心脏病心脏病的类型心脏病的类型心功能状况心功能状况2021/7/2614女性女性 7373岁岁 糖
5、尿病（室早二联律）糖尿病（室早二联律）2021/7/2615 功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏与心脏病早搏功能性早搏功能性早搏 AMI后早搏后早搏2021/7/2616室性早搏的治疗非心脏病室早的治疗：n原则上不用抗心律失常药物原则上不用抗心律失常药物n治疗目的:改善症状宣传教育去除诱因n疗效的判定：缓解症状，而非绝对缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准以早搏减少为标准2021/7/2617室性早搏的治疗 对症状严重的非心脏病室早：对症状严重的非心脏病室早：n 受体阻断剂：受体阻断剂：对多数病人可首选对多数病人可首选nIbIb类药物：慢心律类药物：慢心律nIcIc类药物：心律平、莫雷西嗪类药物：
6、心律平、莫雷西嗪n尽量避免使用三类抗心律失常药物尽量避免使用三类抗心律失常药物2021/7/2618室性早搏的治疗器质性心脏病室早的治疗：n首先积极治疗原发病n去除诱发因素n抗心律失常药物的应用2021/7/2619室性早搏的治疗根据不同的心脏病及心功能选药：根据不同的心脏病及心功能选药：I I类药物类药物nIaIa类：基本不选用类：基本不选用nIbIb类：利多卡因、慢心律类：利多卡因、慢心律 副作用少副作用少nIcIc类：心律平，疗效较好类：心律平，疗效较好 副作用：抑制心功能及传导副作用：抑制心功能及传导系统系统 2021/7/2620室性早搏的治疗n受体阻断剂：尤其适用于冠心病nIII类
7、药：疗效好用于其它药物无效时复杂而严重的室早但副作用比较多代表药：索他络尔、氨碘酮2021/7/2621心肌梗塞患者合并室早的治疗AMI患者n频发室早：利多卡因 受体阻断剂氨碘酮氨碘酮2021/7/2622心肌梗塞患者合并室早的治疗n 受体阻断剂受体阻断剂n无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。无心衰、低血压及严重心动过缓可选用。n氨碘酮：氨碘酮：3-5mg/Kg3-5mg/Kg，10-2010-20分入，之后分入，之后1mg/min,1mg/min,共共6 6小小时，维持剂量时，维持剂量0.5mg/min,12-360.5mg/min,12-36小时，一般不小时，一般不超过超过7272小时小时
8、2021/7/2623AMI后室早的长期药物治疗n首先积极改善心肌缺血首先积极改善心肌缺血n药物中药物中首选首选 受体阻断剂受体阻断剂n胺碘酮：可与胺碘酮：可与 受体联合使用受体联合使用n避免使用避免使用I I类抗心律失常药物类抗心律失常药物2021/7/2624室性心律失常室性心律失常1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动和颤动、心室扑动和颤动2021/7/2625室性心动过速（VT）n发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。纤维及心室肌的心动过速。n由自发的由自发的连续连续3 3个以上个以上的室早，或电生理的室早
9、，或电生理检查诱发出检查诱发出连续连续5 5个以上个以上的室早组成，频的室早组成，频率率大于大于100100次次/分分。n90%90%见于器质性心脏病人见于器质性心脏病人，10%10%发生于正发生于正常的心脏。常的心脏。2021/7/2626室性心动过速男性 心梗后2周2021/7/2627恶性室性心律失常（MVA）恶性室性心律失常的定义n心室率心室率230230次次/分的单形性分的单形性VTVTn心室率逐渐增加的心室率逐渐增加的VTVT，有发展为，有发展为VFVF的可能的可能nVTVT伴血液动力学不稳定伴血液动力学不稳定n多形性多形性VTVT，包括尖端扭转性，包括尖端扭转性VTVTn特发性特
10、发性VF/VF/室扑室扑2021/7/2628室性心动过速的分类n根据根据VTVT的形态的形态 单形性；多形性单形性；多形性n根据持续时间根据持续时间n持续性持续性VTVT：VTVT持续时间持续时间3030秒或秒或3030秒但血流动秒但血流动 力学不稳定力学不稳定n非持续性：非持续性：血流动力学稳定，时间血流动力学稳定，时间300.50.5，U U波显著；波显著；常见常见R-on-TR-on-T现象。现象。尖端扭转型室速尖端扭转型室速2021/7/2634室性心动过速（室性心动过速（VT)的治疗的治疗治疗原则：治疗原则：1、血液动力学是否稳定、血液动力学是否稳定2、有无器质性心脏病及功能、有无
11、器质性心脏病及功能3、室速的形态及、室速的形态及QT间期间期2021/7/2635VT的治疗 发作时的紧急处理发作时的紧急处理血液动力学不稳定时：血液动力学不稳定时：n立即电复律或除颤立即电复律或除颤至少至少200J200J开始，如无效使用最大能量开始，如无效使用最大能量n做好心肺复苏准备做好心肺复苏准备n同时纠正诱发同时纠正诱发VT/VFVT/VF的因素的因素2021/7/2636VT的治疗发作时的紧急处理：发作时的紧急处理：血液动力学稳定：血液动力学稳定：n药物治疗药物治疗-利多卡因：利多卡因：50-100mg50-100mg静推，静推，1-4mg/min1-4mg/min维持维持-目前主
12、张首选目前主张首选胺碘酮胺碘酮(尤其是心衰及尤其是心衰及AMIAMI）-索他络尔索他络尔n心室超速起搏：药物无效时心室超速起搏：药物无效时n低能直流电复律低能直流电复律2021/7/2637VT的治疗的治疗心脏结构及心功能正常心脏结构及心功能正常n静脉注射普罗帕酮静脉注射普罗帕酮静脉：静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复必要时重复1-21-2次，次，总量不超总量不超300mg/h300mg/hn胺碘酮胺碘酮：可以首选或其他药物无效时：可以首选或其他药物无效时2021/7/2638VT的治疗多形性室速的治疗多形性室速的治疗根据根
13、据QTQT间期选药间期选药nQTQT间期正常间期正常n胺碘酮胺碘酮n利多卡因利多卡因nQTQT间期延长，即尖端扭转型室速间期延长，即尖端扭转型室速2021/7/2639尖端扭转性室速的治疗n去除诱因去除诱因-药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等药物：如奎尼丁、索他络尔及胺碘酮等-电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾n发作时药物发作时药物异丙肾上腺素异丙肾上腺素1-5ug/min1-5ug/min.n钾盐及镁盐钾盐及镁盐25%25%的硫酸镁的硫酸镁10ml10ml静推，之后静推，之后25%25%的硫酸镁的硫酸镁20ml20ml入入5%GS500ml5%GS500ml静点静点2021/7/2640尖端扭
14、转性室速的治疗n其他药物利多卡因、阿托品（1-2mg静推）n心脏起搏心率加快，心率加快，QTQT间期缩短间期缩短n直流电复律或除颤血液动力学不稳定者首选血液动力学不稳定者首选2021/7/2641尖端扭转性室速的治疗稳定期预防n去除诱发因素n受体阻断剂：大剂量大剂量n外科手术：侧星状交感神经切除nICD治疗2021/7/2642VT的治疗VT的长期药物治疗：n积极治疗原发病：如药物；介入等n避免诱发因素n抗心律失常药物的选用原则MI患者应避免使用I类药物 受体阻断剂III类药物-胺碘酮2021/7/2643室性心律失常室性心律失常1、室性早搏、室性早搏2、室性心动过速、室性心动过速3、心室扑动
15、和颤动、心室扑动和颤动2021/7/2644男性 65岁 心电生理检查过程中（电极已置入）2021/7/2645男性 一过性意识丧失2021/7/2646室扑及室颤的治疗室扑及室颤的治疗n立即电除颤立即电除颤n按心肺复苏程序治疗按心肺复苏程序治疗n药物药物n推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。推荐首选胺碘酮：二次除颤之间。n剂量大于室速剂量大于室速300mg,5-10300mg,5-10分推入，必要时重复这一剂量分推入，必要时重复这一剂量之后之后1mg/min,1mg/min,共共6 6小时，维持剂量小时，维持剂量0.5mg/min,12-360.5mg/min,12-36小时小时2021/7/26
16、47室速/室颤药物防治胺碘酮与利多卡因选择nACC/AHA STEMI 2004年指南VT/VF治疗：n不推荐利多卡因nESC CHF 2005年指南HF合并室性心律失常n不主张应用I类AADnACC/AHA 2005年指南HF合并室性心律失常n除胺碘酮外不主张应用其他AADnACLS 2005年指南在VT/VF救治中n胺碘酮为首选药物2021/7/2648VT/VT治疗胺碘酮取代利多卡因的理由治疗胺碘酮取代利多卡因的理由n院外心脏骤停抢救中应用胺碘酮存活率比利多卡因高(ALIVE)nAMI应用利多卡因中止VT/VF，心室停搏率高于对照组(肾上腺素治疗)n34个临床荟萃分析14000例室律失常
17、应用利多卡因：n无助于死亡率降低(OR 1.06(0.89-1.26)p=0.5n利多卡因中止VT/VF的有效率不及胺碘酮n利多卡因中止VT/VF后复发率高2021/7/2649室扑及室颤长期预防用药室扑及室颤长期预防用药胺碘酮胺碘酮n在所有药物中抗在所有药物中抗VTVT疗效最好疗效最好n用量-维持量（300-400mg/d),应大于房颤的维持量应大于房颤的维持量-静脉的作用与口服不等同，静脉无效时仍可口服静脉无效时仍可口服-可联合小剂量的受体阻断剂n当单用或联合受体阻断剂出现明显心动过缓n安装起搏器2021/7/2650发生率：发生率：2-42%2-42%不等不等原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制
18、循环中的原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的T T4 4转化为转化为T T3 3，导致，导致T T4 4稍增高、稍增高、T T3 3稍下降稍下降甲减发约甲减发约 6%6%，一般不需停药：可用甲状腺素治疗一般不需停药：可用甲状腺素治疗甲亢发生率甲亢发生率1%1%，治疗较难，需要停药治疗较难，需要停药碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用 甲状腺功能异常：最常见甲状腺功能异常：最常见2021/7/2651胺碘酮的副作用胺碘酮的副作用肺纤维化肺纤维化发生率发生率0.5-1.5%0.5-1.5%多数发生在日服量多数发生在
19、日服量600mg,600mg,服用服用6 6 个月个月-1-1年以上者年以上者预后预后重者预后差，死亡率达重者预后差，死亡率达10%10%以上以上轻者停药可恢复，但多数为不可逆性轻者停药可恢复，但多数为不可逆性2021/7/2652胺碘酮的心脏副作用胺碘酮的心脏副作用发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低作用远较其他抗心律失常药物低过缓性心律失常：发生率过缓性心律失常：发生率2%-5%2%-5%尖端扭转型室速：发生率尖端扭转型室速：发生率1%1%部分患者静脉用药时可发生低血压部分患者静脉用药时可发生低血压 QTQT间期：间期：QT
20、QT 间期延长到间期延长到550ms 550ms 时应减量时应减量,延长到延长到600ms 600ms 时应当停药时应当停药 2021/7/2653决奈达龙决奈达龙与胺碘酮比较与胺碘酮比较n相同处相同处n临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同n不同处不同处n不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用等副作用n作用时间短，半衰期短作用时间短，半衰期短n服用剂量大：服用剂量大：400mg,BID400mg,BID2021/7/2654决奈达龙决奈达龙临床试验结果临床试验结果与胺碘酮比较与胺碘酮比较n有效性：有效性：n对
21、房颤对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效房扑转律及维持窦性心律有效n但疗效并不优于胺碘酮但疗效并不优于胺碘酮n安全性安全性n明显优于胺碘酮明显优于胺碘酮n严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率2021/7/2655决奈达龙决奈达龙结论：结论：n目前不能完全取代胺碘酮目前不能完全取代胺碘酮n可用于可用于n胺碘酮有禁忌症者胺碘酮有禁忌症者n对胺碘酮不能耐受者对胺碘酮不能耐受者n不宜用于不宜用于n严重心衰患者严重心衰患者2021/7/2656VT/VF一级、二级预防BBs 应用价值n心源性猝死一级和二级预防中：BBs为不可少的药物为不可少的药物nAMI、MI后，HF、LQTs应用：BBs都可降低猝死率都可降低猝死率n机制可能：抗高交感活性有关抗高交感活性有关2021/7/2657Thanks2021/7/2658
