1、1基层糖尿病患者的管理基层糖尿病患者的管理 成都市第二人民医院成都市第二人民医院 陆志明陆志明2一、糖尿病的概述及流行趋势二、糖尿病患者的诊断与分型三、糖尿病患者血糖及并发症的监测四、治疗定义：糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和/或作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病群。Diabetes is a group of diseases marked by high levels of blood glucose resulting from defects in insulin production,insulin action,or both.Diabetes can
2、 lead to serious complications and premature death,but people with diabetes can take steps to control the disease and lower the risk of complications.-National Diabetes Fact Sheet,20073糖尿病的概述及流行趋势糖尿病的概述及流行趋势 典型者有高血糖症状：典型者有高血糖症状：多尿、多饮、体重下降有时也可完全无症状 糖尿病的急性并发症：糖尿病的急性并发症：酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、感染 糖尿病的主要慢性合并症：糖尿
3、病的主要慢性合并症：大血管病变：冠心病，缺血性或出血性脑血管病，肾动脉硬化，肢体动脉硬化 微血管病变：糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、糖尿病心肌病变、神经病变4King H,Aubert RE,Herman WH.Diabetes Care 21:1414-1431,1998糖尿病患者数量最多的三个国家糖尿病患者数量最多的三个国家56中华医学会糖尿病学分会全国糖尿病调查协作组于中华医学会糖尿病学分会全国糖尿病调查协作组于2007年年6月月 2008年年5月对北京、上海、广州、新疆、黑龙江等月对北京、上海、广州、新疆、黑龙江等14个省市自治区进行了个省市自治区进行了调查，此次调查覆盖了东南西北
4、中五大地区，包括四川、河南、山东调查，此次调查覆盖了东南西北中五大地区，包括四川、河南、山东等人口大省，对等人口大省，对48431名名20岁以上人群全部进行岁以上人群全部进行OGTT血糖检测，根血糖检测，根据据WHO 1999年的标准诊断糖尿病。显示：年的标准诊断糖尿病。显示：城镇糖尿病的患病率为城镇糖尿病的患病率为11.7%糖尿病未诊断率为糖尿病未诊断率为56%糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率15.2%，不干预治疗，每年以，不干预治疗，每年以515%的速度发展为糖尿病的速度发展为糖尿病7pT2DM为主，占93.7%，T1DM 占5.6%，其它占0.7%p 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率
5、有关p 20岁以下T1DM发病率明显增高p 未诊断糖尿病比例高于发达国家p 表型特点：我国T2DM平均BMI 24%kg/m2左右,白 种人平均BMI 30kg/m2左右8因素 界点 危险因子(RR)家族史 有/无 2.66年龄(岁)40以上/以下 4.57受教育程度 小学毕业以下/以上 1.45体力活动量 轻中度/重极重度 2.10体重指数 25以上/以下 5.75腰臀比 0.9以上/以下 2.31吸烟指数 130以上/以下 1.71910一、糖尿病的概述及流行趋势二、糖尿病患者的诊断与分型三、糖尿病患者血糖及并发症的监测四、治疗血糖值为血糖值为mmol/L，*为单纯性为单纯性IGT或或IF
6、G11静脉血浆葡萄糖水平静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1 糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不 明原因的体重下降）加随机血糖（指不考明原因的体重下降）加随机血糖（指不考 虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）2 空腹血糖（空腹状态指至少空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食小时没有进食热量）热量）3 75g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2小时血糖小时血糖4 无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断12 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查，以降低糖尿病
7、的漏诊率 HbA1c不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT检查也不能用来监测血糖控制的好坏13糖尿病的分型1型糖尿病免疫介导特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌疾病药物和化学品所致糖尿病感染所致其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病(GDM)141型糖尿病2型糖尿病起病急性起病-症状明显缓慢起病-常无症状临床特点体重下降多尿烦渴，多饮肥胖较强的2型糖尿病家族史种族性-高发病率族群黑棘皮病多囊卵巢综合征酮症常见通常没有C肽低/缺乏正常/升高抗体ICA阳性抗-GAD阳性ICA512阳性ICA阴性抗-GAD阴性ICA512阴性治疗胰岛素生
8、活方式、口服降糖药或胰岛素相关的自身免疫性疾病有无152型糖尿病（型糖尿病（T2DM）在初期若干年可无症状体征，致长期不能及）在初期若干年可无症状体征，致长期不能及时诊断时诊断T2DM血管并发症血管并发症,特别是大血管并发症的危险性在特别是大血管并发症的危险性在IGT时已明显增时已明显增高高UKPDS经验：新诊断经验：新诊断T2DM约一半已有不同程度的器官损害；强化约一半已有不同程度的器官损害；强化降糖治疗可有效防止降糖治疗可有效防止/延缓延缓T1DM/T2DM微血管并发症的危险性，对微血管并发症的危险性，对T2DM大血管并发症可能也有预防作用大血管并发症可能也有预防作用降低降低T2DM患病率
9、和患病率和DM并发症发生率、病死率的关键并发症发生率、病死率的关键早期发早期发现（筛查），早期干预现（筛查），早期干预/治疗治疗16 大庆（Daqing）IGT干预（生活方式改变：饮食+运动）6年，可使T2DM发生率较对照减少38%美国DPP试验（Diabetes Prevention Program）：随访3年预使美国人糖尿病发病率降低58%二甲双胍二甲双胍改变生活方式改变生活方式干干 预预T2DM发生发生IFG/IGT1.Pan XR et al,Diabetes Care 20:537-544,19972.Knowler WC et al,N Engl J Med 346:393-403
10、,2002 170UKPDS平均病程(年)811.510ADVANCEACCORDVADT随访30年后，与常规组相比显著降低心血管并发症风险强化降糖与常规治疗对心血管并发症无显著差异强化降糖较常规治疗死亡率增加强化降糖与常规治疗对心血管并发症无显著差异尽管降糖药物相似，病程越长强化治疗的收益越低18191、所有超重、所有超重(BMI25kg/m2)或有其他糖尿病危险因子的成人应当筛查糖尿病前期及糖或有其他糖尿病危险因子的成人应当筛查糖尿病前期及糖尿病，这些尿病，这些危险因子危险因子包括：包括：运动不积极运动不积极 一级亲属患有糖尿病一级亲属患有糖尿病 属于糖尿病高位族群属于糖尿病高位族群(例如
11、：非洲裔美国人，拉丁美洲人、土著美国人、亚裔例如：非洲裔美国人，拉丁美洲人、土著美国人、亚裔美国人、太平洋岛民美国人、太平洋岛民)分娩体重分娩体重9磅婴儿或患有磅婴儿或患有GDM 高血压高血压(140/90mmHg或接受降压治疗或接受降压治疗)HDL-C250mg/dl(2.82mmol/L)患有多囊卵巢综合征患有多囊卵巢综合征(PCOS)先前检出先前检出IGT或或IFG 伴有其他与胰岛素抵抗相关的临床状况伴有其他与胰岛素抵抗相关的临床状况(例如：重度肥胖，黑棘皮病例如：重度肥胖，黑棘皮病)有有CVD病史病史 2、无上述危险因子，筛查应当从、无上述危险因子，筛查应当从45岁开始。岁开始。3、如
12、果筛选结果正常，应当每、如果筛选结果正常，应当每3年复查一次，根据筛查结果和当时的危险状况分析决年复查一次，根据筛查结果和当时的危险状况分析决定下一步是否应当提高筛查频率。定下一步是否应当提高筛查频率。4、若、若FPG 5.6mmol/，需进一步作，需进一步作OGTT。1.2009 ADA 糖尿病诊疗指南FPG2h-OGTT筛查方法确定患者类别IFGIFG&IGT优点方便易行、花费少，病人接受性佳敏感性高，有助于更好地确定IFG的患者进展为糖尿病的风险缺点敏感性差需糖负荷，花费更大，病人接受性差些 FPG 或 2h-OGTT-中国糖尿病防治指南：推荐应用OGTT-进行OGTT有困难的情况可仅监
13、测空腹血糖 2型糖尿病一级预防措施主要对IGT患者而非IFG患者(不同时患有IGT)有效。20 成人第一次筛查（），3年以后复查 儿童第一次（），2年以后复查 妊娠者（糖负荷）第一次（），孕2428周复查 2122一、糖尿病的概述及流行趋势二、糖尿病患者的诊断与分型三、糖尿病患者血糖及并发症的监测四、治疗血压、体重血压、体重血糖、血糖、糖化血红蛋白糖化血红蛋白尿酮体、尿糖、尿蛋白尿酮体、尿糖、尿蛋白肝功能、血脂、肾功能肝功能、血脂、肾功能眼底检查、心电图、神经系统检查眼底检查、心电图、神经系统检查糖尿病监测的内容糖尿病监测的内容主要主要监测的项目监测的项目监测频率血糖尿微量蛋白尿常规糖化血红蛋
14、白血压不高的患者血压高的患者血脂肝功能、肾功能眼底检查控制目标单位单位理想理想良好良好控制不良控制不良空腹血糖空腹血糖mmolmmol/L/L4.4-6.14.4-6.17.07.07.07.0餐后餐后2 2小时血糖小时血糖mmolmmol/L/L4.4-8.04.4-8.010.010.010.010.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbAlcHbAlc/O/O6.56.56.5-7.56.5-7.57.57.5血浆总胆固醇血浆总胆固醇mmolmmol/L/L4.54.54.54.56.06.0血浆甘油三酯血浆甘油三酯mmolmmol/L/L1.51.52.22.22.22.2HDLHDLmmol
15、mmol/L/L1.11.11.1-0.91.1-0.90.90.9LDLLDLmmolmmol/L/L2.62.62.6-4.02.6-4.04.04.0体重指数体重指数男男252527272727女女242426262626血压血压mmHgmmHg130/80130/80130/80-130/80-140/90140/90140/90140/902627糖尿病微血管病变糖尿病微血管病变 DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因 2型DM中DN发生率约34.7，其严重性仅次于心脑血管病 慢性肾脏病患者有30-40为DM，终末期肾病患者中45%为DM29
16、高血糖 脂代谢紊乱 高血压30临床分期临床分期实验室检查实验室检查临床症状临床症状第一期 肾增生肥大高滤过 GFR GFR130ml/min肾体积增大(B超)第二期 肾组织有改变 临床无症状(尿白蛋白正常)GFR 2040 肾增大，基底膜增厚，系膜区扩大 第三期 隐匿期(早期)DN(微量白蛋白尿)微量白蛋白(20-200ug/分 或30300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR or=正常 1/5患高血压 视网膜病变第四期 症状性 DN（大量蛋白尿)尿白蛋白300mg/日尿蛋白0.5g/日 GFR 6070人有 高血压，水肿视网膜病变 第五期 终末期DN 蛋白尿GFR正常值1/
17、3氮质血症尿毒症31 糖网病(DR)新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程 病程5年内：眼底病变不常见 病程10年：50眼底病变 病程20年：8090眼底病变32 微血管瘤 出血（点状、斑状、火焰状）渗出（硬性、软性）视网膜血管病变 黄斑病变 玻璃体病变 视神经病变33 非增殖期（NDRP)增殖期(DRP)34定义：定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为 微血管瘤形成和眼底出血。分为轻度、中度、重度表现：表现：微血管瘤 视网膜出血 硬性渗出 黄斑水肿 静脉串珠样改变 局部毛细血管无灌注等35定义定义：视网膜微血管病变超出内界膜，主要特征为视 盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生。分
18、为早期、高危期、晚期表现表现：视盘新生血管 视网膜新生血管 视网膜前和玻璃体出血 纤维增殖性改变 牵引性视网膜脱离3637分型分型散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有微动脉瘤中度非增生性糖尿病性视网膜病变除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖尿病性视网膜病变的改变重度非增生性糖尿病性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变的体征：n 在四个象限中每一象限中出现多于20处视网膜内出血n 在2个或以上象限出现静脉串珠样改变n 至少有一个象限出现明显的视网膜内微血管异常增生性糖尿病性视网膜病变出现下列一种或一种以上改变n 新生血管n 玻璃体
19、出血或视网膜出血 玻璃体出血 视网膜脱离 虹膜新生血管及新生血管性青光眼视网膜状况视网膜状况随诊时间随诊时间轻度NPDR每6-12个月重度NPDR每3-6个月 PDR每23个月394041按所累及的神经纤维种类不同可分为 局部神经病变 弥漫性多神经病变 糖尿病性自主神经病变424344454647p疼痛性神经病变p神经性膀胱p糖尿病勃起功能障碍p胃肠神经系统病变p体位性低血压48 糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化 冠心病、脑血管及周围血管病病变的危险性大大增加 发生早、发展快、范围广 是糖尿病人致死和致残的主要原因n 冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 23倍n 患者发生左心衰、心源性休克、
20、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高n 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差n 男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍u发生率增高在女性尤为明显 u非出血性卒中发生危险性上升3.8倍u在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2-3倍，女性则高达5倍 糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的1015倍 有动脉中层钙化的占41.5 有内膜钙化的占29.3 胰岛素抵抗与高胰岛素血症 高血糖-非酶糖基化终末产物的形成 脂质代谢异常 过氧化损伤54良好良好一般一般不良不良总胆固醇总胆固醇（mmol/L）1.11.10.90.9甘油三酯甘油三酯（mmol/L）1.52.22.2低密度脂
21、蛋白胆低密度脂蛋白胆固醇（固醇（mmol/L）4.05556一、糖尿病的概述及流行趋势二、糖尿病患者的诊断与分型三、糖尿病患者血糖及并发症的监测四、治疗571.朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.1-2.磺脲类磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类相继问世一代、二代磺脲类双胍类双胍类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 瑞格列奈瑞格列奈噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 那格列奈那格列奈GLP-1GLP-1类似物类似物DPP-DPP-抑制剂抑制剂19571957年年19901990年年19971997年年20002000年年20062006年年20072007年年5859
