1、一、简要介绍一、简要介绍1、脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血、脑出血，是指非外伤性脑实质内的出血。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致，称为高血压性脑出血。性脑出血。2、中老年人中老年人是脑出血发生的主要人群是脑出血发生的主要人群，以，以4070岁为最主岁为最主要的发病年龄，脑出血的原因主要与要的发病年龄，脑出血的原因主要与脑血管的病变、硬化脑血管的病变、硬化有关。有关。血管的病变与血管的病变与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等等密切相关。通常所说的脑出血
2、是指自发性原发性脑出血。患者密切相关。通常所说的脑出血是指自发性原发性脑出血。患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，表现为失语、偏瘫，重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。重者意识不清，半数以上患者伴有头痛、呕吐。高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。二、病因：二、病因：1、发病机制：高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂缺血缺氧缺血缺氧三、发病机制和病理变化三、发病机制和病理变化2 2、病理变化：、病理变化：303050%50%脑出血发生于基底节区脑出血发生于基
3、底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积脑疝脑疝脑干脑干死亡死亡 1 1、多见于、多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；2 2、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；、体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；3 3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；4 4、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫、血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。四、临床特点：1 1、基底节区（内囊）出血（、基底节区（内囊）出血（50%60%50%60%）壳
4、核出血量壳核出血量 30ml 30ml或丘脑数毫升出血或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲(三偏三偏症）症）轻型轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致五、临床表现五、临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血达壳核出血达30-160ml30-160ml或丘脑较大量出血或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型重型 高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃
5、疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致 2 2、脑干出血、脑干出血 （10%10%）立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样/双瞳大小不双瞳大小不等、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性等、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于多于4848小时内死亡。小时内死亡。3 3、小脑出血（、小脑出血（10%10%）轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）重者重者发病时或发病后发病时或发病后12122424小时
6、内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干所导致）死亡（血肿压迫脑干所导致）4、脑室出血（、脑室出血（SAH）（）（3%5%）轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶灶 症状。症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散散 大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速 死亡。死亡。5、脑叶出血（、脑叶出血（5%10%）顶叶出血最常见顶叶出血最常见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出头痛、呕
7、吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。辅助检查2、尿常规：蛋白尿及尿糖阳性。3、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4、血常规：WBC增高。1、头颅头颅CT或或MRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。5、脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）6、脑血管造影：动脉瘤、血管畸形征像。1 1、5050岁以上高血压患者岁以上高血
8、压患者2 2、体力活动或情绪激动时突然发病（白天）、体力活动或情绪激动时突然发病（白天）3 3、迅速出现局灶定位症状和全脑症状、迅速出现局灶定位症状和全脑症状4 4、头颅、头颅CTCT或或MRIMRI呈现高密度影像呈现高密度影像六、诊断要点七、治疗要点七、治疗要点治疗原则：治疗原则：1.控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；控制血压；防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；2.使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；使用止血药物；维持机体功能；并发症的预防及护理；3.手术治疗。手术治疗。1.1.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅:昏迷患者应将头偏向一侧昏迷患者应将头偏向一侧,以利于以利于
9、口腔分泌物及呕吐物引流口腔分泌物及呕吐物引流,并可防止舌根后坠阻塞并可防止舌根后坠阻塞呼吸道呼吸道,及时清除口腔内的分泌物和呕吐物及时清除口腔内的分泌物和呕吐物,必要时必要时行气管切开。行气管切开。2.2.吸氧吸氧:有意识障碍、有缺氧者有意识障碍、有缺氧者(PO2 60 mmHg(PO2 50 mmHg)PCO2 50 mmHg)应给予吸氧。应给予吸氧。3.3.鼻饲鼻饲:昏迷或有吞咽困难者在发病第昏迷或有吞咽困难者在发病第2323天即应鼻饲。天即应鼻饲。4.4.对症治疗对症治疗:过度烦躁不安的患者可适量用镇静药过度烦躁不安的患者可适量用镇静药;便便秘者可选用缓泻剂。秘者可选用缓泻剂。5.5.预
10、防感染预防感染:加强口腔护理加强口腔护理,及时吸痰及时吸痰,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅;留置导尿时应做膀胱冲洗留置导尿时应做膀胱冲洗;昏迷患者可酌情用抗生昏迷患者可酌情用抗生素预防感染素预防感染一般治疗一般治疗2007年美国心脏病学会年美国心脏病学会(AHA)指南指南o降压的主要目的是避免再次出血降压的主要目的是避免再次出血,但在大血管病变不太明但在大血管病变不太明确的原发性确的原发性ICH,血压处于中度升高的患者血肿扩大的发血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低生率可能较低,且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡到平衡o如果收缩压如果收缩压(
11、SBP)200 mmHg或平均动脉压或平均动脉压(MAP)150 mmHg,应考虑持续静脉输注积极降压应考虑持续静脉输注积极降压,如果如果SBP 180 mmHg或或MAP 130 mmHg,且且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内应考虑监测颅内压压,可间断或持续静脉给药降压可间断或持续静脉给药降压,如果如果SBP 180 mmHg或或MAP 130mmHg,且没有颅内压升高的证且没有颅内压升高的证据据,可间断或持续静脉给药适度降压可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110 mm Hg或目标血压为或目标血压为160/90 mmHg),并每隔并每
12、隔15分钟重复分钟重复查体查体1次次,使使SBP维持在维持在180 mmHg以下以下,MAP维持在维持在130 mmHg以下。以下。降压治疗降压治疗对于对于ICH急性期的血压管理目前尚存争议。急性期的血压管理目前尚存争议。欧洲指南（2006）o 欧洲指南意见有所不同,除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的ICH患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。不推荐常规降压治疗。因考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待:若患者有高血压病史或慢性高血压的体征，SBP 180mmHg和(或)舒张压 105 mmHg时开始治疗,目标血压为170
13、/100 mmHg(或MAP为125 mmHg);若患者无高血压病史,SBP 160 mmHg和(或)舒张压95 mmHg时开始治疗,目标血压为150/90 mmHg(或MAP为110 mmHg)。中国指南（中华医学会神经病学分会,卫生部疾病预防控制局中国脑血管病防治指南2007）o 血压200/110 mmHg时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mmHg左右;o SBP170200 mmHg或舒张压100110 mmHg,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药;o SBP 165 mmHg或舒张压 20%,对对于
14、经连续监测提示颅内压升高的患者于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压其目标血压应适当提高应适当提高,以保证足够的脑灌注压以保证足够的脑灌注压;o 降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂;谨谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。o AHA和和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等。o疑难病杂志2011年12月-早期强化降压治疗脑出血对血肿周围水肿的影像观察 6h内SBP150m
15、mHg 即予以0.9%NS+硝普钠25mg ivgtt 使SBP 1h内140mmHg 静脉滴注24h，后视情况降压。结果24h、72h、7d血肿均无明显变化，14d血肿缩小，70d后，治疗有效率明显优于指南组o1.抬高床头抬高床头:床头抬高床头抬高30度可增加颈静脉回流而降低颅内压。度可增加颈静脉回流而降低颅内压。患者的头部应保持在中线位置。对于低血容量患者患者的头部应保持在中线位置。对于低血容量患者,抬高床头可抬高床头可使血压及脑灌注压下降。因此使血压及脑灌注压下降。因此,行此措施前应排除低血容量。行此措施前应排除低血容量。o2.止痛和镇静止痛和镇静:躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作
16、时躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时,应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高。静脉镇静可选用应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高。静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等。止痛通常给予吗啡、芬太尼等。o3.降颅压药物治疗降颅压药物治疗:各指南均建议以高渗脱水药为主。我国指南各指南均建议以高渗脱水药为主。我国指南推荐推荐:首选首选20%甘露醇甘露醇(125250 ml快速静滴快速静滴,每每68小时小时1次次,连用连用57天天),亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高渗盐水等。不建议使用类固醇。应用脱水药时应注意
17、监测尿高渗盐水等。不建议使用类固醇。应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。量、电解质及心肾功能。注意：甘露醇的致肾衰作用注意：甘露醇的致肾衰作用o4.过度通气过度通气:AHA和和EU-SI均指出可将其作为降低颅内压的方法之一均指出可将其作为降低颅内压的方法之一,推荐推荐CO2分分压目标值为压目标值为3035 mmHg。尽管此方法有效。尽管此方法有效,但是因其具有侵入性但是因其具有侵入性,作用持续时作用持续时间短暂且同时造成脑血流量下降等特点限制了其应用。间短暂且同时造成脑血流量下降等特点限制了其应用。o5.巴比妥酸盐诱导昏迷巴比妥酸盐诱导昏迷:AHA和和EUSI认为大剂量巴比妥类药物治
18、疗顽固性高颅压认为大剂量巴比妥类药物治疗顽固性高颅压是有效的是有效的,但潜在脑损伤的风险但潜在脑损伤的风险,可用于脱水和过度通气治疗无效的患者可用于脱水和过度通气治疗无效的患者,治疗期间应治疗期间应监测脑电活动监测脑电活动,在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量在基础电活动上出现爆发性抑制提示已达最大剂量降颅压治疗降颅压治疗（颅内压升高的治疗应当是一个平衡的、逐步的过程。）（颅内压升高的治疗应当是一个平衡的、逐步的过程。）止血治疗o 高血压性高血压性ICH一般不用止血药物治疗。一项一般不用止血药物治疗。一项中等规模中等规模(n=399)的的期临床试验显示期临床试验显示,在发病后最初的在发
19、病后最初的34小时内使用小时内使用止血药止血药有有望延缓出血的进展望延缓出血的进展7。不过。不过,2007年完年完成的成的期临床试验期临床试验(n=821)并未显示其可并未显示其可以减少以减少ICH患者患者90天时死亡和残疾天时死亡和残疾,仍需更仍需更大规模的临床试验证实。大规模的临床试验证实。血糖水平的管理o 目前有证据支持卒中后最初目前有证据支持卒中后最初24小时内持续高血糖小时内持续高血糖(140 mg/dL,78 mmol/L)者预后不佳。者预后不佳。因此因此,人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。人们一致认为应当治疗卒中急性期的高血糖。AHA缺血性卒中指南推荐当血糖浓度缺血性卒中指
20、南推荐当血糖浓度185 mg/dL(103 mmol/L),甚至在甚至在 140 mg/dL(78mmol/L)时时,可开始胰岛素治疗可开始胰岛素治疗,建建议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量议密切监测血糖浓度并调整胰岛素剂量,以避免低以避免低血糖的发生。血糖的发生。o 2007年年AHA根据专家共识推荐在根据专家共识推荐在ICH的治疗中的治疗中也使用这一建议。也使用这一建议。o 中国指南建议血糖超过中国指南建议血糖超过111 mmol/L时时,应予胰应予胰岛素治疗岛素治疗,将血糖控制在将血糖控制在83 mmol/L以下。以下。抗癫痫治疗o 癫痫是癫痫是ICH患者常见的继发症状。癫痫更多见患者常
21、见的继发症状。癫痫更多见于脑叶出血患者于脑叶出血患者,并提示预后不良。基于目前的并提示预后不良。基于目前的证据证据,不推荐对所有不推荐对所有ICH患者早期预防性给予抗患者早期预防性给予抗癫痫药物。癫痫药物。AHA和和EUSI推荐对脑叶出血者短推荐对脑叶出血者短期预防性用药以降低其癫痫发作的风险。期预防性用药以降低其癫痫发作的风险。EUSI详细阐述了详细阐述了ICH患者抗痫治疗的原则患者抗痫治疗的原则:有癫痫临床发作者应抗痫治疗有癫痫临床发作者应抗痫治疗,治疗应持续治疗应持续30天后逐渐减量停药天后逐渐减量停药;若癫痫复发若癫痫复发,应长期抗癫应长期抗癫痫治疗痫治疗康复治疗康复治疗各指南均推荐对
22、临床病情稳定的各指南均推荐对临床病情稳定的ICH患者早期开始患者早期开始活动和进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。活动和进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓和肺栓塞是深静脉血栓和肺栓塞是ICH患者致残和致死的患者致残和致死的常见原因。抗凝、抗血小板、肝素、机械疗常见原因。抗凝、抗血小板、肝素、机械疗法法(如间断性充气加压及弹力袜如间断性充气加压及弹力袜)是缺血性卒是缺血性卒中患者预防静脉血栓的常用方法中患者预防静脉血栓的常用方法,但关于但关于ICH患者的直接研究证据甚少。我国及患者的直接研究证据甚少。我国及EUSI均指出应早期预
23、防均指出应早期预防ICH患者深静脉血患者深静脉血栓形成和肺栓塞。需要指出的是栓形成和肺栓塞。需要指出的是,我国指南我国指南建议建议ICH患者避免使用抗凝药物。患者避免使用抗凝药物。手术治疗：（迄今为止,尚没有足够证据证明早期手术治疗对内科保守治疗的优势。）我国指南推荐我国指南推荐:1.对于幕上脑叶或壳核出血对于幕上脑叶或壳核出血30 ml、小脑半球出血、小脑半球出血10 ml、出现进行性神经功能恶化、出现进行性神经功能恶化,尤其是青壮年患者可考尤其是青壮年患者可考虑手术治疗虑手术治疗;2.可根据实际情况可根据实际情况,通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法通过小骨窗开颅、微创穿刺或锥颅方法,实施微创手术。如有条件实施微创手术。如有条件,可采用可采用CT引导、立体定向、引导、立体定向、内窥镜或导航技术等内窥镜或导航技术等;脑室出血脑室出血:轻型的部分脑室出血轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗可行内科保守治疗;重症全脑室出血重症全脑室出血(脑室铸形脑室铸形),需脑室需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。穿刺引流加腰穿放液治疗。3.交通性脑积水患者交通性脑积水患者,可以通过脑室或腰穿外引流可以通过脑室或腰穿外引流,但对所但对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水,腰穿为绝对禁忌腰穿为绝对禁忌证证;谢谢！
