1、熊熊 钰钰 复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院妊娠合并外科急腹症妊娠合并外科急腹症妊娠期急性腹痛妊娠期急性腹痛p 妊娠并发症妊娠并发症1.1.流产流产2.2.异位妊娠异位妊娠3.3.黄体破裂黄体破裂4.4.早产早产5.5.胎盘早剥胎盘早剥6.6.子宫破裂子宫破裂7.7.HELLPHELLP综合征综合征8.8.妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝9.9.卵巢囊肿破裂、蒂扭转卵巢囊肿破裂、蒂扭转10.10.子宫肌瘤红色变性子宫肌瘤红色变性p 妊娠合并症妊娠合并症1.急性胃肠炎急性胃肠炎2.急性阑尾炎急性阑尾炎3.急性胆囊炎急性胆囊炎4.急性胰腺炎急性胰腺炎5.急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎6.肠梗
2、阻肠梗阻7.消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔8.泌尿道结石泌尿道结石妊娠合并外科急腹症的特点妊娠合并外科急腹症的特点p 妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度。的难度。p 妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显。妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显。p 妊娠期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大。妊娠期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大。p 疾病的诊治需多个科室的共同协作。疾病的诊治需多个科室的共同协作。漏诊漏诊误诊误诊妊娠合并外科急腹
3、症妊娠合并外科急腹症p 198919891998 1998 十年期间，上海市孕产妇死亡十年期间，上海市孕产妇死亡273 273 例例,其中因妊娠合并外科急其中因妊娠合并外科急腹症死亡的孕产妇腹症死亡的孕产妇11 11 例（占例（占4.03%4.03%）。）。u妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎6 6例（例（54.6%54.6%）u妊娠合并急性化脓性胆管炎妊娠合并急性化脓性胆管炎2 2例（例（18.218.2%）u妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎1 1例（例（9.1%9.1%）u妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻1 1例（例（9.1%9.1%）u妊娠合并原发性腹膜炎妊娠合并原发性腹膜炎1 1例（
4、例（9.1%9.1%）误诊情况误诊情况p 误诊率误诊率u1111例死亡病例中有例死亡病例中有8 8例误诊例误诊,误诊率高达误诊率高达72.7%,72.7%,其中其中 6 6例妊娠合并急性胰腺炎者均误诊。例妊娠合并急性胰腺炎者均误诊。p 误诊病种误诊病种u先兆早产先兆早产u急性胃炎急性胃炎妊娠合并外科急腹症妊娠合并外科急腹症p 妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎p 妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎p 妊娠合并急性胆囊炎、胆石症妊娠合并急性胆囊炎、胆石症p 妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻p 妊娠合并急性肾盂肾炎妊娠合并急性肾盂肾炎p 妊娠合并消化性溃疡穿孔妊娠合并消化性溃疡穿孔妊娠合并急性阑尾
5、炎妊娠合并急性阑尾炎p 发病率：发病率：1/1000-1/2000,1/1000-1/2000,与非孕期相同。与非孕期相同。p 是妊娠期最常见的外科合并症。是妊娠期最常见的外科合并症。p 妊娠期因消化系统外科急腹症而开腹手术的病例中，急性阑尾炎占妊娠期因消化系统外科急腹症而开腹手术的病例中，急性阑尾炎占2/32/3。死亡率死亡率p Nahmoodian：907907妊娠合并阑尾切除术者，妊娠合并阑尾切除术者，713713例确诊为阑尾炎，阑尾穿例确诊为阑尾炎，阑尾穿孔率孔率25%25%，孕妇死亡率，孕妇死亡率0.7%0.7%。无穿孔者围产儿死亡率。无穿孔者围产儿死亡率4.8%4.8%，而穿孔者则
6、高，而穿孔者则高达达19.4%19.4%。p Babakinia：333333例妊娠期阑尾炎例妊娠期阑尾炎,胎儿总病死率为胎儿总病死率为9.0%,9.0%,阑尾未穿孔者病阑尾未穿孔者病死率为死率为1.5%,1.5%,穿孔后病死率高达穿孔后病死率高达36%36%。p 随妊娠周数增加，阑尾向上、向随妊娠周数增加，阑尾向上、向外、向后移位。外、向后移位。妊娠期阑尾位置的改变妊娠期阑尾位置的改变妊娠妊娠阑尾位置阑尾位置早期早期麦氏点麦氏点3 3月末月末髂嵴下髂嵴下2F2F5 5月末月末髂嵴水平髂嵴水平8 8月末月末髂嵴上髂嵴上2F2F足月足月胆囊区胆囊区产后产后101012d12d麦氏点麦氏点妊娠期急
7、性阑尾炎的特点妊娠期急性阑尾炎的特点p 妊娠不诱发阑尾炎，妊娠不诱发阑尾炎，8080发生于妊娠中晚期。发生于妊娠中晚期。p 孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率孕产妇死亡率、胎儿死亡率、流产率：u 误诊率高：误诊率高：阑尾位置的变化、子宫的掩盖阑尾位置的变化、子宫的掩盖 症状、体征不典型症状、体征不典型 炎症诱发宫缩，掩盖其本来的症状和体征。炎症诱发宫缩，掩盖其本来的症状和体征。u 妊娠期易发生阑尾穿孔，是非孕期的妊娠期易发生阑尾穿孔，是非孕期的1.5-3.51.5-3.5倍。倍。毛细血管通透性增加，组织蛋白溶解能力增强，易发生阑尾穿孔。毛细血管通透性增加，组织蛋白溶解能力增强，易发生阑尾穿孔。子
8、宫妨碍大网膜的防卫功能，炎症不易包裹和局限。子宫妨碍大网膜的防卫功能，炎症不易包裹和局限。增大的子宫减弱腹壁的防卫能力。增大的子宫减弱腹壁的防卫能力。临床表现临床表现p 腹痛：腹痛：u妊娠早期：妊娠早期：与非孕期基本相同，与非孕期基本相同，70708080 转移性右下腹痛转移性右下腹痛u妊娠中晚期：妊娠中晚期：临床表现不典型临床表现不典型腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛 临床表现临床表现p 压痛、反跳痛：压痛、反跳痛：u妊娠期子宫将阑尾推移而远离腹壁加上腹壁肌肉松弛，妊娠期子宫将阑尾推移而远离腹壁加上腹壁肌肉松弛，阑尾炎症时腹部压痛和肌紧阑尾炎症时腹
9、部压痛和肌紧张不明反跳痛也不易引出。张不明反跳痛也不易引出。u Alders征：即孕妇取仰卧位，医生将指压于阑尾压痛最明显的区域，然后嘱患者转征：即孕妇取仰卧位，医生将指压于阑尾压痛最明显的区域，然后嘱患者转至左侧卧疼痛加重则提示阑尾存在炎症。至左侧卧疼痛加重则提示阑尾存在炎症。u但也有学者认为没有一项体征对诊断妊娠合并急性阑尾炎有临床实用价值。但也有学者认为没有一项体征对诊断妊娠合并急性阑尾炎有临床实用价值。临床表现临床表现p 恶性、呕吐：恶性、呕吐：u妊娠反应妊娠反应u其他急腹症其他急腹症p 发热：发热：u仅有少部分的阑尾炎患者存在发热症状，即使在非孕期，仅有少部分的阑尾炎患者存在发热症状
10、，即使在非孕期，发热也并非阑尾炎的特异发热也并非阑尾炎的特异性表现性表现。uZhang等回顾分析了等回顾分析了 78 例术后病理确诊为急性阑尾炎的孕妇，发现仅约半数患者在例术后病理确诊为急性阑尾炎的孕妇，发现仅约半数患者在就诊时存在发热，且体温多在就诊时存在发热，且体温多在38.0以下。以下。实验室检查实验室检查p 血常规：血常规：u白细胞计数超过白细胞计数超过10109/L，中性粒细胞超过，中性粒细胞超过75%；u干扰：妊娠生理性白细胞增加。干扰：妊娠生理性白细胞增加。p 依靠实验室检查早期诊断妊娠合并急性阑尾炎的可能性不大。依靠实验室检查早期诊断妊娠合并急性阑尾炎的可能性不大。超声检查超声
11、检查p ACOG：建议怀疑急性阑尾炎且病情稳定的孕妇首先采用超声检查。：建议怀疑急性阑尾炎且病情稳定的孕妇首先采用超声检查。p 诊断标准：诊断标准：u阳性：阑尾不受压且直径超过阳性：阑尾不受压且直径超过6mm，伴或不伴阑尾粪石，阑尾周围炎症或脓肿形成；，伴或不伴阑尾粪石，阑尾周围炎症或脓肿形成；u阴性：指可见一正常的、直径小于阴性：指可见一正常的、直径小于 6mm 的受压阑尾，且阑尾周围无炎症蜂窝织炎及的受压阑尾，且阑尾周围无炎症蜂窝织炎及脓肿；脓肿；u超声未发现阑尾则无法判断是否存在阑尾炎。超声未发现阑尾则无法判断是否存在阑尾炎。超声检查超声检查p 诊断价值：诊断价值：uSinclair：认
12、为即使经验丰富的超声检查者诊断妊娠合并急性阑尾炎的敏感性也相对：认为即使经验丰富的超声检查者诊断妊娠合并急性阑尾炎的敏感性也相对较低较低(76%90%)，而特异性较高，而特异性较高(86%100%)。uFreeland：研究对象中高达：研究对象中高达 88%的疑诊急性阑尾炎的孕妇超声检查结果不满意，超的疑诊急性阑尾炎的孕妇超声检查结果不满意，超声检查未发现阑尾炎症的征象并不能排除急性阑尾炎，但超声检查阳性的患者均存声检查未发现阑尾炎症的征象并不能排除急性阑尾炎，但超声检查阳性的患者均存在阑尾炎。在阑尾炎。磁共振（磁共振（MRI）p MRI 检查主要用于超声无法判定的怀疑急性阑尾炎的孕妇。检查主
13、要用于超声无法判定的怀疑急性阑尾炎的孕妇。p 诊断标准诊断标准:u T2 加权像上高信号的增厚的阑尾壁；加权像上高信号的增厚的阑尾壁；u T2 加权像上阑尾腔内有高信号影充填；加权像上阑尾腔内有高信号影充填；u T2 加权像上阑尾周围组织信号增高；加权像上阑尾周围组织信号增高；u 阑尾周围积液、脓肿形成，阑尾部分堵塞等征象均提示阑尾可能存在炎症。阑尾周围积液、脓肿形成，阑尾部分堵塞等征象均提示阑尾可能存在炎症。磁共振（磁共振（MRI）的诊断价值）的诊断价值p Pedrosa：分析了：分析了148名临床怀疑急性阑尾炎并作了名临床怀疑急性阑尾炎并作了 MRI 检查的孕妇检查的孕妇(其中其中140名
14、在名在 MRI 检查之前已行超声检查检查之前已行超声检查)u超声诊断妊娠合并急性阑尾炎的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为超声诊断妊娠合并急性阑尾炎的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为36%、99%、83%和和93%；uMRI 的上述四项指标分别为的上述四项指标分别为 100%、93%、61%和和100%;uMRI 检查可以在一定程度上减少阴性开腹率和阑尾穿孔发生率。检查可以在一定程度上减少阴性开腹率和阑尾穿孔发生率。X线和线和CTp X X线：所能提供的信息非常有限，而且会带来电离辐射，临床上基本不用于妊娠合并急性线：所能提供的信息非常有限，而且会带来电离辐射，临床上基本
15、不用于妊娠合并急性阑尾炎的诊断。阑尾炎的诊断。p CTCT：u较大剂量的电离辐射可能导致胎儿畸形，临床上不推荐使用。较大剂量的电离辐射可能导致胎儿畸形，临床上不推荐使用。u但对于临床上高度怀疑急性阑尾炎的孕妇，如果但对于临床上高度怀疑急性阑尾炎的孕妇，如果USUS和和MRIMRI检查均不能提供有效信息或检查均不能提供有效信息或者孕妇所在医院无者孕妇所在医院无MRIMRI设备且转院所需时间较长的情况下，设备且转院所需时间较长的情况下，CTCT仍可作为备选检查，前仍可作为备选检查，前提是充分告知孕妇及家属此检查的利弊。提是充分告知孕妇及家属此检查的利弊。腹腔镜检查腹腔镜检查p 优点：优点：u创伤小
16、、并发症少；创伤小、并发症少；u不仅可以用于诊断和治疗妊娠期急性阑尾炎，而且还可以诊断临床表现类似急性阑不仅可以用于诊断和治疗妊娠期急性阑尾炎，而且还可以诊断临床表现类似急性阑尾炎的其他腹部疾病，降低阑尾误切率。尾炎的其他腹部疾病，降低阑尾误切率。p 缺点：缺点：u阑尾的位置随着孕周的增加而更难寻找，对腹腔镜手术医生的要求更高；阑尾的位置随着孕周的增加而更难寻找，对腹腔镜手术医生的要求更高；u麻醉和气腹对胎儿可能产生不良影响。麻醉和气腹对胎儿可能产生不良影响。诊断诊断p 病史：常有慢性阑尾炎史病史：常有慢性阑尾炎史p 临床症状临床症状+体征体征+实验室检查实验室检查+影像学检查影像学检查p 其
17、中影像学检查结果最为重要其中影像学检查结果最为重要p 妊娠合并急性阑尾炎的症状可不典型，故术前诊断率约为妊娠合并急性阑尾炎的症状可不典型，故术前诊断率约为50%50%70%70%，约，约20%20%在阑尾穿孔或并腹膜炎时才确诊。在阑尾穿孔或并腹膜炎时才确诊。鉴别诊断鉴别诊断妊娠早期妊娠早期妊娠中期妊娠中期妊娠晚期妊娠晚期产褥期产褥期卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转妊娠黄体破裂妊娠黄体破裂右侧输卵管妊娠破裂右侧输卵管妊娠破裂卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转右侧肾盂积水右侧肾盂积水急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎右输尿管结石右输尿管结石急性胆囊炎急性胆囊炎分娩先兆分娩先兆胎盘早剥胎盘早剥妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性
18、脂肪肝子宫肌瘤红色变性子宫肌瘤红色变性l产褥感染产褥感染治疗治疗p Tamir：5454例妊娠期阑尾炎例妊娠期阑尾炎,穿孔率与手术时间延误有关穿孔率与手术时间延误有关,当延迟超过当延迟超过2424小小时穿孔率达时穿孔率达66%,66%,而在而在2424小时内手术者穿孔率为小时内手术者穿孔率为0 0。p Horowitz：1212例妊娠期阑尾炎例妊娠期阑尾炎,其中其中7 7例延迟例延迟2424小时以上手术的有小时以上手术的有6 6例发生例发生穿孔穿孔,6,6例中例中2 2例死胎例死胎,1,1例早产例早产,1,1例孕妇死亡。例孕妇死亡。治疗治疗p不主张保守治疗不主张保守治疗u确诊确诊抗炎手术抗炎手
19、术u高度怀疑高度怀疑剖腹探查剖腹探查u一定比例的阴性开腹是允许的，宁可误切一定比例的阴性开腹是允许的，宁可误切,而不可延误治疗。而不可延误治疗。术后术后p 腹腔引流腹腔引流p 继续抗炎继续抗炎 头孢二代头孢二代+甲硝唑甲硝唑p 保胎治疗保胎治疗p 剖宫产剖宫产u阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重。阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重。u近预产期或胎儿基本成熟。近预产期或胎儿基本成熟。u病情严重，阑尾暴露困难。病情严重，阑尾暴露困难。妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎p 急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitisacute pancreatitis，APAP）是由于胰腺消化酶被激活
20、对胰腺）是由于胰腺消化酶被激活对胰腺组织自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。组织自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。p 妊娠期妊娠期APAP发病率：发病率：1/708-1/3300,1/708-1/3300,发病率有逐年增加趋势。发病率有逐年增加趋势。p 是妊娠合并外科急腹症死亡率首位因素是妊娠合并外科急腹症死亡率首位因素。p 妊娠期妊娠期APAP可发生在妊娠各期，妊娠早期可发生在妊娠各期，妊娠早期10-20%10-20%，妊娠晚期妊娠晚期80-90%80-90%。病因病因p 常见病因：胆石症、高脂血症、酒精。常见病因：胆石症、高脂血症、酒精。p 其他病因：壶腹乳头括约
21、肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术后，外伤性，其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术后，外伤性，高钙血症，自身免疫性疾病（高钙血症，自身免疫性疾病（SLESLE、干燥综合征）等。、干燥综合征）等。p 特发性：不能明确病因者。特发性：不能明确病因者。p 孕期常见原因：孕期常见原因：u胆石症及不明原因：胆石症及不明原因：40-50%40-50%u脂源性（高甘油三酯性重症急性胰腺炎）：脂源性（高甘油三酯性重症急性胰腺炎）：50-60%50-60%，发生于妊娠晚期，其中，发生于妊娠晚期，其中70%70%为为 重症。重症。妊娠期急性胰腺炎的特点妊娠期急性胰腺炎的特点p
22、妊娠期急性胰腺炎中妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且而且并发症多并发症多,病死率高病死率高。其机制可能是其机制可能是:u妊娠加重营养代谢障碍妊娠加重营养代谢障碍:u妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收,加加重多脏器功能紊乱综合征重多脏器功能紊乱综合征,导致病死率增高。导致病死率增高。u妊娠期各个脏器的负荷增加妊娠期各个脏器的负荷增加,对损伤的耐受能力降低。对损伤的耐受能力降低。妊娠期急性胰腺炎的特点妊娠期急性胰腺炎的特点p 易误诊。易误诊
23、。原因：原因：u妊娠期胰腺的位置相对较深妊娠期胰腺的位置相对较深,体征不典型体征不典型,炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现,如果产科如果产科医生缺乏对本病的认识医生缺乏对本病的认识,可误认为临产。可误认为临产。u急性坏死性胰腺炎时急性坏死性胰腺炎时,出现腹肌紧张出现腹肌紧张,呈板样强直呈板样强直,有压痛有压痛,体温升高或出现休克体温升高或出现休克,误误认为胎盘早剥。认为胎盘早剥。诊断思路（与非孕期相同诊断思路（与非孕期相同 ）1.1.上腹痛：为本病的上腹痛：为本病的主要表现和首发症状主要表现和首发症状，疼痛可向左肩或背部放射，呈持续性，非一般止痛，疼痛可向左肩或背部放射，
24、呈持续性，非一般止痛剂能缓解（剂能缓解（95-100%95-100%）。）。2.2.腹胀：与腹痛并存，腹胀一般严重，少数病人腹胀困扰超过腹痛（腹胀：与腹痛并存，腹胀一般严重，少数病人腹胀困扰超过腹痛（70-85%70-85%）。）。3.3.恶心呕吐、发热及黄疸：恶心呕吐、发热及黄疸：50-60%50-60%，呕吐后腹痛不减轻。呕吐后腹痛不减轻。4.4.心动过速、低血压或休克：心动过速、低血压或休克：30-40%30-40%。5.5.肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭6.6.少尿和急性肾功能衰竭少尿和急性肾功能衰竭7.7.耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现
25、。耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现。8.8.水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水，代酸，低钾、镁、钙。水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水，代酸，低钾、镁、钙。实验室检查实验室检查p 淀粉酶测定：淀粉酶测定：u血淀粉酶在起病后血淀粉酶在起病后8h8h开始升高开始升高,24h,24h达高峰，持续达高峰，持续3 3-5 5天；天；u尿淀粉酶在发病后尿淀粉酶在发病后24h24h开始上升，下降较慢，持续开始上升，下降较慢，持续1-21-2周；周；u淀粉酶的高低与病情轻重无关。淀粉酶的高低与病情轻重无关。p 血脂肪酶测定：血脂肪酶测定：u血脂肪酶常在发病后血脂肪酶常在发病后2424-72h72h
26、开始上升，持续开始上升，持续7 7-1010天；天；u对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大；对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大；u特异性较高。特异性较高。实验室检查实验室检查p c c反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP），发病），发病72h72h后后CRP CRP 150mg/L150mg/L提示胰腺组织坏死。提示胰腺组织坏死。p 血常规：白分升高血常规：白分升高p 生化：血糖、血清胆红素、碱性磷酸酶、血脂均可升高，生化：血糖、血清胆红素、碱性磷酸酶、血脂均可升高，血钙降低血钙降低。辅助检查辅助检查p B B超：应作为常规的初筛检查超：应作为常规的初筛检查u首选：胰腺弥漫性增大首选：胰腺弥漫性增大
27、,还可除外胆囊炎、胰腺囊肿及脓肿。还可除外胆囊炎、胰腺囊肿及脓肿。u缺点：缺点：APAP时肠腔都有胀气、增大子宫，时肠腔都有胀气、增大子宫，B B超只能是初步诊断，对水肿性胰腺炎有一定超只能是初步诊断，对水肿性胰腺炎有一定诊断价值，对坏死性胰腺炎则不能作为诊断依据。诊断价值，对坏死性胰腺炎则不能作为诊断依据。p CTCT：增强：增强CTCT是诊断胰腺坏死的最佳方法是诊断胰腺坏死的最佳方法 分类分类p 轻型：轻型：具备具备APAP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。疗反应良好。p 重型：重型：
28、具备具备APAP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：的临床表现和生化改变，且具下列之一者：u局部并发症：胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；局部并发症：胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；u器官衰竭：肾功能衰竭（肌酐器官衰竭：肾功能衰竭（肌酐176.8umol/L176.8umol/L），呼吸衰竭（），呼吸衰竭（PaO2 60mmHgPaO2 60mmHg），休），休克，凝血功能障碍，败血症等。克，凝血功能障碍，败血症等。p 妊娠期：妊娠期：60-70%60-70%为轻型，为轻型，30-40%30-40%为重型。为重型。治疗治疗p 原则：与非孕期急性胰腺炎基本相同，同时应加强对胎儿的监测，是否终原则：与
29、非孕期急性胰腺炎基本相同，同时应加强对胎儿的监测，是否终止妊娠应个体化处理。止妊娠应个体化处理。p 无产科情况应以内外科治疗为主：出现产科情况或病情严重且妊娠近足月无产科情况应以内外科治疗为主：出现产科情况或病情严重且妊娠近足月宜尽快终止妊娠及有效的内外科综合救治。剖宫产率达宜尽快终止妊娠及有效的内外科综合救治。剖宫产率达60-70%60-70%。p 孕产妇死亡率孕产妇死亡率5-10%5-10%，围产儿死亡率，围产儿死亡率10-20%10-20%。一般治疗一般治疗 p禁食禁食p胃肠减压胃肠减压p静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。p抗炎治
30、疗抗炎治疗p解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山莨菪碱、阿托品），解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起禁用吗啡（因其可引起OddiOddi括约肌痉挛）。括约肌痉挛）。可减少胰液的分泌可减少胰液的分泌特殊治疗特殊治疗p抑制胰腺外分泌：抑制胰腺外分泌：uH2H2受体阻滞剂（如奥美拉唑，西米替丁，雷尼替丁）受体阻滞剂（如奥美拉唑，西米替丁，雷尼替丁）u抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）u生长抑素（如施他宁）生长抑素（如施他宁）p胰酶抑制剂：胰酶抑制剂：如抑肽素、加贝酯。如抑肽素、加贝酯。手术指征手术指征p 胆源性胰腺
31、炎胆源性胰腺炎p 胰腺假性囊肿应严密观察，部分会自行吸收，若囊肿胰腺假性囊肿应严密观察，部分会自行吸收，若囊肿6cm6cm，且有压迫现，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流p 胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指征胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指征p 对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72h72h，患，患者的病情仍为稳定或进一步恶化，是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。者的病情仍为稳定或进一步恶化，是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。妊娠期处理妊娠期处理p 因急性胰腺炎合并妊娠后
32、病情变化较大，应加强母婴监护，孕期考虑急性因急性胰腺炎合并妊娠后病情变化较大，应加强母婴监护，孕期考虑急性坏死性胰腺炎应建议增强坏死性胰腺炎应建议增强CTCT检查；检查；p 重症胰腺炎坏死感染，需行清除坏死感染组织、胰周和腹膜后引流术或胆重症胰腺炎坏死感染，需行清除坏死感染组织、胰周和腹膜后引流术或胆道梗阻需手术治疗者，孕晚期外科手术宜在分娩后，孕中期手术对胎儿相道梗阻需手术治疗者，孕晚期外科手术宜在分娩后，孕中期手术对胎儿相对安全。对安全。p 在终止妊娠的决策过程中应以保全孕产妇的生命为首要目标。在终止妊娠的决策过程中应以保全孕产妇的生命为首要目标。终止妊娠终止妊娠p 时机：时机：u胎儿宫内
33、窘迫胎儿宫内窘迫u严重感染或严重感染或MODSMODSu妊娠晚期胎儿成熟妊娠晚期胎儿成熟p 方式：最快、对母体影响最小的方式终止妊娠，以保证母亲的安全。方式：最快、对母体影响最小的方式终止妊娠，以保证母亲的安全。p 手术方式（必要时）：剖宫产手术方式（必要时）：剖宫产+剖腹探查剖腹探查+腹腔灌洗后腹膜引流腹腔灌洗后腹膜引流p 术后术后ICUICU监护综合处理。监护综合处理。总结总结p 诊断思路诊断思路u一切皆有可能！一切皆有可能！u如果根据已有的诊断进行了有效治疗，症状、体征未得到明显缓解，如果根据已有的诊断进行了有效治疗，症状、体征未得到明显缓解，应该对目前诊断质疑！应该对目前诊断质疑！学医虽易，学医虽易，行医不易，行医不易，且行且总结！且行且总结！
